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    腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對肝細胞癌短期治療效果的臨床研究*

    2021-07-06 09:04:30王耀明秦軍覃軍徐紹強
    中國內(nèi)鏡雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:開腹肝功能腹腔鏡

    王耀明,秦軍,覃軍,徐紹強

    (玉林市紅十字會醫(yī)院普通外科一病區(qū),廣西玉林537000)

    肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,其病死率高,預后不佳[1-3]。手術(shù)是治療原發(fā)性HCC 的主要方法,但開腹肝切除術(shù)對患者創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血量大,對患者肝功能、免疫功能及術(shù)后恢復等都有較大影響[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡肝切除術(shù)在HCC 的治療中取得了明顯進展,但該術(shù)式對肝癌患者術(shù)后肝功能、免疫功能及術(shù)后恢復等方面的影響尚存在分歧[6-7]。本研究對我院收治的182 例HCC 患者進行回顧性分析,旨在比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)對患者短期手術(shù)效果、術(shù)后恢復情況、肝功能和免疫功能等方面的影響。現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    以我院2017年5月-2019年7月182例HCC患者為研究對象,依據(jù)患者治療方式分為腹腔鏡組90例、開腹組92 例。納入標準:患者均經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性HCC;腫瘤位于肝臟邊緣Ⅱ~Ⅳ段;TNM 分期為Ⅰ~Ⅱ期;Child-Pugh 分級為A 級或B 級;患者神志清醒,具有良好溝通能力,愿意配合完成研究,且已簽署知情同意書。排除標準:出現(xiàn)肝臟內(nèi)部或遠處轉(zhuǎn)移者;精神障礙者;合并其他部位腫瘤者;合并免疫系統(tǒng)疾病者。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

    1.2 方法

    1.2.1 腹腔鏡組腹腔鏡組給予腹腔鏡肝切除術(shù)。患者采用靜脈吸入麻醉,并給予氣管插管,氧氣吸入,取頭高足低臥位。在患者臍上緣部位置孔建立二氧化碳氣腹,腹壓設置為12~15 mmHg,將腹腔鏡置入,在患者右側(cè)鎖骨中線取主操作孔,腋前線與肋弓交界偏下部位取副操作孔,根據(jù)患者腫瘤部位不同,做左或右肝切除,或邊緣局部切除術(shù)。將切除的標本取出,清洗干凈腹腔,檢查確定無活動性出血及膽漏后,置入人工引流管,逐層縫合皮膚,關(guān)閉腹腔。

    1.2.2 開腹組開腹組給予開腹肝切除術(shù)。患者采用靜脈吸入麻醉,并給予氣管插管,氧氣吸入,取仰臥位。行正中切口,逐層分離皮膚,將腫瘤暴露,根據(jù)腫瘤的部位及大小做左或右肝切除,或邊緣局部切除術(shù)。將切除的標本取出,清洗干凈腹腔,檢查確定無活動性出血及膽漏后,置入人工引流管,逐層縫合皮膚,關(guān)閉腹腔。兩組手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的同一名高年資副主任醫(yī)師完成。

    1.3 觀察指標

    以兩組手術(shù)指標、肝功能指標、免疫指標、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況為觀察指標。手術(shù)指標:包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、引流時間、住院時間。肝功能指標:包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamicoxaloacetic transaminase,GOT);采集患者靜脈血液,離心后采集上清,使用全自動生化儀(Abbott 公司)進行檢測。免疫指標:采集患者外周靜脈血,使用肝素抗凝,標記一抗,4℃條件下反應30 min,加入2 mL溶紅細胞液(把血液中的紅細胞溶解掉),充分混勻,4℃條件反應10 min,離心后去除上清,使用流式細胞儀(CytoFLEX,美國貝克曼庫爾特公司)檢測;指標包括CD3+、CD4+、CD8+,并計算CD4+與CD8+的比值。術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、胸腔積液、膽漏、術(shù)后出血。隨訪情況:術(shù)后1年復發(fā)率及生存率。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)指標比較

    與開腹組相比,腹腔鏡組手術(shù)切口長度更短、術(shù)中出血量更少,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組患者手術(shù)時間并無明顯差異(P>0.05)。腹腔鏡組肛門排氣時間、引流時間和住院時間較開腹手術(shù)組明顯縮短,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 (±s)Table 2 Comparison of surgery-related parameters between the two roups (±s)

    表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 (±s)Table 2 Comparison of surgery-related parameters between the two roups (±s)

    組別腹腔鏡組(n=90)開腹組(n=92)t值P值手術(shù)時間/min 133.62±25.71 130.14±24.82 0.87 0.219切口長度/cm 6.24±1.33 14.45±2.62 12.35 0.000術(shù)中出血量/mL 108.51±22.62 193.85±32.73 15.17 0.000肛門排氣時間/d 2.23±0.71 3.47±0.94 5.75 0.000引流時間/d 5.24±1.12 6.73±1.36 3.21 0.007住院時間/d 14.84±3.01 18.45±3.62 5.18 0.002

    2.2 兩組患者肝功能指標比較

    兩組患者術(shù)前GPT、GOT 及TBIL 比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后第3 天,兩組患者GPT、TBIL 和GOT 明顯高于術(shù)前,但腹腔鏡組GPT、GOT 及TBIL 水平明顯低于開腹組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組患者術(shù)后肝功能指標比較 (±s)Table 3 Comparison of postoperative liver function between the two groups (±s)

    表3 兩組患者術(shù)后肝功能指標比較 (±s)Table 3 Comparison of postoperative liver function between the two groups (±s)

    注:?與開腹組術(shù)后3 d比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

    組別腹腔鏡組(n=90)術(shù)前術(shù)后3 d t值P值開腹組(n=92)術(shù)前術(shù)后3 d t值P值GPT/(u/L)TBIL/(μmol/L)GOT/(u/L)91.65±17.83 302.36±61.52?17.07 0.000 31.45±6.12 35.24±17.62?15.13 0.000 131.44±27.58 245.26±51.38?12.40 0.000 132.08±28.14 368.53±62.35 15.26 0.000 92.47±18.02 458.35±82.43 19.28 0.000 31.67±5.93 43.76±8.57 16.84 0.000

    2.3 兩組患者免疫指標比較

    兩組患者術(shù)前CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后第3 天,兩組患者CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+明顯高于術(shù)前,但腹腔鏡組血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平較開腹組明顯提高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者CD8+比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

    表4 兩組患者免疫指標比較 (±s)Table 4 Comparison of immunological indexes between the two groups (±s)

    表4 兩組患者免疫指標比較 (±s)Table 4 Comparison of immunological indexes between the two groups (±s)

    注:?與開腹組術(shù)后3 d比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

    組別腹腔鏡組(n=90)術(shù)前術(shù)后3 d t值P值開腹組(n=92)術(shù)前術(shù)后3 d t值P值CD3+/%CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+53.27±4.72 61.38±5.93?12.09 0.000 31.15±5.06 42.44±5.31?10.64 0.000 30.54±4.93 26.72±4.31 4.98 0.000 1.05±0.22 1.58±0.28?5.84 0.000 1.06±0.23 1.33±0.27 2.98 0.012 53.74±4.95 57.21±5.13 4.09 0.011 31.26±5.17 37.84±5.23 7.52 0.003 30.43±4.82 28.06±4.45 3.22 0.015

    2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

    腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率(3.33%)明顯低于開腹組(11.96%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)Table 5 Comparison of postoperative complications rate between the two groups n(%)

    2.5 兩組患者隨訪情況比較

    隨訪1年,腹腔鏡組5 例(5.56%)死亡,5 例(5.56%)復發(fā),開腹組4 例(4.35%)死亡,6 例(6.52%)復發(fā),兩組患者死亡率與復發(fā)率均無明顯差異(P>0.05)。

    3 討論

    在我國HCC的發(fā)病原因主要與慢性病毒性肝炎、遺傳因素及飲食習慣有關(guān)。隨著腫瘤的發(fā)生和發(fā)展,患者肝功能損傷較嚴重,免疫功能進一步下降,給HCC 的臨床治療增加了困難[8-9]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟,其在腫瘤治療中的可行性與安全性已得到了證實。既往研究[5,10]表明,腹腔鏡肝切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有對患者創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢,在治療過程中可減輕患者痛苦,減少對患者免疫功能的損傷,加快患者術(shù)后康復[11-12]。但是,由于肝臟結(jié)構(gòu)較復雜,具有雙重血供,且肝癌患者常合并肝硬化,加之手術(shù)操作空間狹窄,增加了腹腔鏡手術(shù)的難度,需要手術(shù)醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗[13]。目前,腹腔鏡在肝切除手術(shù)中的應用已經(jīng)達到80%以上,但由于醫(yī)生操作水平、患者個體差異等原因,各研究在腹腔鏡肝切除術(shù)中的短期手術(shù)效果與長期腫瘤學結(jié)局方面尚有較大差異[1,14-15]。

    本研究顯示,與開腹組相比,腹腔鏡組切口長度明顯縮短,術(shù)中出血量更少,盡管沒有縮短手術(shù)時間,但腹腔鏡手術(shù)明顯加快了HCC 患者術(shù)后早期康復過程,表現(xiàn)在肛門排氣時間、引流時間及住院時間較開腹組明顯縮短,這些結(jié)果與既往研究[3,5]一致。但本研究中手術(shù)時間與其他文獻[16-19]相比,具有一定差異,這可能與患者個體差異及醫(yī)生手術(shù)熟練程度有關(guān)。此外,筆者還比較了兩種手術(shù)方式對HCC 患者術(shù)后肝功能及免疫相關(guān)指標的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)可減少對HCC患者肝功能與免疫功能的損傷,進一步表明了腹腔鏡手術(shù)可減少機體與組織損傷,促進患者術(shù)后恢復。本研究中,腹腔鏡與開腹手術(shù)組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.33%與11.96%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示腹腔鏡肝切除術(shù)具有更好的手術(shù)效果與安全性。對于腫瘤患者的外科治療而言,術(shù)后復發(fā)與長期生存是評價治療效果的關(guān)鍵。近年來,雖然腹腔鏡手術(shù)的病例呈明顯增長趨勢,但其對原發(fā)性肝癌患者遠期療效的評估尚需要進一步觀察與論證。目前,有研究[20-21]表明,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在HCC 患者的長期預后方面并無明顯差異。本研究對入組患者進行了至少1年的隨訪,結(jié)果表明,兩組患者的死亡率與復發(fā)率無差異。這些研究結(jié)果為我院HCC 的腹腔鏡外科治療提供了基礎,但由于隨訪時間較短,本研究對HCC 患者長期預后結(jié)局的評估仍存在一定局限性。今后,筆者將會繼續(xù)對患者進行隨訪觀察,并進一步增加樣本量,以期為腹腔鏡肝癌肝切除的臨床治療提供更多的證據(jù)。

    綜上所述,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡肝切除術(shù)對原發(fā)性肝癌患者的手術(shù)創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復更快,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低。腹腔鏡肝切除術(shù)或許可作為原發(fā)性肝癌外科治療中一種安全可行的替代方式。

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