非氣管插管下行無痛內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術的臨床分析*

劉群清，劉浪，付強，周波，彭科，劉文，劉雄祥，劉斌

（湘潭市中心醫(yī)院1.消化內(nèi)科；2.無痛診療科，湖南湘潭411100）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前膽胰疾病診治的常用方法。患者清醒狀態(tài)下行ERCP 較為痛苦，部分患者甚至因不能耐受而轉(zhuǎn)外科接受創(chuàng)傷較大和恢復時間較長的手術治療。無痛ERCP患者需采用俯臥體位，不利于呼吸道管理，風險較高。因此，無痛ERCP 在我國普及度較低[1]。另外，是否在全身麻醉下行ERCP和麻醉過程中是否必須進行氣管插管也一直存在爭議[2-4]。本研究對本院行無痛ERCP患者的臨床資料進行回顧性分析，評價其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料納入2019年7月1日－2020年6月30日在本院行無痛ERCP 的患者143 例（無痛ERCP組）和2018年7月1日－2019年6月30日行普通ERCP 的患者141 例（普通ERCP 組）。無痛ERCP組中，男77 例，女66 例，年齡15～91 歲，平均（60.70±14.10）歲，體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）平均（23.38±3.36）kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≥Ⅲ級的41 例（28.67%），其中ASA Ⅳ級5 例；普通ERCP 組中，男67 例，女74 例，年齡18～89 歲，平均（63.00±13.60）歲，BMI平均（23.19±3.32）kg/m2，ASA 分級≥Ⅲ級的39 例（27.66%），其中ASA Ⅳ級1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.2 納入標準所納入患者均為首次接受ERCP，且均由同一位高年資和有1 000 例以上ERCP 經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生完成。

1.1.3 排除標準排除不同醫(yī)生操作的ERCP、既往有ERCP 史、床旁ERCP、畢Ⅱ式術后或非十二指腸鏡下ERCP、ERCP 聯(lián)合其他技術（如經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流等）、門診ERCP、非乳頭插管ERCP（瘺管插管）和有臟器功能衰竭的患者。

1.1.4 兩組疾病構(gòu)成情況無痛ERCP組：膽胰良性疾病126例，膽胰惡性疾病17例；有高血壓病史者43例，心臟病史者23例，糖尿病史者25例，慢性阻塞性肺疾病7 例，慢性腎功能不全者9 例；術前胰腺炎31 例（其中中重癥7 例），膽紅素升高108 例（其中中重度升高29例）；中重度膽道感染30例，其中敗血癥12例；2例血小板（platelets，PLT）<50×109/L，2例凝血酶原時間（prothrombin time，PT）延長>3 s。

普通ERCP 組：膽胰良性疾病130 例，膽胰惡性疾病11 例；有高血壓病史者48 例，心臟病史者28例，糖尿病史者18例，慢性阻塞性肺疾病8例，慢性腎功能不全者6例；術前胰腺炎30例（其中中重癥1例），膽紅素升高92 例（其中中重度升高17 例）；中重度膽道感染25 例，其中敗血癥13 例；2 例PLT<50×109/L，1例PT延長>3 s。

上述兩組患者術前疾病構(gòu)成情況采用χ2檢驗進行比較，兩組疾病構(gòu)成情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

常規(guī)術前禁食6 h，禁水4 h，兩組術中均采用鼻導管吸氧和心電監(jiān)護，患者取俯臥位，頭偏向右側(cè)。

1.2.1 無痛ERCP 組均為非氣管插管下全身麻醉，由兩位豐富經(jīng)驗的內(nèi)鏡麻醉師完成，并備好麻醉機，麻醉藥品主要為丙泊酚、右美托咪定和舒芬太尼?；颊呶跞サ? min 后，分別予以舒芬太尼5 μg和右美托咪定10 μg 緩慢靜推，丙泊酚1～2 mg/kg 推注，待患者睫毛反射完全消失時連接微量泵，丙泊酚2～4 mg/（kg·h）持續(xù)輸注維持麻醉，高齡體弱者酌情減量，根據(jù)術中具體情況，必要時配合使用其他藥物。待患者入睡睫毛反射消失，血壓、血氧飽和度和心率穩(wěn)定后開始手術。

1.2.2 普通ERCP 組術前常規(guī)靜推地西泮注射液10 mg、鹽酸哌替啶注射液50 mg和山莨菪堿10 mg。

1.3 觀察指標

觀察術中血壓、血氧飽和度、有無反流、嗆咳、手術是否順利、有無麻醉不良事件發(fā)生、手術成功率、二次取石率和術后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例和百分率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確檢驗；呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術中情況比較

2.1.1 無痛ERCP 組19例（13.29%）術中出現(xiàn)一過性低氧血癥，17 例經(jīng)加大給氧流量、抬起下頜和減少給藥量后緩解，2例予以退鏡并呼吸氣囊加壓給氧后迅速好轉(zhuǎn)，上述患者經(jīng)調(diào)整給藥速度或用藥方案后均順利完成手術。19 例患者中，肥胖12 例，ASA分級≥Ⅲ級10例，高齡4例（>80歲），重度膽道感染3 例，重度胰腺炎2 例，其他2 例。術中低血壓（<80/50 mmHg）者8例，均為ASA分級≥Ⅲ級，予以加快補液速度及減慢給藥速度后均得到緩解，未使用升壓藥物，其中重癥膽道感染5例，重癥胰腺炎2例，高齡1例。術中未出現(xiàn)明顯血壓升高的情況，但發(fā)生了胃液從口腔溢出、呃逆、打鼾和咳嗽等少見情況，胃液溢出時要及時清理口腔溢出液體（多數(shù)為膽道感染、胰腺炎或肥胖患者），內(nèi)鏡吸引胃內(nèi)液體，所有患者未出現(xiàn)吸入性肺炎，并在復蘇室清醒后返回病房?；颊吣褪苈?00.00%（143/143）。

2.1.2 普通ERCP 組無具體麻醉記錄單，術中血壓和血氧飽和度記錄缺失，手術記錄中有2例患者因血壓和血氧飽和度波動大，術中僅放置鼻膽管；絕大多數(shù)患者有不同程度的惡心和嘔吐癥狀，主觀感受難受，有12例因患者配合度差（躁動不安或強行拔管）提前結(jié)束手術，其中3 例直接導致插管失敗，4 例進行了二次結(jié)石清理，其余5例達到預期手術效果?；颊吣褪苈?1.49%（129/141）。普通ERCP 組耐受率與無痛ERCP組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。

2.2 兩組患者插管率與結(jié)石二次清理率比較

2.2.1 無痛ERCP 組憩室41例。困難插管（預切開或開窗或反復進入胰管以及手術記錄中明確提出為插管困難）29 例，取石107 例[其中結(jié)石二次清理1例，支架18例（良性2例、惡性16例）]；鼻膽管14例（惡性1 例、良性13 例）；插管失敗3 例（均為困難插管所致）；結(jié)石二次清理率為0.93%（1/107）。

2.2.2 普通ERCP 組憩室32例。困難插管19例，取石117例[其中結(jié)石二次清理9 例，支架10 例（良性1 例，惡性9 例）]；鼻膽管11 例（惡性1 例，良性10例）；插管失敗5例（3例因患者配合度差導致，2 例為困難插管所致）；結(jié)石二次清理率為7.69%（9/117）。兩組患者困難插管率和插管成功率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），無痛ERCP 組結(jié)石二次清理率明顯低于普通ERCP組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者插管率與結(jié)石二次清理率比較 %Table 2 Comparison of intubation rate and stone secondary clearance rate between the two groups %

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

無痛ERCP組中，術后胰腺炎18例（中重癥及重癥各1 例，其余為輕癥），高淀粉酶血癥24 例（16.78%），術后遲發(fā)性出血2 例，術后感染17 例（中重度感染4例）。普通ERCP組中，術后胰腺炎26例（中重癥1 例，余為輕癥），高淀粉酶血癥40 例（28.37%），術后遲發(fā)性出血3 例，術后感染16 例（中重度感染3例）；未發(fā)生穿孔，死亡1例，原因為本身疾病誘發(fā)化膿性膽管炎并感染性休克。兩組患者高淀粉酶血癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.46，P=0.019）；其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

ERCP 是一種高級別的消化內(nèi)鏡手術，首選何種麻醉方法仍是一個備受爭議的話題[2-4]。有研究[5-7]表明，丙泊酚用于ERCP中，不良事件、操作失敗和鎮(zhèn)靜失敗發(fā)生率較苯二氮卓類和阿片類藥物低，復蘇時間更短，且有更好的醫(yī)患配合度，受到越來越多的關注和應用。但手術通常以俯臥姿勢進行，增加了緊急氣管插管的難度，盡管在仰臥位可以緩解這種狀況，對內(nèi)鏡醫(yī)師來說技術上仍較為繁瑣[8]。為此，一些學者主張在氣管插管情況下實施麻醉，以減少氣道風險，但又會增加麻醉、蘇醒的時間和插入十二指腸鏡的難度，到目前為止，是否在插管下實施麻醉仍存在爭議[9-10]。

本研究回顧了本院非氣管插管下行無痛ERCP的患者，除3例乳頭插管失敗外，其余患者均順利完成手術，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)氣管插管和麻醉相關不良事件；而普通ERCP 組有12 例患者因配合度差提前結(jié)束手術（5例插管失敗的患者中，3 例因患者配合度差導致，2例為困難插管所致），無痛ERCP 組在結(jié)石二次清理率和術后高淀粉酶血癥發(fā)生率上，也明顯優(yōu)于普通ERCP 組?？梢姡菤夤懿骞芟聼o痛ERCP 是較為安全的。但本研究結(jié)果可能存在偏倚：①本文為回顧性研究，兩組的病例配比可能存在差異；②兩組患者不在同一時間段內(nèi)，不能完全排除ERCP術者學習曲線不同帶來的差異。但以上病例均由本科室具有10年ERCP 經(jīng)驗的同一醫(yī)生完成，平均每年操作例數(shù)不少于100例，且兩組數(shù)據(jù)均來自最近兩年，學習效應及病例配比差異較小。筆者認為，無痛ERCP并發(fā)癥少和成功率高的原因在于患者配合度明顯提高，可避免因配合不佳而導致手術中斷，從而降低了結(jié)石二次清理率和術后高淀粉酶血癥發(fā)生率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，13.29%行無痛ERCP的患者出現(xiàn)一過性低氧血癥，并發(fā)生胃液從口腔溢出、呃逆、打鼾和咳嗽等少見情況，且多發(fā)生于肥胖、ASA 分級≥Ⅲ級、高齡和合并膽道感染及胰腺炎的患者，但經(jīng)處理后均未影響手術操作，無明顯鎮(zhèn)靜相關的不良事件發(fā)生。由于本研究樣本量有限，針對無痛ERCP可能的鎮(zhèn)靜相關不良事件和高危因素有待進一步臨床研究評估。SMITH等[11]研究表明，鎮(zhèn)靜相關不良事件的高危因素包括：STOP-BANG 評分至少3 分、ASA Ⅲ級或以上、BMI 不低于35 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病、Mallampati 4 級氣道、腹水、中度和重度飲酒，其中高ASA分級和高BMI指數(shù)為ERCP患者麻醉相關不良事件的獨立危險因素。有文獻[3，12]指出，健康的非肥胖患者更適合非氣管插管下無痛ERCP 治療，而高ASA分級、高BMI和存在其他鎮(zhèn)靜相關不良事件危險因素的患者，可能更適合氣管插管下全身麻醉。盡管本研究納入了部分ASA ≥Ⅲ級和高BMI患者，但因總樣本量有限，未發(fā)生明顯鎮(zhèn)靜相關不良事件，關于鎮(zhèn)靜相關不良事件的危險因素評估及如何根據(jù)患者情況分層選擇適當?shù)逆?zhèn)靜方案，需要前瞻性對照研究予以闡明。

無痛ERCP的安全性與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗水平和麻醉方案的選擇密切相關，本研究所有麻醉均由2位具有豐富臨床經(jīng)驗的內(nèi)鏡麻醉醫(yī)師完成，術中聯(lián)合使用丙泊酚、右美托咪定和舒芬太尼鎮(zhèn)靜。內(nèi)鏡麻醉的常用靜脈麻醉藥是丙泊酚，但丙泊酚有劑量依賴性的循環(huán)呼吸抑制作用，特別是對心血管條件差的高齡患者，常會導致循環(huán)管理困難[13]，聯(lián)合使用右美托咪定及舒芬太尼，能有效減少丙泊酚的用量，提高麻醉效果及耐受性。本研究聯(lián)合應用右美托咪定，能發(fā)揮類似自然睡眠的促睡眠作用，緩解檢查時的應激反應，有利于血流動力學的穩(wěn)定和減輕術后疼痛[14]，且不會增強舒芬太尼的呼吸抑制作用[15]。

綜上所述，非氣管插管狀態(tài)下的無痛ERCP安全有效，與普通ERCP相比，能明顯提高患者的手術耐受性、降低結(jié)石二次清理率和術后高淀粉酶血癥發(fā)生率，值得臨床推廣，但應提高對鎮(zhèn)靜相關不良事件高危患者的警惕。