社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)：日本的探索與啟示

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老服務(wù);醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;整合照護(hù);資源整合;社區(qū)養(yǎng)老

摘 要：老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求是連續(xù)的，而我國(guó)專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療、醫(yī)護(hù)、照護(hù)服務(wù)卻被政策分割成條塊狀。日本的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)經(jīng)歷幾十年探索，形成了制度層面、組織層面、專(zhuān)業(yè)層面和臨床層面的全方位社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。日本的《社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)法》、“醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)會(huì)議”“社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金”、綜合的醫(yī)療福利政府部門(mén)、照護(hù)經(jīng)紀(jì)人、共通基礎(chǔ)資格制度等都為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展提供了重要的參考與新思路。

中圖分類(lèi)號(hào)：C913文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1001-2435（2021）03-0074-09

Integrated Community Medical and Care Services： Exploration and Inspiration from Japan

ZHANG Ji-yuan （School of Public Administration，East China Normal University. Shanghai 200062，China）

Key words：elderly care;combination of medical care and elderly service;integrated nursing care;integrated resources;community elderly service

Abstract：There are continuous needs of the elderly care，but social services are divided into blocks by policies，such as medical treatment，medical care and elderly care in China. The integration of medical and care resources in Japan has formed into a comprehensive integration system at the institutional level，organizational level，professional level and clinical level. The Law on the Promotion of Comprehensive Security of Community Medical Care，“Comprehensive Health Care Promotion Conference”，“Comprehensive Protection Fund for Community Health Care”，comprehensive government departments of health benefits，care manager system and licensed practical nursing system provide important reference and new ideas for the integration of care resources in China.

一、引 言

老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求是連續(xù)的，而我國(guó)專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療、醫(yī)護(hù)、照護(hù)服務(wù)卻被政策分割成條塊狀。政策之間存在的重疊造成了公共資源的浪費(fèi)。政策之間存在的空白又使得服務(wù)產(chǎn)生了真空區(qū)域。傳統(tǒng)社會(huì)中，真空區(qū)域由家庭成員提供的非正式服務(wù)彌補(bǔ)。但是隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化、疾病結(jié)構(gòu)的慢性病化、老年家庭結(jié)構(gòu)的純老化，醫(yī)養(yǎng)需求驟增而傳統(tǒng)服務(wù)供給減少，專(zhuān)業(yè)的社會(huì)化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)從分割向整合發(fā)展成為時(shí)代趨勢(shì)。

新中國(guó)成立后，我國(guó)經(jīng)過(guò)70年的政策實(shí)踐初步建立了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。[1][2]但是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系中慢性病康復(fù)、健康維持等服務(wù)嚴(yán)重不足，[3]面臨著“醫(yī)”“養(yǎng)”雙向轉(zhuǎn)換困難等醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源整合的困境。[4]《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出了“構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源如何綜合、連續(xù)、適宜的有效整合成為重要議題。

他山之石，可以攻玉。目前，我國(guó)已經(jīng)建成了較為成熟的以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障體系;照護(hù)服務(wù)目前也在探索，逐漸形成了“一體（照護(hù)保險(xiǎn)）兩翼（照護(hù)服務(wù)與照護(hù)津貼）”的保障體系。[3]下一步最重要的任務(wù)是如何整合醫(yī)療資源與照護(hù)資源，全方位利用醫(yī)療與照護(hù)服務(wù)各種驅(qū)動(dòng)機(jī)制 ，[5]推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)中，日本與中國(guó)有著共同文化淵源，日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可以為我們帶來(lái)諸多啟示。

日本是人口老齡化率世界第一的國(guó)家，其整合分割的醫(yī)療、醫(yī)護(hù)、照護(hù)等服務(wù)需求尤為突出。日本的人口老齡化率（65歲以上人口占比）在1970年達(dá)到7%后，老齡化速度不斷加快，1994年超過(guò)14%，2019年已經(jīng)達(dá)到28.4%，2036年將超過(guò)總?cè)丝诘?/3，65歲及以上老年人口將在2042年迎來(lái)3 935萬(wàn)人的峰值，但老齡化率還將不斷增加，2065年將達(dá)到35.6%。[6]而且失能比率高的75歲及以上老年人口占比增速還將繼續(xù)加快，2065年將達(dá)到25.5%，即每4個(gè)日本人中就有1個(gè)是75歲及以上老年人。[7]3因此，在日本人口結(jié)構(gòu)的老齡化、高齡化背景下，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求在迅速攀升。

隨著老齡化的進(jìn)展與醫(yī)療技術(shù)的提高，日本的疾病結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。從日本死亡人口的死因變化來(lái)看，20世紀(jì)30—40年代結(jié)核是最主要的致死疾病，50—70年代腦血管疾病變?yōu)榕琶谝坏乃酪?，?981年以來(lái)惡性新生物（癌）成為最主要的致死疾病，2018年因惡性新生物死亡的人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的27.5%，即日本死亡人口中3.6個(gè)人就有1個(gè)人是因癌癥死亡。[8]同時(shí)老年人口中認(rèn)知癥患者人數(shù)也在增加，2012年日本僅有462萬(wàn)65歲及以上認(rèn)知癥患者，但是2025年認(rèn)知癥患者人數(shù)將達(dá)到約700萬(wàn)，即每5位65歲及以上老年人中就有1位患認(rèn)知癥。[7]16疾病結(jié)構(gòu)的變化，標(biāo)志著居家治療、護(hù)理的需求超過(guò)住院治療護(hù)理的需求，醫(yī)療、醫(yī)護(hù)、照護(hù)等服務(wù)亟需在社區(qū)1層面整合。

人口結(jié)構(gòu)與疾病結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致了需求側(cè)的變化，而家庭結(jié)構(gòu)的變化則代表了供給側(cè)的變化。2018年日本65歲及以上老年人的家庭約為2 493萬(wàn)戶(hù)（占總家庭戶(hù)的48.9%），其中獨(dú)居老人戶(hù)有683萬(wàn)戶(hù)，占老年人總家庭戶(hù)的27.4%;老年夫婦戶(hù)有805萬(wàn)戶(hù)，占老年人總家庭戶(hù)的32.3%。[9]9老年夫婦戶(hù)與獨(dú)居老人戶(hù)的增加，意味著傳統(tǒng)家庭照料資源的減少，越來(lái)越多的老年人只能依靠社會(huì)化的社區(qū)及居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

在人口結(jié)構(gòu)、疾病結(jié)構(gòu)與家庭結(jié)構(gòu)變動(dòng)的背景下，為了滿足老年人綜合性的生活、健康需求，日本自20世紀(jì)90年代開(kāi)始探索保健、醫(yī)療與福利的整合性服務(wù)供給體系，經(jīng)過(guò)幾十年的探索，形成了包括制度層面、組織層面、專(zhuān)業(yè)層面和臨床層面的全方位社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

二、日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展路徑

日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展經(jīng)歷了初期階段的需求凸顯與組織整合、探索階段的部分制度整合與建立階段的全面制度整合，是一個(gè)逐步深入的過(guò)程。二戰(zhàn)后的20世紀(jì)50年代到60年代，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求尚不顯著。這一時(shí)期，日本的肺炎、結(jié)核等死亡率仍然較高，醫(yī)療與老年人福利是完全分立的體系。1959年日本出臺(tái)了《國(guó)民年金法》，實(shí)現(xiàn)了“國(guó)民皆年金”。但是年金之外的老年人福利政策非常欠缺，而且實(shí)施的福利政策也處于分立狀態(tài)。[10]譬如，這一時(shí)期的養(yǎng)老院是基于《生活保護(hù)法》的養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)，而1962年建立的財(cái)政補(bǔ)貼的低費(fèi)養(yǎng)老院是基于《社會(huì)福利事業(yè)法》建立的機(jī)構(gòu)。因此，這一時(shí)期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求并不顯著，但老年人福利資源的結(jié)合迫在眉睫。在這樣的背景下，1963年日本制定了《老人福利法》，整合了老年人福利相關(guān)政策，實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)的制度整合。進(jìn)入20世紀(jì)70年代后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求才逐漸凸顯，并被政府與社會(huì)所認(rèn)知。

（一）初期階段的需求凸顯與組織整合

20世紀(jì)70年代到80年代，日本的疾病結(jié)構(gòu)開(kāi)始發(fā)生變化，腦血管疾病、心臟病、癌癥的死亡人數(shù)增加，老年人醫(yī)療以急性病住院治療、治愈后家庭照顧為主。730萬(wàn)老年人口中有3成處于失能、半失能狀態(tài)，而養(yǎng)老院只有6萬(wàn)7千張床。[10]為了解決這一問(wèn)題，厚生省在1971年制定了“社會(huì)福利機(jī)構(gòu)緊急建設(shè)5年計(jì)劃”，大力推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

1973年日本實(shí)施了老年人醫(yī)療免費(fèi)政策。這一政策的初衷是減輕老年人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但由于社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)不足，與其回家無(wú)人照顧，不如免費(fèi)住院享受專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)，因此這一時(shí)期長(zhǎng)期住院情況成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。為了限制老年患者醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，1982年日本廢除老年人醫(yī)療免費(fèi)政策，出臺(tái)了《老年保健法》，并在《老人保健法》第24條2款提出要協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)與保健服務(wù)，并于1987年制定了《老年人服務(wù)協(xié)調(diào)小組設(shè)置運(yùn)營(yíng)綱要》《保健所保健福利服務(wù)協(xié)調(diào)推進(jìn)事業(yè)實(shí)施綱要》，通過(guò)建立機(jī)構(gòu)間的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)會(huì)議推動(dòng)保健服務(wù)與醫(yī)療、福利服務(wù)的整合。

為了切實(shí)推動(dòng)保健服務(wù)與福利服務(wù)的整合，1988年厚生省進(jìn)行了機(jī)構(gòu)調(diào)整，合并了老人保健部與社會(huì)局福利課。同時(shí)需要醫(yī)療服務(wù)與福利服務(wù)的患者不斷增多，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到醫(yī)療護(hù)理與福利服務(wù)整合的必要性。[10] 1989年日本設(shè)立了老人保健機(jī)構(gòu)，這是針對(duì)不需要住院治療、癥狀穩(wěn)定的患者，在醫(yī)護(hù)與醫(yī)學(xué)管理下進(jìn)行照護(hù)與功能訓(xùn)練的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型老人機(jī)構(gòu)。1989年中央社會(huì)福利審議會(huì)、身體障礙者福利審議會(huì)和中央兒童福利審議會(huì)共同向厚生大臣提交的政策建議書(shū)《社會(huì)福利未來(lái)之路：為實(shí)現(xiàn)健康長(zhǎng)壽福利社會(huì)的建言》提出，要在社區(qū)建立綜合的福利、保健、醫(yī)療服務(wù)體系。[11]

（二）探索階段的部分制度整合

進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，日本開(kāi)始探索整合醫(yī)療、保健、照護(hù)、福利服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)體系。1992年醫(yī)療制度改革把醫(yī)院按照功能分為“特定功能醫(yī)院”與“療養(yǎng)型病床群”?！疤囟üδ茚t(yī)院”主要提供專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)，而“療養(yǎng)型病床群”醫(yī)院則以向需要長(zhǎng)期療養(yǎng)的患者提供醫(yī)療及照護(hù)服務(wù)。在醫(yī)院的功能分化改革中，一部分長(zhǎng)期需要醫(yī)療和照護(hù)的患者回到家中，需要長(zhǎng)期照護(hù)的居家療養(yǎng)患者大量增加。[12]

1989年12月日本政府制定的《高齡者保健福利推進(jìn)10年戰(zhàn)略（簡(jiǎn)稱(chēng)“黃金計(jì)劃”）》中，家政服務(wù)（home help）、日間服務(wù)、短期入住等居家福利服務(wù)是重點(diǎn)內(nèi)容。為了推動(dòng)“黃金計(jì)劃”，1990年日本修訂了《老人福利法》等福利相關(guān)八法，將居家福利服務(wù)整合到老年人保健福利范疇之內(nèi)，將老年人福利的實(shí)施權(quán)限從都道府縣下放到市町村，并要求市町村制定老人保健福利計(jì)劃。由于老齡化增速超過(guò)預(yù)期，1994年日本全面修訂“黃金計(jì)劃”，制定了“新黃金計(jì)劃（高齡者保健福利5年計(jì)劃）”，同時(shí)加快居家養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)。[13]13這一系列的政策都強(qiáng)調(diào)了保健、福利、醫(yī)療三者的整合，而允許市場(chǎng)進(jìn)入“居家生活支援事業(yè)”領(lǐng)域則帶來(lái)了供給主體的多樣化，孕育了醫(yī)療、福利、志愿者等之間整合的萌芽。[10]

2000年開(kāi)始實(shí)施的《照護(hù)保險(xiǎn)法》將分散在老人福利與醫(yī)療中的照護(hù)服務(wù)，整合到一個(gè)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)制度，[13]13并將社區(qū)醫(yī)護(hù)服務(wù)的部分內(nèi)容納入了給付范圍。但福利、照護(hù)、醫(yī)療之間仍然需要進(jìn)一步整合才能更好地滿足老年人連續(xù)性的需要。特別是在醫(yī)療改革推動(dòng)居家醫(yī)療、照護(hù)改革推動(dòng)居家照護(hù)的趨勢(shì)下，醫(yī)療、照護(hù)、福利的社區(qū)整合成為主要方向。

2003年厚生勞動(dòng)省老健局設(shè)立了高齡者照護(hù)研究會(huì)提出了“社區(qū)綜合照護(hù)系統(tǒng)”的概念。2005年的《醫(yī)療改革大綱》提出了推進(jìn)醫(yī)療制度的結(jié)構(gòu)性改革。同年《照護(hù)保險(xiǎn)法》的修訂提出建立社區(qū)綜合支援中心以及社區(qū)嵌入型服務(wù)，醫(yī)療、照護(hù)、福利等資源的制度性整合加快了步伐。

（三）建立階段的全面制度整合

2011年修訂的《照護(hù)保險(xiǎn)法》明確提出了要建立整合醫(yī)療、照護(hù)、預(yù)防、生活支援、居住等服務(wù)的社區(qū)綜合照護(hù)體系;為了支援失能老人的居家生活，除了提供日間、晚間訪問(wèn)照護(hù)與訪問(wèn)醫(yī)護(hù)外，還建立了定期巡訪與應(yīng)對(duì)的新服務(wù)——“定期巡訪隨時(shí)應(yīng)對(duì)型訪問(wèn)照護(hù)醫(yī)護(hù)”。2012年基于社會(huì)保障制度改革推進(jìn)法設(shè)立的社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議在報(bào)告中指出，醫(yī)療要從之前的“醫(yī)院完結(jié)型”向“社區(qū)完結(jié)型”轉(zhuǎn)型，即：患者在生活習(xí)慣的社區(qū)中享受醫(yī)療服務(wù)恢復(fù)健康，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療、居住、照護(hù)、生活支援等服務(wù)無(wú)縫銜接的醫(yī)療。[14]同時(shí)報(bào)告書(shū)還強(qiáng)調(diào)了建立社區(qū)綜合照護(hù)體系的居家醫(yī)療、居家照護(hù)的改革方針。

2013年的《推進(jìn)為實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的社會(huì)保障制度改革的相關(guān)法律》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《社會(huì)保障制度改革項(xiàng)目法》）是確定社會(huì)保障制度改革的整體目標(biāo)及推進(jìn)方法的一部法律。該法從社會(huì)保障制度改革大布局出發(fā)提出了整合醫(yī)療、照護(hù)、照護(hù)預(yù)防、居住及生活支援的社區(qū)綜合照護(hù)體系的目標(biāo)。在這一方針指導(dǎo)下，2014年《醫(yī)療法》《照護(hù)保險(xiǎn)法》等19項(xiàng)法律同時(shí)修訂，制定了《為綜合保障社區(qū)醫(yī)療及照護(hù)服務(wù)的相關(guān)法律整備的相關(guān)法案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》）。這一部專(zhuān)門(mén)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制定的法律奠定了日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)作整合的制度基礎(chǔ)。

三、日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整合策略

日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資源整合策略可以從制度、組織、專(zhuān)業(yè)和臨床四個(gè)層面整理。在制度層面，日本出臺(tái)了《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》，實(shí)現(xiàn)了《醫(yī)療法》《照護(hù)保險(xiǎn)法》等福利相關(guān)法律之間的協(xié)作整合，設(shè)立了“社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金”。在組織層面，中央政府的厚生勞動(dòng)省統(tǒng)管醫(yī)療、保健、福利、照護(hù)，而且在1988年就合并了老人保健部與社會(huì)局老人福利課。在地方政府層面，福利保健局統(tǒng)管醫(yī)療、保健，而且各地區(qū)還設(shè)立了“社區(qū)綜合照護(hù)支援中心”。在專(zhuān)業(yè)層面，通過(guò)設(shè)立照護(hù)經(jīng)紀(jì)人制度等復(fù)合型人才職業(yè)資格，探討保健醫(yī)療共通基礎(chǔ)資格制度等措施推動(dòng)專(zhuān)業(yè)整合。在臨床層面，通過(guò)建立多工種合作的個(gè)案小組或社區(qū)照護(hù)會(huì)議提供全方位的專(zhuān)業(yè)化整合服務(wù)。

（一）制度層面整合：醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法

《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》是專(zhuān)門(mén)為醫(yī)養(yǎng)資源整合制定的法律，其中第1條指出：“本法目的是，在國(guó)民保持健康、增進(jìn)福利方面多樣化服務(wù)需求增大的背景下，充分利用社區(qū)創(chuàng)新性資源，同時(shí)建構(gòu)社區(qū)高效率高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給體系和社區(qū)綜合照護(hù)體系，采取促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療照護(hù)整合的措施，從而促進(jìn)老年人等國(guó)民的健康與福利，并促進(jìn)建設(shè)國(guó)民可以過(guò)上有價(jià)值的健康、安逸生活的地域社會(huì)?！盵15]第1條

1.社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)劃體系

《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》設(shè)立了推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金”，規(guī)定了厚生勞動(dòng)大臣制定《綜合保障方針》、都道府縣制定《醫(yī)療照護(hù)綜合保障事業(yè)實(shí)施計(jì)劃（簡(jiǎn)稱(chēng)都道府縣計(jì)劃）》、市町村制定本地區(qū)《醫(yī)療照護(hù)綜合保障事業(yè)實(shí)施計(jì)劃（簡(jiǎn)稱(chēng)市町村計(jì)劃）》的義務(wù)。

厚生勞動(dòng)大臣要制定《社區(qū)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)供給綜合保障基本方針》，主要通過(guò)在社區(qū)建構(gòu)提供高效高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供給體系與社區(qū)綜合照護(hù)體系。整合基本方針必須包括以下幾個(gè)內(nèi)容：（1）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障的意義與基本方向;（2）國(guó)家制定的醫(yī)療計(jì)劃基本方針及照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃基本方針等基本事項(xiàng);（3）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障的都道府縣計(jì)劃與市町村計(jì)劃的制定與綜合性的保障;（4）都道府縣的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障計(jì)劃、醫(yī)療計(jì)劃、照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)支援計(jì)劃的整合性的保障;（5）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障基金資助事業(yè)的公正性與透明性的保障相關(guān)基本事項(xiàng);（6）其他社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障所需事項(xiàng)。[15]第3條該法規(guī)定厚生勞動(dòng)大臣在制定基本方針時(shí)，必須充分聽(tīng)取服務(wù)利用者、都道府縣知事、市町村長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)界專(zhuān)家的意見(jiàn)，為此設(shè)立了“醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)會(huì)議”。

都道府縣必須根據(jù)基本方針，結(jié)合本地實(shí)際情況，制定本都道府縣的《社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障事業(yè)實(shí)施計(jì)劃》（簡(jiǎn)稱(chēng)都道府縣計(jì)劃）。都道府縣計(jì)劃必須包括以下幾個(gè)內(nèi)容：（1）各地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障的目標(biāo)及計(jì)劃周期;（2）為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的具體事宜，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及設(shè)備項(xiàng)目事業(yè)、居家醫(yī)療相關(guān)事業(yè)、公共照護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)相關(guān)事業(yè)等;（3）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計(jì)劃必須與醫(yī)療計(jì)劃及照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)支援計(jì)劃保持整合性;（4）都道府縣在制定計(jì)劃或變更計(jì)劃時(shí)，必須聽(tīng)取服務(wù)利用者、醫(yī)療保險(xiǎn)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)界專(zhuān)家等相關(guān)者的意見(jiàn);（5）都道府縣在制定或更改計(jì)劃后，要迅速向厚生勞動(dòng)大臣提交。[15]第4條

市町村要根據(jù)基本方針，結(jié)合本市町村實(shí)際情況，制定市町村計(jì)劃，要求和都道府縣計(jì)劃相同，在制定和變更計(jì)劃后要迅速提交給都道府縣。[15]第5條

2.社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金

社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、照護(hù)服務(wù)供給體制一體化改革創(chuàng)設(shè)的基金，是與全國(guó)統(tǒng)一的診療報(bào)酬與照護(hù)報(bào)酬不同的財(cái)政支援制度。該基金主要用于都道府縣計(jì)劃中的項(xiàng)目實(shí)施。國(guó)家負(fù)責(zé)2/3的資金，主要從2014年稅改消費(fèi)稅增收部分劃轉(zhuǎn)。都道府縣負(fù)責(zé)1/3。2020年社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金（照護(hù)部分）預(yù)算為2 018億日元（國(guó)家財(cái)政1 345億日元），其中醫(yī)療部分1 194億日元（國(guó)家796億日元），照護(hù)部分824億日元（國(guó)家549億日元）。[16]基金主要用途有：（1）為實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)施建設(shè);（2）居家醫(yī)療服務(wù)供給;（3）照護(hù)設(shè)施等建設(shè);（4）醫(yī)療從業(yè)人員的保障與培養(yǎng);（5）照護(hù)從業(yè)人員的保障與培養(yǎng)等。[17]

3.醫(yī)療制度改革

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療制度從“醫(yī)院完結(jié)型”向“社區(qū)完結(jié)型”的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療制度改革主要從病床功能分化與居家醫(yī)療兩個(gè)方面入手，分別推進(jìn)病床功能報(bào)告制度與社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想調(diào)整會(huì)議兩項(xiàng)制度。

病床功能報(bào)告制度是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇決定病床的醫(yī)療功能，并向都道府縣報(bào)告的制度。都道府縣會(huì)以本地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)告，推算未來(lái)醫(yī)療需求及所需病床數(shù)，進(jìn)而制定醫(yī)療計(jì)劃。醫(yī)療需求及所需病床數(shù)，要按照高度急性期、急性期、恢復(fù)期、慢性期4種功能，以二次醫(yī)療圈為基礎(chǔ)的都道府縣內(nèi)區(qū)域推算。[18]

社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想調(diào)整會(huì)議是為了制定社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想，以構(gòu)想?yún)^(qū)域?yàn)閱挝?，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與討論的會(huì)議。會(huì)議以病床功能報(bào)告結(jié)果等為基礎(chǔ)，對(duì)目前醫(yī)療供給體制及病床需求量等進(jìn)行討論，并在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，調(diào)整功能分化及協(xié)作的制度。這一制度是利用社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主進(jìn)行功能分化及協(xié)作的機(jī)制。[19]

4.照護(hù)制度改革

照護(hù)制度改革中，除了后文重點(diǎn)介紹的社區(qū)綜合照護(hù)體系外，還增加了居家醫(yī)療照護(hù)協(xié)作推進(jìn)事業(yè)，主要包括以下8個(gè)項(xiàng)目：（1）社區(qū)醫(yī)療照護(hù)資源摸底。掌握社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布及功能，并共享相關(guān)信息;（2）居家醫(yī)療照護(hù)協(xié)作的問(wèn)題提出與對(duì)策討論。召開(kāi)社區(qū)醫(yī)療及照護(hù)機(jī)構(gòu)參加的會(huì)議，掌握居家醫(yī)療照護(hù)協(xié)作的現(xiàn)狀，找到問(wèn)題，探討解決方案;（3）無(wú)縫銜接的居家醫(yī)療與居家照護(hù)服務(wù)的供給體制建構(gòu)。獲取社區(qū)內(nèi)醫(yī)療照護(hù)相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)作，推進(jìn)居家醫(yī)療、照護(hù)服務(wù)供給體系的建設(shè);（4）醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)信息共享支援。在醫(yī)療及照護(hù)機(jī)構(gòu)之間共享患者居家健康情況等信息;（5）居家醫(yī)療照護(hù)協(xié)作相關(guān)咨詢(xún)支援。通過(guò)設(shè)置支援醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)之間協(xié)作的協(xié)調(diào)機(jī)制，支援居家醫(yī)療及照護(hù)相關(guān)咨詢(xún)窗口的設(shè)置運(yùn)營(yíng);（6）醫(yī)療照護(hù)相關(guān)研修。召開(kāi)多工種協(xié)作方法的討論會(huì)，和面向照護(hù)職員的醫(yī)療相關(guān)研修;（7）社區(qū)居民普及啟蒙。面向社區(qū)居民的講座、宣傳單等普及啟蒙活動(dòng);（8）居家醫(yī)療照護(hù)協(xié)作相關(guān)市町村支持。同一二次醫(yī)療圈內(nèi)各市町村以及相鄰市町村之間協(xié)作等更廣域的整合事宜相關(guān)討論。[20]

5.社區(qū)綜合照護(hù)體系

在日本，社區(qū)已經(jīng)成為日本養(yǎng)老服務(wù)等社會(huì)福利服務(wù)的主要載體，[21]社區(qū)綜合照護(hù)體系是日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)最主要的政策機(jī)制?！夺t(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)法》第2條第1項(xiàng)對(duì)社區(qū)綜合照護(hù)體系進(jìn)行了定義：“根據(jù)社區(qū)實(shí)際情況，為實(shí)現(xiàn)老年人盡可能地在原有住慣了的社區(qū)過(guò)上因能自立1的日常生活，綜合保障醫(yī)療、照護(hù)、照護(hù)預(yù)防、居住及自立生活支援服務(wù)的體制。”[15]第2條

社區(qū)綜合照護(hù)體系是結(jié)合“自助、互助、共助、公助”四大原則的服務(wù)體系。自助是指自己的事情自己做，自己進(jìn)行健康管理以及自己從市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)?；ブ侵钢驹刚叻?wù)、居民組織活動(dòng)等非正式的服務(wù)。共助是指以照護(hù)保險(xiǎn)所代表的社會(huì)保險(xiǎn)制度及其服務(wù)。公助是指政府財(cái)政購(gòu)買(mǎi)的老年人福利服務(wù)、最低生活保障、權(quán)益保障等服務(wù)。

社區(qū)綜合照護(hù)體系有五大構(gòu)成要素，即30分鐘日常生活圈內(nèi)協(xié)作提供的居住、醫(yī)療、照護(hù)、照護(hù)預(yù)防和生活支援服務(wù)。[22]社區(qū)綜合照護(hù)體系的基礎(chǔ)為居住，包括自有住宅、租賃住宅、老年公寓等。在住慣了的社區(qū)或想居住的社區(qū)里充分保持隱私與尊嚴(yán)是最基本的部分。醫(yī)療服務(wù)指醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、居家醫(yī)療、訪問(wèn)醫(yī)護(hù)、訪問(wèn)康復(fù)等服務(wù)。照護(hù)服務(wù)包括機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)和居家養(yǎng)老服務(wù)。照護(hù)預(yù)防是指防止失能或減輕失能程度的維持、提高生活技能的服務(wù)。生活支援服務(wù)包括專(zhuān)業(yè)社工提供的正式服務(wù)和家人及鄰居提供的非正式服務(wù)。

（二）組織層面整合：中央與地方行政機(jī)構(gòu)改革

無(wú)論是在中央政府還是地方政府，日本的醫(yī)療、保健、福利服務(wù)都整合到一個(gè)部門(mén)進(jìn)行管理，即中央政府層面由厚生勞動(dòng)省主管，地方政府層面由各都道府縣的福利保健局（部）來(lái)主管。厚生勞動(dòng)省下設(shè)醫(yī)政局、健康局、醫(yī)藥生活衛(wèi)生局、社會(huì)援護(hù)局，分別管理醫(yī)療、保健、醫(yī)藥、福利，在老年人保健與福利服務(wù)層面，實(shí)現(xiàn)了進(jìn)一步的組織整合，統(tǒng)一由厚生勞動(dòng)省老健局主管。

但是，老年人的保健與福利最初并不隸屬同一部門(mén)，20世紀(jì)80年代分別由老人保健部和社會(huì)局老人福利課主管。為了推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)與老年人福利服務(wù)整合，日本厚生省在1988年將老人保健部與社會(huì)局老人福利課整合為老人保健福利局。2001年日本政府機(jī)構(gòu)改革時(shí)厚生省與勞動(dòng)省合并為厚生勞動(dòng)省，與此同時(shí)厚生省老人保健福利局改為老健局，主管促進(jìn)老年人福利事業(yè)、促進(jìn)老年人保健事業(yè)、照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)等老年人綜合性服務(wù)。老健局下設(shè)總務(wù)課（內(nèi)設(shè)照護(hù)保險(xiǎn)指導(dǎo)室）、照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃課、老年人支援課、振興課、老年人保健課。

地方政府層面，各都道府縣具體部門(mén)設(shè)置略有區(qū)別，但都設(shè)有保健福利局（部），主管從搖籃到墳?zāi)沟母鞣N福利、保健、醫(yī)療政策與服務(wù)。例如東京都設(shè)有福利保健局，下設(shè)醫(yī)療政策部、保健政策部、生活福利部，分別主管醫(yī)療、保健與福利服務(wù)，在老年人層面設(shè)有高齡社會(huì)對(duì)策部，綜合管理照護(hù)保險(xiǎn)、居家支援、機(jī)構(gòu)支援等政策及服務(wù)。北海道設(shè)有保健福利部，綜合管理醫(yī)療、保健、食品衛(wèi)生、老年人福利、殘疾人福利、兒童福利等。保健福利部下設(shè)老年人保健福利課，主管老年人福利服務(wù)、照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)、社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅需要政府部門(mén)的組織整合，更需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)機(jī)構(gòu)、志愿者組織、居民組織等各主體組織之間的整合。因此，《社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)法》設(shè)置了“醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)會(huì)議”機(jī)制，在制定及修改規(guī)劃時(shí)必須有服務(wù)利用者、政府官員、醫(yī)療保險(xiǎn)者、醫(yī)療照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)界專(zhuān)家的共同參與。在推動(dòng)社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)時(shí)，根據(jù)《照護(hù)保險(xiǎn)法》市町村設(shè)置了由照護(hù)經(jīng)紀(jì)人、保健醫(yī)療及福利服務(wù)人員及專(zhuān)家共同參與的“社區(qū)照護(hù)會(huì)議”。社區(qū)照護(hù)會(huì)議是將法律規(guī)定的正式服務(wù)與家屬、居民及志愿者團(tuán)體提供的非正式服務(wù)整合為綜合資源網(wǎng)絡(luò)的會(huì)議。社區(qū)照護(hù)會(huì)議有討論個(gè)別案例的微觀會(huì)議，也有探討本地區(qū)照護(hù)政策的中觀會(huì)議。

社區(qū)照護(hù)會(huì)議是一種通過(guò)聯(lián)席會(huì)議機(jī)制進(jìn)行組織整合的形式，而社區(qū)綜合支援中心則是基于《照護(hù)保險(xiǎn)法》地方政府設(shè)置的整合了各類(lèi)社會(huì)服務(wù)的實(shí)體機(jī)構(gòu)。社區(qū)綜合支援中心既有市町村直接設(shè)置的機(jī)構(gòu)，也有政府委托給醫(yī)療法人、社會(huì)福利法人、公益法人等第三方設(shè)置的機(jī)構(gòu)。

社區(qū)綜合支援中心的主要功能是在接受都道府縣、市町村支持的同時(shí)，將社區(qū)內(nèi)醫(yī)療保健、照護(hù)、福利等各種社會(huì)資源網(wǎng)絡(luò)化，建立可以提供周到的整合服務(wù)滿足居民多樣化需求。具體包括以下服務(wù)內(nèi)容：綜合支援業(yè)務(wù)照護(hù)預(yù)防健康管理、照護(hù)預(yù)防推進(jìn)、居家醫(yī)療照護(hù)服務(wù)綜合提供體制建設(shè)、認(rèn)知癥照護(hù)支援、生活支援服務(wù)協(xié)調(diào)事務(wù)、社區(qū)照護(hù)會(huì)議召開(kāi)等。 [23]20-23

（三）專(zhuān)業(yè)層面整合：復(fù)合型職業(yè)的設(shè)立與復(fù)合型人才教育改革

在日本，與老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)有醫(yī)療、福利兩大類(lèi)，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)有醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、康復(fù)師等國(guó)家資格，福利專(zhuān)業(yè)有照護(hù)福利士和社會(huì)福利士國(guó)家資格，此外還有照護(hù)經(jīng)紀(jì)人等復(fù)合型人才。為了準(zhǔn)確把握老年人的健康狀況，有計(jì)劃、綜合地提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，2000年照護(hù)保險(xiǎn)制度起步的同時(shí)，日本設(shè)立了照護(hù)經(jīng)紀(jì)人（照護(hù)支援專(zhuān)門(mén)員）制度。照護(hù)經(jīng)紀(jì)人的主要工作內(nèi)容包括聽(tīng)取老年人及其家屬的意向、掌握老年人的健康狀況，制定科學(xué)合理的綜合性照護(hù)計(jì)劃，并與各服務(wù)供給機(jī)構(gòu)聯(lián)系并進(jìn)行協(xié)調(diào)工作。在照護(hù)、醫(yī)護(hù)、康復(fù)等服務(wù)高度專(zhuān)業(yè)化的背景下，照護(hù)經(jīng)紀(jì)人成為整合各種服務(wù)的重要節(jié)點(diǎn)，在多工種協(xié)作體系中起到非常重要的樞紐作用。

因?yàn)檎兆o(hù)經(jīng)紀(jì)人需要協(xié)調(diào)的內(nèi)容涉及醫(yī)護(hù)、照護(hù)、康復(fù)，而且與醫(yī)療的聯(lián)系緊密不可分割，所以照護(hù)經(jīng)紀(jì)人要求有多學(xué)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)與較為豐富的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)。因此日本的照護(hù)經(jīng)紀(jì)人資格考試門(mén)檻很高，要求擁有醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)福利士、照護(hù)福利士等國(guó)家資格證書(shū)1，并從業(yè)5年以上且具有900天以上實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)。在通過(guò)國(guó)家資格考試后，還要參加研修，研修合格后才發(fā)放資格證書(shū)。照護(hù)經(jīng)紀(jì)人中持有國(guó)家資格占比的前三位分別是照護(hù)福利士（59.3%）、社會(huì)福利士（11.1%）和護(hù)士（9.6%）。[24]

醫(yī)護(hù)與照護(hù)之間的界限在政策層面規(guī)定明確。盡管2012年《社會(huì)福利士及照護(hù)福利士法》修訂時(shí)放開(kāi)了鼻飼、吸痰等醫(yī)療行為，但是目前照護(hù)福利士仍然無(wú)法進(jìn)行打針、點(diǎn)滴等醫(yī)療行為。因此，居家養(yǎng)老必須依靠由醫(yī)生、護(hù)士、照護(hù)福利士等組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，從而提升了成本，降低了效率。特別是少子化時(shí)代背景下，護(hù)士、照護(hù)福利士等養(yǎng)老護(hù)理人才的短缺嚴(yán)重，急需服務(wù)供給端的功能整合以提高效率、降低成本，從而緩解人才短缺問(wèn)題。因此日本厚生勞動(dòng)省參考芬蘭的保健醫(yī)療共通基礎(chǔ)資格制度（lhihoito），提出要建立日本版的保健醫(yī)療共通基礎(chǔ)資格制度。芬蘭的共通基礎(chǔ)資格制度是整合了準(zhǔn)護(hù)士、精神障礙護(hù)士助手、牙科助手、保育士等10種國(guó)家資格的制度，即通過(guò)學(xué)習(xí)和考取共通基礎(chǔ)資格，就可以從事十種工作。日本為了解決偏遠(yuǎn)地區(qū)小規(guī)模多功能型等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人才短缺問(wèn)題，通過(guò)整合專(zhuān)業(yè)工種推動(dòng)福利服務(wù)融合，2015年日本厚生勞動(dòng)省設(shè)置了“照護(hù)福利服務(wù)人才融合研討小組”[25]，探討日本版共通基礎(chǔ)資格制度的可行性。未來(lái)如果出臺(tái)日本版共通基礎(chǔ)資格制度，不僅可以在一定程度上緩解護(hù)理人才的短缺，從服務(wù)利用者角度來(lái)看，也是服務(wù)供給末端的照護(hù)資源整合，更有利于提供無(wú)縫銜接的社會(huì)化服務(wù)。

（四）臨床層面整合：個(gè)案小組與社區(qū)照護(hù)會(huì)議

日本臨床層面的整合主要是通過(guò)成立由照護(hù)經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)生、護(hù)士、照護(hù)福利士、社會(huì)福利士等專(zhuān)業(yè)人員與志愿者等相關(guān)人員組成個(gè)案小組與社區(qū)照護(hù)會(huì)議，召開(kāi)個(gè)案小組會(huì)議或社區(qū)會(huì)議的形式確定分工、共享信息、協(xié)同提供服務(wù)。無(wú)論老年人入住醫(yī)院、養(yǎng)老院還是居家醫(yī)療或照護(hù)，都會(huì)有一支由多專(zhuān)業(yè)組成的個(gè)案小組提供全方位的整合服務(wù)。

以安寧療護(hù)中專(zhuān)業(yè)層面及臨床層面整合為例，各專(zhuān)業(yè)工種之間進(jìn)行了如表1的協(xié)作。服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)多次向本人及家屬確認(rèn)生命末期生活方式及醫(yī)療方式，初期會(huì)由照護(hù)經(jīng)紀(jì)人、身體狀態(tài)變差時(shí)由護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)。被診斷為臨終期時(shí)，會(huì)由醫(yī)生對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行詳細(xì)地說(shuō)明，并確認(rèn)治療內(nèi)容的意向。日程觀察由照護(hù)職員和醫(yī)護(hù)職員進(jìn)行，對(duì)狀態(tài)變化預(yù)測(cè)主要由醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，同時(shí)需要其他專(zhuān)業(yè)人員從各自專(zhuān)業(yè)角度提出意見(jiàn)。對(duì)于身體痛苦的安寧療護(hù)主要由醫(yī)生、醫(yī)護(hù)職員、照護(hù)職員進(jìn)行，照護(hù)經(jīng)紀(jì)人、康復(fù)職員、營(yíng)養(yǎng)師輔助。精神痛苦的安寧療護(hù)則主要由醫(yī)護(hù)職員、照護(hù)職員、照護(hù)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)。最后的死亡診斷由醫(yī)師負(fù)責(zé)。安寧療護(hù)的目的是讓患者/老年人減少痛苦、沒(méi)有痛苦地迎接死亡，必須要多工種之間協(xié)作，從不同的專(zhuān)業(yè)視角，充分支援患者/老年人的意愿，提供安寧療護(hù)服務(wù)。

四、日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對(duì)我國(guó)的啟示

經(jīng)過(guò)幾十年的嘗試與探索，日本通過(guò)制度、組織、專(zhuān)業(yè)和臨床四個(gè)層面的發(fā)展策略，形成了較為成熟的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展路徑與整合策略對(duì)我國(guó)發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)帶來(lái)以下五點(diǎn)啟示。

第一，發(fā)展階段方面，目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)處于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求逐步顯現(xiàn)的初期階段。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整合方式主要有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型和雙方合作型，但從各模式的普及度來(lái)看，當(dāng)前的制度實(shí)踐以“醫(yī)療服務(wù)嵌入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”為主導(dǎo)，[26]同時(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的討論較多關(guān)注機(jī)構(gòu)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系構(gòu)建關(guān)注不足。[27]我們要重視社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社會(huì)需求，提前布局建立科學(xué)合理高效的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

第二，制度層面，我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要進(jìn)一步建立法律、財(cái)政等穩(wěn)定的制度保障。日本通過(guò)出臺(tái)《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》，為《醫(yī)療法》與《照護(hù)保險(xiǎn)法》等福利相關(guān)法律的協(xié)作建立了法律基礎(chǔ)，彌補(bǔ)了制度間空白。中央政府的綜合保障方針+地方政府的保障計(jì)劃+社區(qū)計(jì)劃的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)劃體系，實(shí)現(xiàn)供需對(duì)接的及時(shí)性與高效性。“社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金”為激勵(lì)醫(yī)療、醫(yī)護(hù)與照護(hù)服務(wù)的結(jié)合提供了穩(wěn)定的財(cái)政基礎(chǔ)。目前我國(guó)在《中國(guó)老齡事業(yè)“十三五”規(guī)劃》、國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》等政策文件中提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)，但缺乏具體實(shí)施細(xì)則，更缺少法律規(guī)定與專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持。特別是我國(guó)目前正在進(jìn)行醫(yī)療制度改革、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)探索，我們要珍惜制度改革與制度初創(chuàng)的窗口期，積極地、科學(xué)地建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，進(jìn)而更加有效地應(yīng)對(duì)人口老齡化的挑戰(zhàn)。

第三，組織層面，我國(guó)應(yīng)建立更加合理高效的決策與管理部門(mén)。日本無(wú)論中央政府還是地方政府，醫(yī)療、保健、福利服務(wù)都整合到一個(gè)部門(mén)進(jìn)行管理，從而減少了組織間協(xié)作成本，減少了因部門(mén)職能重復(fù)所造成的資源浪費(fèi)。目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理涉及民政、衛(wèi)健、人社等多部門(mén)，存在“多龍治水”的現(xiàn)象，[28]因此需要在中央及地方層面建立更加合理高效的管理部門(mén)，以減少醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)資源的低效重復(fù)投入，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給效率。同時(shí)，為了促進(jìn)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)機(jī)構(gòu)、志愿者組織、居民組織等各主體組織之間的整合，我們也可以參考日本“醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)會(huì)議”“社區(qū)照護(hù)會(huì)議”建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的聯(lián)席會(huì)議機(jī)制。也可以參考日本社區(qū)綜合支援中心，建立綜合性的社區(qū)福利服務(wù)中心。

第四，專(zhuān)業(yè)層面，我國(guó)應(yīng)嘗試探索復(fù)合型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才的職業(yè)設(shè)置與人才培育。日本不僅建立了醫(yī)生、護(hù)士、照護(hù)福利士、社會(huì)化福利士等多工種協(xié)作機(jī)制，還通過(guò)新設(shè)復(fù)合型專(zhuān)業(yè)資格、復(fù)合型人才崗位等方式推動(dòng)專(zhuān)業(yè)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才隊(duì)伍中只有醫(yī)生、護(hù)士等較為成熟的醫(yī)療、醫(yī)護(hù)人才體系，養(yǎng)老護(hù)理員等專(zhuān)業(yè)人才體系尚不成熟，且面臨著嚴(yán)峻的專(zhuān)業(yè)化程度低、數(shù)量不足等問(wèn)題，亟需提高專(zhuān)業(yè)化與專(zhuān)業(yè)人才整合。我國(guó)在推行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)時(shí)，由于現(xiàn)階段的照護(hù)計(jì)劃所需專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，并沒(méi)有建立照護(hù)經(jīng)紀(jì)人職位。隨著我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)化的不斷推進(jìn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的進(jìn)一步豐富和多樣化，未來(lái)可以考慮建立中國(guó)版的照護(hù)經(jīng)紀(jì)人制度。而日本參考芬蘭經(jīng)驗(yàn)正在討論的保健醫(yī)療共通基礎(chǔ)資格制度，不僅是服務(wù)終端的醫(yī)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技能整合，還是解決醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才短缺的新思路。我國(guó)養(yǎng)老專(zhuān)業(yè)人才教育體系剛剛起步，我們可以參考日本及芬蘭的經(jīng)驗(yàn)，探討建立整合初級(jí)醫(yī)療護(hù)理與長(zhǎng)期照護(hù)的中國(guó)版護(hù)理共通基礎(chǔ)資格制度。

第五，臨床層面，我國(guó)應(yīng)建立醫(yī)療與養(yǎng)老專(zhuān)業(yè)人員合作開(kāi)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的協(xié)作機(jī)制。日本通過(guò)建立由醫(yī)生、護(hù)士、照護(hù)福利士、康復(fù)師等專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員組成的個(gè)案小組會(huì)議、社區(qū)照護(hù)會(huì)議等形式，團(tuán)隊(duì)協(xié)作開(kāi)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。我國(guó)在推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展時(shí)，也需要建立整合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、照護(hù)服務(wù)、志愿服務(wù)等專(zhuān)業(yè)化、多樣化資源的協(xié)調(diào)機(jī)制。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有類(lèi)似嘗試，上海市民政局為了發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)、完善社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，從2018年開(kāi)始探索養(yǎng)老顧問(wèn)制度，為老年人及其家庭獲取養(yǎng)老服務(wù)資源提供咨詢(xún)、指導(dǎo)等服務(wù)，在養(yǎng)老服務(wù)的需求方與供給方之間建立了協(xié)調(diào)機(jī)制。[29]但是養(yǎng)老顧問(wèn)制度目前只提供養(yǎng)老政策、養(yǎng)老服務(wù)方面的咨詢(xún)與指導(dǎo)，連結(jié)了養(yǎng)老服務(wù)供給端與需求端，尚未形成協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)與照護(hù)服務(wù)合作的協(xié)作機(jī)制，而且單一部門(mén)實(shí)施的創(chuàng)新性制度在整合跨部門(mén)資源時(shí)仍然面臨著諸多困境。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在臨床層面的整合不僅需要服務(wù)供給主體之間建立協(xié)作機(jī)制，還需要制度層面、組織層面以及專(zhuān)業(yè)層面的支持才能夠?qū)崿F(xiàn)更加高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知[EB/OL]. （2017-02-28）[2020-09-28].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-03/06/content_5173930.htm.

[2] 郭林.中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)70年（1949—2019）：演變脈絡(luò)、政策評(píng)估、未來(lái)思路[J].社會(huì)保障評(píng)論，2019（3）：48-64.

[3] 戴衛(wèi)東.中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的轉(zhuǎn)型：定位與發(fā)展[J].安徽師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版），2020，48（1）：22-31.

[4] 王杰秀，安超.“元問(wèn)題”視域下中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的改革與發(fā)展[J].社會(huì)保障評(píng)論，2020（3）：62-76.

[5] 張繼元.我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的驅(qū)動(dòng)機(jī)制與實(shí)證檢驗(yàn)[J].社會(huì)政策研究，2019（1）：25-37.

[6] 國(guó)立社會(huì)保障·人口問(wèn)題研究所. 日本の將來(lái)推計(jì)人口平成29年推計(jì)[EB/OL].（2017-07-31）[2020-09-28].http：//www.ipss.go.jp/pp-zenkoku/j/zenkoku2017/pp29_ReportALL.pdf.

[7] 內(nèi)閣府.高齢社會(huì)白書(shū)2017年版[R].東京：內(nèi)閣府，2017.

[8] 厚生労働省.人口動(dòng)態(tài)調(diào)査2018年版[EB/OL].（2019-11-28）[2020-09-28].https：//www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei18/index.html.

[9] 內(nèi)閣府.高齢社會(huì)白書(shū)2020年版[R].東京：內(nèi)閣府，2020.

[10] 植田章.保健·醫(yī)療·福祉の連攜：総合的な地域ケアの実現(xiàn)に向けて[J].社會(huì)學(xué)部論集，1996（29）：17-30.

[11] 福祉関係三審議會(huì)合同企畫(huà)分科會(huì).今後の社會(huì)福祉のあり方について（意見(jiàn)具申）：健やかな長(zhǎng)壽·福祉社會(huì)を?qū)g現(xiàn)するための提言[EB/OL].（1989-03-30）[2020-09-28].http：//www.ipss.go.jp/publication/j/shiryou/no.13/data/shiryou/syakaifukushi/376.pdf.

[12] 大阪民主醫(yī)療機(jī)関連合會(huì). 高齢者·醫(yī)療·介護(hù)：現(xiàn)場(chǎng)からのレポート―[M]. 大阪：清風(fēng)堂書(shū)店，1991.

[13] 厚生労働省. 厚生労働白書(shū)2007年版[R].東京：內(nèi)閣府，2007.

[14] 社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議.社會(huì)保障制度改革介護(hù)報(bào)告書(shū)：確かな社會(huì)保障を?qū)?lái)世代に伝えるための道筋[EB/OL].（2013-08-6）[2020-09-28].https：//www.kantei.go.jp/jp/singi/kokuminkaigi/pdf/houkokusyo.pdf.

[15] 地域における醫(yī)療及び介護(hù)の総合的な確保の促進(jìn)に関する法律[EB/OL]. （2014-06-25） [2020-09-28].https：//elaws.e-gov.go.jp/document？lawid=401AC0000000064.

[16] 厚生労働省. 全國(guó)厚生労働関係部局長(zhǎng)會(huì)議資料[EB/OL]. （2020-01-17）[2020-09-28].https：//www.mhlw.go.jp/topics/2020/01/dl/8_roken-01.pdf.

[17] 厚生労働省. 地域醫(yī)療介護(hù)総合確保基金の概要[EB/OL].（2014-12-12）[2020-09-28].https：//www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000073802.pdf.

[18] 厚生労働省.病床機(jī)能報(bào)告制度及び地域醫(yī)療ビジョンについて[EB/OL].（2013-09-13）[2020-09-28].https：//www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000023379.pdf.

[19] 厚生労働省.地域醫(yī)療構(gòu)想調(diào)整會(huì)議の役割等の整理[EB/OL].（2017-02-17）[2020-09-28].https：//www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000151974.pdf.

[20] 厚生労働省.在宅醫(yī)療·介護(hù)連攜推進(jìn)事業(yè)について[EB/OL].（2015-03-09）[2020-09-28].https：//www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000077428.pdf.

[21] 張繼元.社區(qū)福利核心概念和發(fā)展路徑的中日比較[J].社會(huì)保障評(píng)論，2018（3）：133-147.

[22] 小島克久.日本老齡化的地區(qū)差異和社區(qū)綜合護(hù)理體系[J].社會(huì)政策研究，2017（6）：3-14.

[23] 豊島康子，立石宏昭. 地域包括ケアシステムのすすめ――これからの保健·醫(yī)療·福祉[M].京都：ミネルヴァ書(shū)房，2016.

[24] 厚生労働省.居宅介護(hù)支援事業(yè)所及び介護(hù)支援専門(mén)員の業(yè)務(wù)等の実態(tài)に関する調(diào)査研究事業(yè)（結(jié)果概要）[OB/OL].（2015-03-16）[2020-09-28].https：//www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000116471.pdf.

[25] 厚生労働省.塩崎大臣閣議後記者會(huì)見(jiàn)概要[EB/OL].（2015-04-14）[2020-09-28].https：//www.mhlw.go.jp/stf/kaiken/daijin/0000082683.html.

[26] 楊翠迎，魯於.“醫(yī)療嵌入型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的行為邏輯與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：基于上海市六個(gè)區(qū)的調(diào)查分析[J].云南民族大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2018（6）：106-112.

[27] 鄭研輝，郝曉寧.社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式比較研究[J].蘭州學(xué)刊，2021（1）：201-208.

[28] 鄧大松，李玉嬌.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式： 制度理性、供需困境與模式創(chuàng)新[J].新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2018（1）：106-112.

[29] 張繼元.養(yǎng)老顧問(wèn)制度的功能與潛能[J].中國(guó)社會(huì)保障，2019（12）：64-65.

責(zé)任編輯：汪效駟