芪參還五膠囊配合穴位貼敷治療腦梗死恢復(fù)期患者痰瘀互結(jié)證的療效分析*

盧越，劉麗，劉國華，苗志凱，胡方梅

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1.腦病科，2.腦外科，3.康復(fù)科，河北滄州061001）

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是威脅我國中老年人群健康的常見疾病之一。腦梗死是由于局部腦血管阻塞，血液循環(huán)障礙引發(fā)的腦血管病變，常因局限性腦組織缺血、缺氧壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀[1]，具有較高的病死率、致殘率。根據(jù)病情發(fā)展，腦梗死可分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期。盡管隨著急性期救治水平的提高，腦梗死的病死率有所下降，但致殘率仍然居高不下。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，＞75%腦梗死患者治療后仍會遺留不同程度的肢體活動障礙、言語不利、吞咽困難、二便障礙等后遺癥，對家庭及社會造成沉重的負擔[2]。腦梗死恢復(fù)期是促進患者肢體功能修復(fù)、神經(jīng)功能重建的重要時期，在該時期進行有針對性、恰當?shù)目祻?fù)治療對患者預(yù)后有直接影響[3]。芪參還五膠囊為河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有補氣、活血、祛瘀、化痰之功效，臨床應(yīng)用數(shù)十載，對治療腦梗死恢復(fù)期痰瘀互結(jié)證，癥見半身不遂、言語謇澀、口眼?斜、口角流涎等效果顯著。本研究擬探討芪參還五膠囊配合穴位貼敷對腦梗死恢復(fù)期痰瘀互結(jié)證患者神經(jīng)功能和運動功能的影響，并通過對患者血脂、腦血流動力學(xué)和氧化應(yīng)激指標的觀察比較，研究其可能的作用機制，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年12月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦梗死恢復(fù)期患者80 例。采用分層區(qū)組隨機化分組法分為觀察組和對照組，每組40 例。兩組年齡、性別構(gòu)成、病程及合并癥構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=40）

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]；中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥治療中風(fēng)臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》（2015年）[5]。

1.3 納入、排除及中止脫落標準

1.3.1 納入標準①年齡45～75 歲；②符合上述中西醫(yī)診斷標準；③腦梗死恢復(fù)期患者；④腦梗死初發(fā)或復(fù)發(fā)患者，復(fù)發(fā)患者為在本次疾病發(fā)作前已完全或基本完全恢復(fù)正常的患者（改良Rankin評分量表評分0～1 級）；⑤病程為發(fā)病后2 周～6 個月；⑥經(jīng)臨床辨證分型為痰瘀互結(jié)證；⑦美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評分7～22 分；⑧患者意識清楚、認知正常，能夠配合完成各項治療和檢查；⑨患者對本研究知情同意。

1.3.2 排除標準①處于腦梗死進展期或病情危重者；②短暫性腦缺血發(fā)作、腦動脈炎、腦梗死后繼發(fā)出血、腦外傷或腦腫瘤患者；③治療前合并骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引發(fā)的肢體運動功能障礙患者；④合并嚴重心、肝、腎等器官功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者；⑤合并中風(fēng)后抑郁或重度認知障礙患者；⑥已參加其他臨床試驗或近期曾服用過含有三七、紅花、人參等益氣活血化瘀成分的中藥或其他治療缺血性中風(fēng)的相關(guān)中藥等可能影響本研究藥物療效評價者；⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.3.3 中止脫落標準①治療中發(fā)生嚴重不良事件，經(jīng)診斷應(yīng)立即停止試驗者；②患者依從性差，未按照研究方案治療、復(fù)診，致臨床資料不全者；③患者主動要求退出臨床試驗者。

1.4 治療方法

兩組均給予常規(guī)的西醫(yī)康復(fù)治療，包括改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗血小板聚集、調(diào)控血壓、降糖及降脂等。同時給予必要的康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放，床上體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練等，需根據(jù)患者具體情況選擇合適的方式循序漸進練習(xí)。

1.4.1 對照組對照組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予穴位貼敷治療，取肉桂、當歸、丹參、川芎、赤芍、桃仁、地龍、紅花、冰片、小茴香10 味藥材飲片（2.0∶1.5∶1.5∶1.5∶1.0∶1.0∶1.0∶1.0∶1.0∶1.0配比），混勻后研成細粉（過80 目篩），加姜汁調(diào)制成膏狀，取約1 g 均勻平鋪于無紡布膠貼上，分別貼敷于患側(cè)百會、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、涌泉諸穴，貼敷6～8 h/次，1 次/d，每治療6 d間隔1 d，共持續(xù)治療6周。

1.4.2 觀察組觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用芪參還五膠囊（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥制劑室生產(chǎn)，規(guī)格：0.4 g/粒，批準文號：冀藥制字Z20050798）口服，2 粒/次，3 次/d，共持續(xù)服用6 周。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥治療中風(fēng)臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[5]，對患者治療前后的各項中醫(yī)證候進行分級評分，主癥包含頭暈?zāi)垦！肷聿凰?、偏身麻木、口舌歪斜、言語蹇澀或不語等，按照無癥狀、輕、中、重度分別計0 分、2 分、4 分和6分，次癥包含頭痛如針、面色晦暗、口多黏涎、反應(yīng)遲鈍、舌質(zhì)紫暗、舌苔厚膩、脈滑數(shù)等，分別計0分、1分、2分和3分，中醫(yī)證候積分為各癥狀評分之和。

1.5.2 神經(jīng)功能評分采用NIHSS 量表對患者治療前后的神經(jīng)功能進行評分，該量表共包含15 個項目，總分42 分，量表評分與患者神經(jīng)功能呈負相關(guān)，即分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴重。

1.5.3 運動功能評估采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA），對患者治療前后的肢體運動功能進行評分，該量表共包含17 個項目，總分100 分，量表評分與患者運動功能呈正相關(guān)，即分值越高運動功能越佳。

1.5.4 生活質(zhì)量評價采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke specific quality of life,SS-QOL），對患者治療前后的生活質(zhì)量進行評價，量表包含語言、思維、精力、家庭角色、活動能力等12 個分類，共49 個條目，分別按照1～5 分進行5 級評分，評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，即分值越高生活質(zhì)量越佳。

1.5.5 腦血流動力學(xué)指標測定采用經(jīng)顱多普勒超聲測定患者治療前后大腦中動脈血流動力學(xué)指標，包括平均血流速度（Vm）、最大峰值流速（Vs）、血管阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI）。

1.5.6 血脂、氧化應(yīng)激指標檢測治療前后所有患者分別抽取晨起空腹靜脈血5 ml，送本院檢驗科檢測。采用全自動生化分析儀檢測血總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平；酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）和脂質(zhì)過氧化物酶（LPO）水平。

1.6 療效判定

參照《中藥新藥治療中風(fēng)臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[5]，以中醫(yī)證候積分減低率判定療效：①痊愈：中醫(yī)癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候積分減低率＞95%；②顯效：中醫(yī)癥狀、體征顯著改善，中醫(yī)證候積分減低率為70～95%；③有效：中醫(yī)癥狀、體征部分改善，中醫(yī)證候積分減低率＜70%；④無效：中醫(yī)癥狀、體征未見改善，甚至部分加重。中醫(yī)證候積分減低率（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化

觀察組、對照組患者治療前后中醫(yī)證候積分的差值分別為（12.68±2.33）分和（7.07±1.42）分，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.681，P=0.000），觀察組大于對照組。

2.2 兩組患者治療前后各量表評分的變化

兩組患者治療前后NIHSS、FAM和SS-QOL評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后各量表評分的差值比較（n=40，±s）

表2 兩組患者治療前后各量表評分的差值比較（n=40，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值NIHSS評分4.67±1.26 3.25±1.08 4.032 0.000 FAM評分21.60±4.53 15.14±3.66 6.337 0.000 SS-QOL評分18.25±3.72 12.23±3.24 6.584 0.000

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者的顯效率比較，經(jīng)χ2檢檢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.381，P=0.036），觀察組高于對照組。兩組患者的有效率比較，經(jīng)χ2檢檢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.222，P=0.136）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 （n=40）

2.4 兩組患者治療前后腦血流動力學(xué)指標的變化

兩組患者治療前后Vm、Vs、RI、PI指標的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表4。

表4 兩組患者治療前后腦血流動力學(xué)指標的差值比較 （n=40，±s）

表4 兩組患者治療前后腦血流動力學(xué)指標的差值比較 （n=40，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值Vm/（cm/s）6.79±1.86 4.52±1.55 5.371 0.000 Vs/（cm/s）33.42±5.13 30.94±4.86 4.562 0.000 RI 0.19±0.04 0.12±0.03 2.594 0.003 PI 0.43±0.08 0.25±0.06 3.368 0.005

2.5 兩組患者治療前后血脂、氧化應(yīng)激指標的變化

觀察組與對照組患者治療前后血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C） 和氧化應(yīng)激指標（SOD、MDA、GSH-Px、LPO）的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表5、6。

表5 兩組患者治療前后血脂指標的差值比較（n=40，mmol/L，±s）

表5 兩組患者治療前后血脂指標的差值比較（n=40，mmol/L，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值TC 1.76±0.26 0.92±0.13 6.332 0.000 TG 0.87±0.18 0.59±0.11 4.957 0.000 HDL-C 0.61±0.07 0.35±0.06 4.843 0.000 LDL-C 1.28±0.22 0.77±0.15 5.526 0.000

表6 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標的差值比較（n=40，±s）

表6 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標的差值比較（n=40，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值SOD/（u/ml）28.11±3.85 17.36±2.43 8.574 0.000 MDA/(μmol/L）6.16±0.73 4.83±0.54 4.651 0.000 GSH-PX/（u/ml）49.61±5.27 31.24±4.53 10.336 0.000 LPO/（μmol/ml）18.57±2.65 11.73±2.36 6.048 0.000

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為，缺血性中風(fēng)歸屬于中風(fēng)病范疇，認為中風(fēng)病是由起居不慎、情志不暢、飲食不節(jié)等多種因素引起，可引發(fā)臟腑功能失調(diào)，氣機升降失常，氣血陰陽失衡，從而導(dǎo)致突然昏仆、半身不遂等癥[6]。中風(fēng)病的主要病變部位在腦，又與心、肝、腎密切相關(guān)，病理因素以風(fēng)、火、痰、氣、瘀為主，常同時有≥2 個因素聯(lián)合發(fā)病，導(dǎo)致氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、風(fēng)痰阻絡(luò)等證[7]。中醫(yī)認為，痰可成瘀，瘀可致痰，痰瘀互生，且相互膠結(jié)，可阻遏氣機，引發(fā)氣血逆亂，因而導(dǎo)致中風(fēng)[8]，《金匱要略心典》記載：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。亦有學(xué)者提出中風(fēng)病“毒損腦絡(luò)”之病機[9]，即痰瘀可化毒，蓄積于腦，損傷腦絡(luò)，引發(fā)神明功能失常，其病理改變包括腦部微血管、腦神經(jīng)、腦髓等結(jié)構(gòu)受損，從而影響腦的正常生理功能?？梢姡叼龌ソY(jié)為缺血性中風(fēng)的主要病因病機之一，該證型在缺血性中風(fēng)病分型中占較大比例，故對該證型進行針對性治療具有較大的臨床意義。

芪參還五膠囊出自王清任《醫(yī)林改錯》的補陽還五湯，后經(jīng)加減化裁制成膠囊劑型，作為河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有補氣、活血、祛瘀、化痰之功效，經(jīng)醫(yī)院多年臨床實踐，用于治療缺血性腦卒中之半身不遂，口眼?斜，言語謇澀，口角流涎等效果顯著，且使用安全[10]。方中以黃芪行氣化痰，當歸、郁金補血活血，紅花、桃仁、地龍祛瘀通絡(luò)，半夏、膽南星祛痰通絡(luò)[10]。本課題組前期研究證實，芪參還五膠囊可通過改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等機制，減輕腦缺血后腦組織的炎癥損傷，以促進腦功能重建[10-12]。穴位貼敷為中醫(yī)的傳統(tǒng)外治法之一，可通過藥物對穴位的刺激和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，增強藥物的療效，具有無痛、無創(chuàng)的優(yōu)勢，相較于針灸、推拿等治療方式更易讓患者接受。本研究參考河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院著名專家王志勇教授診療經(jīng)驗和文獻[3]，取患側(cè)百會、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、涌泉諸穴，其中，以百會、曲池穴醒腦開竅、疏經(jīng)通絡(luò)，合谷、內(nèi)關(guān)、足三里三穴合用調(diào)和氣血、疏風(fēng)通絡(luò)，三陰交穴活血通絡(luò)、調(diào)肝補腎，涌泉穴益腎填精、疏經(jīng)通絡(luò)，與所選藥物肉桂、當歸、丹參、川芎、赤芍、桃仁、地龍、紅花、冰片、小茴香等合用，可使益氣溫陽、祛風(fēng)通絡(luò)、活血行氣的中藥藥性與穴位的治療作用疊加，協(xié)同增效[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的顯效率為75.00%，明顯高于對照組的52.50%。且觀察組治療前后的中醫(yī)證候積分、NIHSS 評分、FMA 評分和SS-QOL 評分的差值大于對照組。提示，在腦梗死恢復(fù)期以芪參還五膠囊配合穴位貼敷治療能夠協(xié)同增效，促進患者神經(jīng)功能、運動功能及生活質(zhì)量的改善。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死的發(fā)病機制與血脂、腦血流動力學(xué)異常密切相關(guān)；其中，腦血流動力學(xué)指標可反映患者腦部血管阻力、彈性及血液供應(yīng)情況，為評估病情及制定治療方案提供重要的參考[14-15]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療前后大腦中動脈RI、PI、TC、TG 和LDL-C、Vm、Vs、HDL-C的差值大于對照組，證實芪參還五膠囊配合穴位貼敷對腦梗死患者血脂、腦血流動力學(xué)具有明顯的改善作用。腦梗死時由于缺血再灌注、炎癥損傷等病理生理機制，可能誘發(fā)機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加自由基的產(chǎn)生和釋放，造成氧化還原失衡，進而損傷和加重大腦的神經(jīng)功能損傷[16]。SOD 和GSH-PX 是人體內(nèi)重要的抗氧化酶，能間接反映機體清除自由基的能力[17]，MDA、LPO 是氧自由基脂質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是間接反映機體氧化應(yīng)激強度的重要指標[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后MDA、LPO、SOD、GSH-Px 的差值大于對照組，提示芪參還五膠囊配合穴位貼敷可通過調(diào)節(jié)機體氧化應(yīng)激狀態(tài)發(fā)揮對腦梗死的治療作用。

綜上所述，芪參還五膠囊配合穴位貼敷治療腦梗死恢復(fù)期患者痰瘀互結(jié)證能夠增強療效，減輕患者神經(jīng)功能損傷，改善患者運動功能和生活質(zhì)量，其機制可能與調(diào)節(jié)腦血流動力學(xué)、調(diào)控血脂、改善氧化還原失衡狀態(tài)有關(guān)。