靜脈輸注利多卡因在無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查中的臨床應(yīng)用*

毛珊珊，張晗，高航，鄭孝振，陳勇

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南開封475001）

無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查為侵入性操作，會(huì)給患者帶來(lái)極度不適，這就需要麻醉醫(yī)師給患者提供程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（procedural sedation and analgesia，PSA）。目前，PSA方法多樣，除需提供無(wú)痛舒適外，還要考慮術(shù)后蘇醒速度、安全性和減少醫(yī)療費(fèi)用等。PSA中通常使用的藥物為丙泊酚和阿片類藥物，這些藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用都可能引起嚴(yán)重的呼吸風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。靜脈輸注利多卡因已被證實(shí)是一種有效且安全的疼痛管理與早期恢復(fù)的方法[3-4]，其可明顯減輕實(shí)驗(yàn)動(dòng)物內(nèi)臟疼痛及患者腹痛和胃腸反射[5-6]，在無(wú)痛內(nèi)鏡方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意（No：2019LW078），所有患者簽署知情同意書。選擇2019年10月－2019年12月在我院要求進(jìn)行無(wú)痛腸鏡檢查的患者90 例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)均分為3組：舒芬太尼復(fù)合丙泊酚組（S組）、利多卡因復(fù)合丙泊酚組（L 組）、單純丙泊酚組（P 組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)、年齡18～65 歲、體重指數(shù)（body mass index，BMI）<27 kg/m2；排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能衰竭、肝功能不全、癲癇、嚴(yán)重的心律失常、術(shù)前脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）<95%及利多卡因過(guò)敏者。3組患者ASA分級(jí)、性別、年齡、BMI、內(nèi)鏡檢查時(shí)間等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general date among the three groups

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均按要求進(jìn)行常規(guī)的腸道準(zhǔn)備，禁食8 h 以上，禁飲2 h 以上。入室后建立上肢靜脈通路，左側(cè)臥位，雙下肢均屈曲貼近腹部，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2和呼吸頻率（respiratory rate，RR），用鼻導(dǎo)管方式給氧（4 L/min），準(zhǔn)備好加壓面罩、呼吸球囊、氣管插管用具、搶救藥品、麻醉機(jī)及20%的脂肪乳濁液。

S 組緩慢靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，稀釋至10 mL；L 組緩慢靜注2%利多卡因1.5 mg/kg，稀釋至10 mL；P 組給予10 mL 生理鹽水。所有藥物提前由護(hù)士配置，實(shí)施麻醉的醫(yī)生對(duì)分組并不知情。1 min 后分別緩慢推注丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，待患者睫毛反射消失、呼之不應(yīng)時(shí)行結(jié)腸鏡檢查，術(shù)中若患者面部表情痛苦、體動(dòng)或血流動(dòng)力學(xué)變化明顯（HR 增加≥20 次/min 或MAP 增加≥10 mmHg），則間斷追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。腸鏡檢查過(guò)程中，當(dāng)HR<50 次/min 時(shí)，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg；當(dāng)MAP 低于基礎(chǔ)值30%時(shí)，給予麻黃堿5.0～10.0 mg；當(dāng)SpO2<90%時(shí)，開放氣道，增加氧流量，必要時(shí)面罩加壓給氧。術(shù)畢，待患者呼之能應(yīng)、能對(duì)答后，進(jìn)入恢復(fù)室，Steward評(píng)分≥6分后方可離開恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者年齡、性別、身高、體重、BMI和ASA分級(jí)；②給藥前（T0）、睫毛反射消失時(shí)（T1）、過(guò)脾曲時(shí)（T2）、過(guò)肝曲時(shí)（T3）和鏡檢完成時(shí)（T4）的MAP、HR 和SpO2；③丙泊酚預(yù)給量、追加量及總用量；④鏡檢完成后10 和30 min 時(shí)的腹部疼痛評(píng)分，采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）（0分：無(wú)痛；10分：無(wú)法忍受的劇痛）；鏡檢完成后10 和30 min 時(shí)的虛弱評(píng)分，采用虛弱VAS 評(píng)分法（0 分：無(wú)虛弱；10 分：極重度虛弱）[7]；⑤患者術(shù)中丙泊酚注射痛（疼痛VAS評(píng)分≥1分）、惡心嘔吐、高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥和局麻藥中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

樣本量計(jì)算方法：本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)中丙泊酚使用量屬于定量變量，根據(jù)前期類似研究[8]，無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查丙泊酚需要量為（282.6±52.3）mg，假設(shè)S 組和L 組的丙泊酚使用量均可下降30%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，把握度1-β 為90%，考慮存在20%的實(shí)際失訪率，采用PASS 15 軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算，得出每組樣本量為12 例，為了進(jìn)一步增加本研究的準(zhǔn)確性，最終決定每組納入的樣本量為30人。

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量資料的組間比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

3 組患者M(jìn)AP、HR 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同時(shí)間點(diǎn)、組間與時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與T0時(shí)點(diǎn)相比，3 組患者T1～T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR 均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與T1時(shí)點(diǎn)相比，P 組T2～T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），3組患者SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamics among the three groups at different time points （±s）

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamics among the three groups at different time points （±s）

注：1）與T0時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2）與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；3）與T3時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別MAP/mmHg S組（n=30）L組（n=30）P組（n=30）組間不同時(shí)間點(diǎn)組間×?xí)r間點(diǎn)HR/（次/min）S組（n=30）L組（n=30）P組（n=30）組間不同時(shí)間點(diǎn)組間×?xí)r間點(diǎn)SpO2/%S組（n=30）L組（n=30）P組（n=30）組間不同時(shí)間點(diǎn)組間×?xí)r間點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4 82.5±7.7 82.1±7.4 83.6±7.9 77.1±7.61）78.8±7.91）79.7±8.51）77.9±7.41）79.7±8.21）82.3±8.61）2）77.5±7.11）79.4±7.61）82.4±8.71）2）76.8±6.91）79.2±8.01）81.7±9.21）2）3）F=1.71，P=0.187 F=28.80，P=0.000 F=2.89，P=0.029 76.5±7.7 75.6±8.8 74.3±6.9 69.0±8.11）71.8±8.51）67.4±7.61）69.2±8.31）72.8±8.81）72.6±7.01）2）69.2±8.11）73.2±8.81）72.4±7.51）2）68.4±7.61）72.9±8.61）72.3±7.51）2）F=1.00，P=0.374 F=77.95，P=0.000 F=14.53，P=0.000 97.9±1.1 98.0±0.7 98.3±0.9 98.0±1.2 98.4±1.2 98.5±0.8 98.3±1.4 98.1±1.0 98.2±0.8 98.0±1.2 98.5±1.0 98.4±1.1 98.4±1.1 98.2±1.1 98.3±0.9 F=1.71，P=0.188 F=0.68，P=0.608 F=1.05，P=0.401

2.2 3組患者檢查過(guò)程中丙泊酚用量比較

S 組和L 組丙泊酚預(yù)給量、追加量和總用量均明顯低于P 組（P<0.05），但S 組和L 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 3組患者丙泊酚用量比較 （mg，±s）Table 3 Comparison of the dosage of propofol among the three groups （mg，±s）

表3 3組患者丙泊酚用量比較 （mg，±s）Table 3 Comparison of the dosage of propofol among the three groups （mg，±s）

注：?與P組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別S組（n=30）L組（n=30）P組（n=30）F值P值丙泊酚總用量187.3±13.5?191.7±13.9?267.7±19.1 248.95 0.000丙泊酚追加量76.9±8.8?78.7±8.9?118.9±16.4 119.45 0.000丙泊酚預(yù)給量110.4±10.4?113.0±9.7?148.8±10.3 134.92 0.000

2.3 3 組患者蘇醒時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分和虛弱評(píng)分比較

L 組蘇醒時(shí)間明顯短于S 組和P 組（P<0.05）；術(shù)后10和30 min的腹部疼痛VAS評(píng)分，S組和L組明顯低于P 組（P<0.05）；術(shù)后10 min 虛弱VAS 評(píng)分，L組明顯低于S組和P組（P<0.05），術(shù)后30 min虛弱VAS 評(píng)分，L 組和P 組明顯低于S 組（P<0.05）。見表4。

表4 3組患者蘇醒時(shí)間及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和虛弱VAS評(píng)分比較 （±s）Table 4 Comparison of waking time,VAS score for postoperative pain and VAS score for weakness among the three groups （±s）

表4 3組患者蘇醒時(shí)間及術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和虛弱VAS評(píng)分比較 （±s）Table 4 Comparison of waking time,VAS score for postoperative pain and VAS score for weakness among the three groups （±s）

注：1）與P組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2）與S組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別蘇醒時(shí)間/min S組（n=30）L組（n=30）P組（n=30）F值P值30 min 2.6±0.8 1.1±0.82）1.4±1.12）22.43 0.000 7.4±1.9 3.6±1.51）2）4.7±1.3 46.28 0.000疼痛VAS評(píng)分/分10 min 2.1±0.71）2.4±0.71）3.2±0.8 16.94 0.000 30 min 1.2±0.71）1.4±1.01）2.2±0.9 10.31 0.000虛弱VAS評(píng)分/分10 min 4.1±0.7 2.6±0.71）2）3.4±0.6 38.32 0.000

2.4 3組患者術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

P 組注射痛發(fā)生率明顯高于S 組和L 組（P<0.05）；L 組低氧血癥發(fā)生率明顯低于P 組（P<0.05），惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于S組（P<0.05）；3組患者術(shù)中高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 3組患者術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 例Table 5 Comparison of intraoperative and postoperative adverse reactions among the three groups n

3 討論

丙泊酚由于具有快速起效和消退、患者對(duì)用藥過(guò)程體驗(yàn)良好的優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于臨床內(nèi)鏡的診療過(guò)程中，但其呼吸循環(huán)抑制效應(yīng)依舊是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。丙泊酚的呼吸循環(huán)抑制作用與劑量在一定程度上存在相關(guān)性，若能降低相應(yīng)劑量而不影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛質(zhì)量，則可能降低其對(duì)呼吸循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)痛結(jié)腸鏡的不適感主要來(lái)源于內(nèi)鏡檢查時(shí)結(jié)腸因擴(kuò)張牽拉產(chǎn)生的內(nèi)臟痛覺。有研究[9-10]表明，靜脈注射利多卡因在減輕內(nèi)臟疼痛方面是有效的。在內(nèi)臟外科手術(shù)中，靜脈輸注利多卡因可使術(shù)中揮發(fā)性麻醉藥需求減少約30%[11]，在單純靜脈麻醉下，術(shù)中注射利多卡因也可減少丙泊酚的用量[12-13]。因此，筆者將這些優(yōu)勢(shì)用在消化內(nèi)鏡檢查中，以減輕丙泊酚PSA中的內(nèi)臟疼痛。

本研究顯示，利多卡因聯(lián)合丙泊酚用于無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查時(shí)，可減少約28%的丙泊酚需求量，與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚使用時(shí)，丙泊酚需求量相近，且在術(shù)后腹部疼痛評(píng)分上可達(dá)到與0.1 μg/kg 舒芬太尼相似的鎮(zhèn)痛效果，但在術(shù)后虛弱程度和蘇醒時(shí)間上，其效果又優(yōu)于舒芬太尼，說(shuō)明利多卡因具有良好的鎮(zhèn)痛作用，能促進(jìn)結(jié)腸鏡患者術(shù)后康復(fù)。在血流動(dòng)力學(xué)方面，舒芬太尼和利多卡因分別聯(lián)合丙泊酚，均能在術(shù)中保持較為穩(wěn)定的MAP和HR，而單純丙泊酚組在手術(shù)刺激較大時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)也較大，一定程度上說(shuō)明了單純使用丙泊酚并不能為患者提供完善的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，3組患者術(shù)后腹部疼痛評(píng)分比較，單純丙泊酚組術(shù)后腹部疼痛評(píng)分明顯高于S組和L組，也表示單純使用丙泊酚的效果不佳。從不良反應(yīng)發(fā)生情況來(lái)看，在整個(gè)研究過(guò)程中并未出現(xiàn)局麻藥中毒的情況，舒芬太尼和利多卡因?qū)Ρ捶幼⑸渫淳休^好的預(yù)防作用，但L組發(fā)生惡心嘔吐的概率也低于S組，且低氧血癥發(fā)生概率也低于P組。由此可見，利多卡因復(fù)合丙泊酚在一定程度上兼具了舒芬太尼復(fù)合丙泊酚及單純應(yīng)用丙泊酚的優(yōu)點(diǎn)，又避免了相應(yīng)的缺點(diǎn)，在無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，靜脈注射2%利多卡因1.5 mg/kg用于無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查中，可明顯減少丙泊酚用量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，加快術(shù)后恢復(fù)，降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，為患者提供安全有效的PSA。