網紅產品“惠民?！币靶U生長時代終結

邢莉

首份監(jiān)管文件出爐，網紅產品惠民保野蠻生長時代將終結！

近兩年，惠民保迎來爆發(fā)式增長。幾十元、一百多元保費能撬動上百萬保額，惠民保迅速成長為現(xiàn)象級“網紅”產品，呈現(xiàn)出“多地開花、逐步下沉”的態(tài)勢。不過在其快速發(fā)展過程中也面臨同質化競爭、商業(yè)可持續(xù)性等風險。

6月2日，銀保監(jiān)會網站發(fā)布《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》（以下簡稱《通知》）。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險項目，即業(yè)內俗稱“惠民保”?！锻ㄖ访鞔_，要加大日常監(jiān)管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點查處，維護市場秩序。

“惠民保”去年覆蓋23省，可持續(xù)發(fā)展能力待觀察

自2020年3月，國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》后，“惠民?！痹跀?shù)十個城市地區(qū)迅速鋪開，2020年更被業(yè)界視為“惠民保元年”。

銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2020年共有23省82個地區(qū)179個地市推出城市定制型醫(yī)療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

不過，風光之下隱憂也在凸顯。當前惠民保的一些問題主要表現(xiàn)在以下兩點：

一是部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當?shù)亟洕l(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價。

二是定制醫(yī)療保險業(yè)務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設，能夠實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續(xù)服務能力不強。

銀保監(jiān)會相關負責人表示，“目前大多數(shù)項目剛啟動，業(yè)務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中?！?h3>首份監(jiān)管文件出爐，四方面著手推動規(guī)范發(fā)展

這正是《通知》發(fā)布的背景?！锻ㄖ饭膭畋ｋU行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設，有效發(fā)揮市場機制作用，對定制醫(yī)療保險的保障方案制定、經營風險、業(yè)務和服務可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護好保險消費者合法權益，滿足人民群眾多樣化個性化醫(yī)療保障需求。

為規(guī)范相關經營行為，提升服務質量，《通知》制定和出臺相關的管理規(guī)范和監(jiān)管措施，具體包括以下四個方面：

強化依法合規(guī)方面。《通知》要求保險公司按照商業(yè)保險經營規(guī)律和市場化原則，科學合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務開展，提高管理服務效率和風險控制能力。

壓實主體責任方面?！锻ㄖ芬罂偣緦﹂_展定制醫(yī)療保險業(yè)務負管理責任，須審核保障方案和承保產品，加強統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務流程，完善內部問責機制。

在明確監(jiān)管要求方面?！锻ㄖ芬蠹哟笕粘１O(jiān)管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點查處，維護市場秩序，保障業(yè)務平穩(wěn)運行。

加強行業(yè)自律方面?！锻ㄖ芬蠊膭钚袠I(yè)協(xié)會發(fā)揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫(yī)療保險服務規(guī)范，搭建行業(yè)交流平臺。

壓實主體責任、明確監(jiān)管要求，劃定保險公司“十不得”

據(jù)悉，“惠民?！眱r格較低、覆蓋面廣的優(yōu)勢，吸引了不少保險機構積極投身其中。為此，《通知》要求保險公司對開展定制醫(yī)療保險業(yè)務負主體責任。總公司須審核保障方案并出具授權書、精算意見書和法律意見書，指導和督促分支機構依法合規(guī)開展業(yè)務，加強業(yè)務全流程管理，完善落實內部問責機制。

在確定參與項目7個工作日前，保險公司應將保障方案報銀保監(jiān)會派出機構，并于每年3月31日前向銀保監(jiān)會派出機構報送上一年度項目運行情況報告。

《通知》還強調，銀保監(jiān)會派出機構應注重對新業(yè)務、新模式的動態(tài)跟蹤，加強與地方相關部門的溝通協(xié)調，加大監(jiān)管工作力度，維護市場秩序，保護消費者合法權益。對于重點查處問題，《通知》劃定10條紅線：

保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎；

未按規(guī)定使用備案產品或未及時報告保障方案；

參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本；

違規(guī)支付手續(xù)費、經紀費或其他費用；

夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；

拖賠惜賠；

冒用政府名義進行虛假宣傳；

合同期間內單方中途退出；

泄露或違法使用消費者信息；

其他違法違規(guī)行為等。

據(jù)不完全統(tǒng)計，目前全國已有超百余款惠民保產，諸多保險機構出現(xiàn)在承保名單之中，包括財險公司、壽險公司、專業(yè)養(yǎng)老險公司、專業(yè)健康險公司、專業(yè)農險公司、責任險公司等各類保險機構。在承保主體當中，財險公司與壽險公司的數(shù)量平分秋色，財險業(yè)的頭部財險機構參與項目的數(shù)量尤多。

“下一步，銀保監(jiān)會將進一步引導行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，依法合規(guī)開展定制醫(yī)療保險業(yè)務，強化日常監(jiān)管，規(guī)范經營行為，維護市場秩序，保護消費者合法權益。”銀保監(jiān)會相關負責人表示。