直立傾斜試驗(yàn)陽性疑似血管迷走性暈厥患者的心電圖特點(diǎn)及診斷分析

沈媛媛 白雪蕾 王曉東

南陽市第二人民醫(yī)院心臟生理實(shí)驗(yàn)室，河南 473000

血管迷走性暈厥作為臨床中發(fā)生率較高的一種自限型暈厥發(fā)作，主要是因?yàn)楦鞣N原因引起神經(jīng)反射導(dǎo)致心動(dòng)過緩、低血壓、一過性腦缺血、周圍血管擴(kuò)張所致［1］。在出現(xiàn)暈厥前，血管迷走性暈厥患者常發(fā)生迷走神經(jīng)過度激活，心電學(xué)表現(xiàn)主要為心肌不應(yīng)期、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)改變［2］。現(xiàn)階段臨床中在對(duì)血管迷走性暈厥進(jìn)行診斷時(shí)，直立傾斜試驗(yàn)是最常用和最有效的方法之一［3］。本研究主要分析了直立傾斜試驗(yàn)陽性疑似血管迷走性暈厥患者的心電圖特點(diǎn)，希望能為血管迷走性暈厥的臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年7月在本院進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)檢查的400例疑似血管迷走性暈厥患者，本次研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；過往至少存在1次暈厥發(fā)作史；平臥位時(shí)并未出現(xiàn)異常心電圖表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性心臟病所引起的暈厥。按照直立傾斜試驗(yàn)期間是否出現(xiàn)暈厥或者暈厥前反應(yīng)，同時(shí)伴心率和血壓降低，滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。400例患者按照試驗(yàn)結(jié)果分為陰性組205例，陽性組195例。陰性組中，男性104例，女性101例；年齡范圍為16～76歲，年齡（41.62±8.15）歲。陽性組中，男性102例，女性93例；年齡范圍為18～74歲，年齡（40.84±7.63）歲。

1.2 方法 （1）直立傾斜試驗(yàn)：具體檢查分為頭基礎(chǔ)試驗(yàn)階段（高腳底位傾斜70°）15.0 min、誘導(dǎo)試驗(yàn)階段（硝酸甘油藥物）20.0 min。在試驗(yàn)期間，應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)，每隔2.5 min對(duì)血壓和心率進(jìn)行記錄，直到到達(dá)監(jiān)測(cè)時(shí)間或者存在陽性反應(yīng)。（2）直立傾斜試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《直立傾斜試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國(guó)專家推薦意見》（中國(guó)心臟聯(lián)盟暈厥學(xué)會(huì)直立傾斜試驗(yàn)專家組），反射性暈厥的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)為直立傾斜試驗(yàn)中不存在結(jié)構(gòu)性心臟病的患者發(fā)生心動(dòng)過緩/反射性低血壓，同時(shí)伴暈厥。（3）同步測(cè)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖參數(shù)：采用竇性心律時(shí)波形清晰的3個(gè)心動(dòng)周期自動(dòng)分析或（和）人工校正各導(dǎo)聯(lián)指標(biāo)測(cè)量。P波時(shí)限為12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早P波到最晚P波的間距；QRS波時(shí)限則為12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早QRS波到最晚QRS波的間距；T波時(shí)限則為12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早T波到最晚T波的間距。PR間期是指12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早P波起點(diǎn)到最早QRS波起點(diǎn)。校正QT間期（QTc）是根據(jù)心率校正QT間期，QT/（RR×0.5）則為QTc。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

陽性組患者暈厥時(shí)的P波時(shí)限為（95.63±38.47）ms，陰性組為（88.59±17.07）ms陽性組相比陰性組顯著延長(zhǎng)（P＜0.05）；陽性組患者暈厥前的P波電軸為（69.85±18.16）°，陰性組為（65.79±16.48）°，陽性組明顯右偏（P＜0.05），而陽性組患者暈厥時(shí)、暈厥后的P波電軸分別為（62.85±25.37）°、（56.85±22.43）°，陰 性 組 分 別 為（68.45±15.28）°、（68.46±16.33）°，陽性組則顯著左偏（均P＜0.05）。陽性組患者暈厥前的QTc為（418.67±92.33）ms，明顯短于陰性組的（435.74±59.27）ms（P＜0.05）。兩組的心電圖參數(shù)見表1。

表1 疑似血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗(yàn)陽性組與陰性組主要心電圖參數(shù)情況

表1 疑似血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗(yàn)陽性組與陰性組主要心電圖參數(shù)情況

心電圖參數(shù)QRS波時(shí)限（ms）T波時(shí)限（ms）PR間期（ms）P波電軸（°）基礎(chǔ)平臥位基礎(chǔ)試驗(yàn)2.5 min基礎(chǔ)試驗(yàn)5.0 min基礎(chǔ)試驗(yàn)7.5 min基礎(chǔ)試驗(yàn)12.5min基礎(chǔ)試驗(yàn)15.0 min基礎(chǔ)試驗(yàn)17.5 min基礎(chǔ)試驗(yàn)25.0 min基礎(chǔ)試驗(yàn)5.0 min基礎(chǔ)試驗(yàn)15.0 min基礎(chǔ)試驗(yàn)17.5 min基礎(chǔ)試驗(yàn)20.0 min基礎(chǔ)試驗(yàn)22.5 min藥物試驗(yàn)2.5 min（陽性組暈厥前）藥物試驗(yàn)5.0 min（陽性組暈厥時(shí)）藥物試驗(yàn)7.5 min（陽性組暈厥后）基礎(chǔ)試驗(yàn)12.5 min基礎(chǔ)試驗(yàn)15.0 min基礎(chǔ)試驗(yàn)22.5 min體檢結(jié)束時(shí)基礎(chǔ)試驗(yàn)20.0 min基礎(chǔ)試驗(yàn)25.0 min藥物試驗(yàn)2.5 min（陽性組暈厥前）藥物試驗(yàn)5.0 min（陽性組暈厥時(shí)）藥物試驗(yàn)7.5 min（陽性組暈厥后）檢查結(jié)束時(shí)陰性組（205例）95.13±14.25 93.08±14.22 92.86±13.87 92.57±16.61 92.32±16.71 92.25±16.68 92.38±16.71 93.93±17.64 222.34±31.56 224.35±35.02 223.32±32.92 222.87±33.69 223.32±35.48 209.38±51.07 197.93±57.79 200.55±59.64 140.77±31.72 143.04±33.64 140.84±30.92 132.64±24.27 64.02±19.47 63.39±21.03 65.79±16.48 68.45±15.28 68.46±16.33 67.32±15.55陽性組（195例）91.66±11.71 89.97±12.02 89.95±12.15 89.67±11.66 89.38±12.28 89.34±11.32 89.27±11.13 90.24±14.79 213.72±42.14 213.63±49.29 214.44±46.38 213.44±50.75 214.18±48.61 191.66±65.56 209.35±56.32 214.04±39.56 132.95±28.97 135.64±29.86 134.16±27.74 147.14±37.08 68.03±18.65 67.67±18.02 69.85±18.16 62.85±25.37 56.85±22.43 57.21±22.48 t值2.653 4 2.356 5 2.227 5 2.011 7 2.017 3 2.031 5 2.179 4 2.261 3 2.323 0 2.517 0 2.216 5 2.199 4 2.155 4 3.023 9 2.000 1 2.651 9 2.570 7 2.322 4 2.270 4 4.649 2 2.101 6 2.180 7 2.343 5 2.689 1 5.939 0 5.252 4 P值0.008 3 0.018 9 0.026 5 0.044 9 0.044 3 0.042 9 0.029 9 0.024 3 0.020 7 0.012 2 0.027 2 0.027 4 0.031 7 0.002 7 0.046 2 0.008 3 0.010 5 0.020 7 0.023 7 0.000 1 0.036 2 0.029 8 0.019 6 0.007 5 0.000 1 0.000 1

3 討 論

從原理上分析，直立傾斜試驗(yàn)導(dǎo)致血管迷走性暈厥主要是因?yàn)轶w位改變而降低回心血容量［5］。當(dāng)人處在直立狀態(tài)時(shí)，重力作用會(huì)在一定程度上減少回心血量，進(jìn)而導(dǎo)致壓力感受器以及心臟交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)無法有效調(diào)節(jié)心搏量、心率和外周阻力，不能讓血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，對(duì)于血管迷走性暈厥患者來講，其壓力感受器反射功能出現(xiàn)異常，在外周血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)改變時(shí)，總數(shù)無法進(jìn)行有效反應(yīng)，進(jìn)而引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，發(fā)生暈厥［6-8］。

過往臨床研究結(jié)果顯示，迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)的相互作用會(huì)對(duì)心電圖的各波變化造成一定影響［9］。當(dāng)交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)時(shí)，會(huì)縮短QRS波時(shí)限以及PR間期，增加P波振幅，T波倒置或者低平；而當(dāng)迷走神經(jīng)處于興奮狀態(tài)時(shí)，則會(huì)延長(zhǎng)PR間期，降低P波振幅以及心率，T波高尖，增寬QRS波時(shí)限［10］。本研究中，與陰性組相比，在出現(xiàn)暈厥時(shí)陽性組患者的P波時(shí)限顯著延長(zhǎng)；P波表示心房除極波，自主神經(jīng)末梢廣泛分布在心房?jī)?nèi)，自主神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)對(duì)心房中的電沖動(dòng)總傳導(dǎo)時(shí)間和傳導(dǎo)速率造成影響［11］。迷走神經(jīng)興奮性增加與P波時(shí)限增加的關(guān)系非常密切，表明在出現(xiàn)暈厥時(shí)，血管迷走性暈厥患者的迷走神經(jīng)興奮性明顯增加。本研究中，與陰性組相比，暈厥前陽性者的P波電軸顯著右偏（P＜0.05），而在暈厥時(shí)以及暈厥后陽性組患者的P波電軸則顯著左偏（均P＜0.05）。本研究結(jié)果體現(xiàn)了血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制，也就是在發(fā)生暈厥之前交感神經(jīng)興奮性明顯增加，迷走神經(jīng)興奮性則在發(fā)生暈厥時(shí)、發(fā)生暈厥后占據(jù)優(yōu)勢(shì)。過往也有臨床研究結(jié)果顯示，血管迷走性暈厥的迷走神經(jīng)張力出現(xiàn)異常增高的現(xiàn)象［12］。本研究中，與陰性組相比，在基礎(chǔ)試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)的部分階段，陽性組患者的PR間期、T波時(shí)限、QRS波時(shí)限均顯著縮短。PR間期、T波時(shí)限、QRS波時(shí)限與交感神經(jīng)興奮、心率之間的關(guān)系非常密切，表明和正常人群相比，血管迷走性暈厥患者的交感神經(jīng)興奮性張力明顯增加。

QT間期表現(xiàn)心室復(fù)極和除極的總時(shí)間，自主神經(jīng)會(huì)在一定程度上影響體表心電圖QT間期［13］。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，當(dāng)處于平臥位時(shí)，直立傾斜試驗(yàn)陰性患者、陽性患者的QT間期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在直立傾斜試驗(yàn)開始時(shí)，陰性組的QT間期則明顯縮短，之后變化不顯著；在直立傾斜試驗(yàn)開始時(shí)，陽性組的QT間期稍微縮短，而QT間期在發(fā)生暈厥時(shí)則明顯延長(zhǎng)，QTc在直立傾斜試驗(yàn)期間并無明顯變化；結(jié)果表明，當(dāng)處于基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)，血管迷走性暈厥的交感神經(jīng)張力較高，而迷走神經(jīng)張力增加、交感神經(jīng)張力降低則可能引起了血管迷走性暈厥的發(fā)生［14-15］。本研究中，與陰性組相比，暈厥前陽性組患者的QTc顯著縮短（P＜0.05）；研究結(jié)果表明，在發(fā)生暈厥之前具有較高的交感神經(jīng)張力。

總之，對(duì)于直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陽性的疑似血管迷走性暈厥患者來講，其心電圖特征具有一定的獨(dú)特性，P波時(shí)限、P波電軸以及QTc能為預(yù)測(cè)血管迷走性暈厥提供依據(jù)。