內(nèi)鏡下分段切除兒童巨大腸息肉的臨床療效探討*

張文婷，羅艷紅，趙紅梅，歐陽(yáng)紅娟，劉莉，游潔玉

（湖南省兒童醫(yī)院消化營(yíng)養(yǎng)科，湖南長(zhǎng)沙410007）

腸息肉是消化道最常見(jiàn)的良性腫瘤，亦被認(rèn)為是一種癌前病變。研究[1]顯示，直徑>2 cm息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)是普通息肉（直徑<2 cm）的4.6 倍。兒童腸息肉是引起其便血的常見(jiàn)原因，而巨大息肉不僅可導(dǎo)致慢性貧血的發(fā)生，還會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腸套疊、腸梗阻。因此，息肉確診后應(yīng)盡早切除。目前，對(duì)巨大息肉暫無(wú)明確定義。聶川等[2]用內(nèi)鏡治療208 例腸息肉患兒，>2 cm的息肉占9.1%；薛娟等[3]則發(fā)現(xiàn)息肉大小多在1～3 cm （84.3%），而>3 cm 的大息肉僅有9.2%。臨床上大多使用2或3 cm作為巨大息肉的臨界值[4-7]，本研究將直徑>3 cm的息肉定義為巨大息肉。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)已成為治療兒童腸息肉的首選方法[8]。巨大息肉穿孔、出血風(fēng)險(xiǎn)較高，且無(wú)法一次完整切除，特別是亞蒂、無(wú)蒂的巨大息肉，一直是內(nèi)鏡下治療的難點(diǎn)。既往臨床上多采用外科手術(shù)治療，雖可有效切除病變，但創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。另外，對(duì)于患有巨大息肉的波伊茨-耶格綜合征患兒，因息肉較多且易復(fù)發(fā)，若反復(fù)外科手術(shù)可導(dǎo)致短腸綜合征等并發(fā)癥。本院近年來(lái)采用內(nèi)鏡下分段切除方法治療巨大腸息肉43 例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年1月－2019年10月本院消化內(nèi)科及普外科收治的經(jīng)內(nèi)鏡確診為直徑>3 cm 腸息肉的患兒共66 例，臨床表現(xiàn)以便血為主，少數(shù)患兒以繼發(fā)性腸套疊為首發(fā)癥狀，部分患兒有腹痛、腹瀉及貧血表現(xiàn)。其中，男37 例，女29 例，年齡2～15歲，內(nèi)鏡下分段切除43 例，外科手術(shù)23 例（腸修補(bǔ)術(shù)16 例，腸切除吻合術(shù)7 例）。內(nèi)鏡治療組病灶位于直腸15 例、乙狀結(jié)腸14 例、降結(jié)腸6 例、橫結(jié)腸1例、升結(jié)腸3例、盲腸4例，大小為3～8 cm，廣基息肉9 例、亞蒂息肉13 例、帶蒂息肉21 例；病理檢查為幼年性息肉39 例（90.7%）、腺瘤性息肉4 例（9.3%）。外科手術(shù)組病灶位于直腸7 例、乙狀結(jié)腸4例、降結(jié)腸3 例、橫結(jié)腸4 例、升結(jié)腸3 例、盲腸2例，大小為3～6 cm，廣基息肉4 例、亞蒂息肉9 例、帶蒂息肉10 例；病理檢查為幼年性息肉19 例（82.6%）、腺瘤性息肉4 例（17.4%）。兩組患兒術(shù)前臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 器械

Olympus CF-240/260 型電子腸鏡、Olympus PSD-30 高頻電燒裝置、Olympus KD-1L-1 高頻切開(kāi)刀、Olympus SD 型電圈套器、HX250R21 金屬夾推送器和MD2850鈦夾，多種類(lèi)型的內(nèi)鏡注射針。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 內(nèi)鏡治療組術(shù)前1周停用抗凝劑、乙酰水楊酸制劑及非類(lèi)固醇類(lèi)藥物；術(shù)前2 d 進(jìn)食易消化無(wú)渣食物，術(shù)前1 d 進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前6～8 h 禁食。術(shù)前1 或2 d 開(kāi)始口服聚乙二醇電解質(zhì)散導(dǎo)瀉，直至排清水樣大便為止，術(shù)前2 h 予以結(jié)腸灌洗。完善血常規(guī)、凝血全套、心電圖等常規(guī)檢查，全身麻醉患兒行胸片檢查。監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.3.2 外科手術(shù)組術(shù)前1周停用抗凝劑、乙酰水楊酸制劑及非類(lèi)固醇類(lèi)藥物；術(shù)前3 d 予以甲硝唑保留灌腸，術(shù)前6～8 h 禁食，術(shù)前2 h 予以結(jié)腸灌洗。完善血常規(guī)、凝血全套、心電圖和胸片等常規(guī)檢查。監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.4 術(shù)前用藥

1.4.1 內(nèi)鏡治療組因操作時(shí)間較長(zhǎng)及患兒配合度不高，一般采取全身麻醉下內(nèi)鏡治療。腸蠕動(dòng)強(qiáng)者可在檢查前15 min肌肉注射解痙劑。

1.4.2 外科手術(shù)組予以對(duì)癥支持治療，術(shù)前無(wú)常規(guī)用藥。

1.5 操作方法

1.5.1 內(nèi)鏡下分段切除全身麻醉后，患者左側(cè)屈膝臥位。注意進(jìn)鏡速度，動(dòng)作輕柔，循腔進(jìn)鏡，以免損傷腸壁。首先行全結(jié)腸檢查，確定息肉數(shù)量、部位、大小及帶蒂情況。了解息肉大致情況后，送鏡至遠(yuǎn)端息肉部位，根據(jù)需要改變患者體位和調(diào)整鏡頭位置，保持手術(shù)視野清晰。圈套器經(jīng)活檢孔插入，用圈套器套住息肉，若息肉過(guò)大、無(wú)蒂或無(wú)法完全套住及息肉存在分葉時(shí)，采取內(nèi)鏡下分段切除法切除息肉，即：先圈套部分息肉，若存在分葉則套取完整分葉，若無(wú)分葉則可選擇從上到下的順序套取部分息肉，用高頻（>35 W，最大50 W）電凝電切。觀察創(chuàng)面有無(wú)出血，若存在出血可予以冰生理鹽水+去甲腎上腺素局部噴灑止血，充分暴露視野。重復(fù)上述步驟逐步分段切除殘余息肉組織，直至息肉全部切除。每次圈套息肉的大小無(wú)具體要求，可根據(jù)圈套操作的難易程度靈活選取適當(dāng)?shù)姆侄吻谐秶娇拷c黏膜，套取部分需越小、越謹(jǐn)慎。切除至息肉根部時(shí)，需將息肉殘蒂提起，充分暴露基底部，再用低頻電凝（25～35 W），注意圈套器應(yīng)遠(yuǎn)離腸壁以防穿孔及損傷周?chē)c壁。對(duì)于較大創(chuàng)面，可用2 或3 枚鈦夾夾閉創(chuàng)面。息肉整個(gè)切除后需觀察30～60 s，確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)出血再退鏡，回收息肉送病檢。為避免患者腹脹或誘發(fā)穿孔，手術(shù)后應(yīng)抽盡腸內(nèi)氣體。手術(shù)過(guò)程中，注意觀察患者生命體征及出血量。見(jiàn)附圖。

附圖 巨大息肉分段切除Attached fig.Segmental resection of giant polyps

1.5.2 外科手術(shù)予以全身麻醉，手術(shù)過(guò)程中根據(jù)息肉部位及個(gè)數(shù)決定手術(shù)方式：①若息肉位于對(duì)系膜緣，可行楔形切除；②若息肉位于側(cè)壁或系膜緣，則采取腸切除-吻合術(shù)式，腸段切緣距離息肉基底部邊緣>2 cm；③若息肉位于回盲交界處，則必須完全切除回盲部及闌尾，行回腸-升結(jié)腸吻合術(shù)。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后予以抗感染及止血治療，囑患兒臥床休息3～5 d。內(nèi)鏡治療組若無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，一般術(shù)后4～6 h即可進(jìn)食，初始予以溫牛奶，逐步過(guò)渡至半流質(zhì)、普食。外科手術(shù)組于術(shù)后禁食5～7 d，肛門(mén)排氣排便后方可逐漸進(jìn)食。密切觀察患兒有無(wú)腹痛、腹脹和便血等情況發(fā)生。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

兩組患兒均成功切除息肉，內(nèi)鏡治療組術(shù)后禁食時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用優(yōu)于外科手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)比較

腸息肉切除術(shù)的主要并發(fā)癥是出血和穿孔，出血可分為術(shù)中出血及術(shù)后出血。兩組患兒均未發(fā)生術(shù)后穿孔。內(nèi)鏡治療組術(shù)中1例3 cm×5 cm大小的息肉切除后創(chuàng)面伴較大出血，予以鈦夾鉗夾止血。術(shù)后出血患兒共5 例，內(nèi)鏡治療組3 例，外科手術(shù)組2 例，均應(yīng)用止血?jiǎng)┏晒χ寡?。?nèi)鏡治療組及外科手術(shù)組出血情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.3% 和8.7%，P=0.782）。

3 討論

腸息肉是引起兒童無(wú)痛性血便的常見(jiàn)原因，其在幼兒和學(xué)齡期兒童中發(fā)病率約為1.1%[9]，大多數(shù)發(fā)生在直腸、乙狀結(jié)腸[10]。>90%的兒童腸息肉為幼年性息肉，組織學(xué)上為分化良好而大小不規(guī)則的腺體，腺上皮分化成熟，無(wú)異型增生，間質(zhì)由大量肉芽組織構(gòu)成，腺體呈不同程度的囊狀擴(kuò)張，貯有液體，故也稱黏液性或潴留性息肉，屬于腸道錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，幼年性息肉不會(huì)發(fā)生惡變，但近年來(lái)有研究[11]表明，幼年性息肉同樣具有潛在的惡變風(fēng)險(xiǎn)，且其惡變的可能性與息肉體積呈正相關(guān)。目前，結(jié)腸息肉-腺瘤-腺癌的演變學(xué)說(shuō)已被廣泛接受。BROSENS等[12]研究報(bào)道，部分結(jié)直腸腺瘤樣變和腺癌病例起源于兒童期幼年性息肉。巨大息肉一般指息肉直徑大于3 cm，其不僅便血癥狀較普通息肉嚴(yán)重，還可引起腸套疊、腸梗阻，長(zhǎng)期便血導(dǎo)致貧血，甚至引起生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。因此，一旦發(fā)現(xiàn)腸息肉尤其是巨大息肉，應(yīng)盡早處理。目前，內(nèi)鏡下高頻電息肉切除已成為治療腸息肉的首選。其治療原理是通過(guò)高頻電流的熱效應(yīng)使組織表面干燥，讓蛋白質(zhì)變性凝固壞死，從而達(dá)到切割治療的目的，臨床上對(duì)于直徑<2 cm的息肉以及多發(fā)性息肉多采取此技術(shù)。對(duì)于直徑>2 cm的寬基底及亞蒂大息肉，因基底存在較寬或有較粗的滋養(yǎng)血管，其發(fā)生出血或穿孔的可能性較大，故既往被認(rèn)為是內(nèi)鏡治療的相對(duì)禁忌[13]，多采用外科手術(shù)治療。外科手術(shù)雖然可完整切除息肉，但存在創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)及費(fèi)用較高等缺點(diǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注內(nèi)鏡下巨大息肉的切除方式。隨著內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)的逐步提升，以及一些新設(shè)備的研發(fā)應(yīng)用，內(nèi)鏡下切除巨大息肉的安全性已大大提高。

在切除兒童息肉時(shí)，電凝電切配合良好的話，息肉出血?jiǎng)t較少，即使出血量稍大，只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚硪嗫捎行е寡?。?duì)于巨大息肉，尤其是亞蒂及廣基息肉，術(shù)中根本無(wú)法看到其蒂，使用圈套器時(shí)，大部分體積巨大的息肉不能一次性完整切除。筆者設(shè)想采用分段切除的方法進(jìn)行治療，即用圈套器逐步圈套部分息肉，再分次電凝電切，直至息肉全部切除。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①應(yīng)充分暴露息肉，了解息肉的具體情況，如：分葉、蒂、血管等，分成幾段切除心中應(yīng)有初步設(shè)想；②分段切除的體積應(yīng)由大到小，切至息肉根部時(shí)越要注意，以避免穿孔；③進(jìn)行電凝電切時(shí)，應(yīng)牽拉息肉及圈套器，使其遠(yuǎn)離腸壁，且先凝后切，多凝少切，可有效預(yù)防出血及穿孔；④切除基底部殘蒂時(shí)，為避免穿孔及損傷周邊黏膜，電凝指數(shù)應(yīng)較低（一般25 W），而其他部分切除時(shí)可采用高頻電凝電切（>35 W，最大50 W）模式；⑤每次切除完后，均應(yīng)觀察數(shù)秒以明確有無(wú)出血，若創(chuàng)面滲血，可予以冰生理鹽水+去甲腎上腺素局部噴灑止血，必須將視野充分暴露；⑥切除整個(gè)息肉后要觀察30～60 s，無(wú)出血后需吸盡腸內(nèi)氣體方可退鏡；創(chuàng)面較大或出血量稍大時(shí)，可予以鈦夾止血；術(shù)中發(fā)生穿孔時(shí)，若孔洞較小，亦可先用鈦夾封閉穿孔處再進(jìn)行保守治療，但若出現(xiàn)大出血及大穿孔時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

綜上所述，內(nèi)鏡下分段切除巨大息肉與外科手術(shù)療效相當(dāng)，但相較于外科手術(shù)，其創(chuàng)傷更小，還可避免出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻等，雖然可能出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，但經(jīng)內(nèi)鏡下積極處理及保守治療，一般可緩解，無(wú)需轉(zhuǎn)外科手術(shù)。由于術(shù)后禁食時(shí)間短，可預(yù)防患兒營(yíng)養(yǎng)不良，有利于患兒腸道功能恢復(fù)，而住院時(shí)間縮短可降低院感發(fā)生率及減少住院費(fèi)用。因此，內(nèi)鏡下分段切除巨大腸息肉值得臨床推廣。