經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后膽道出血的臨床特征及高危因素分析

吳曉平

作者單位：314200浙江省平湖，平湖市第一人民醫(yī)院

膽道出血是臨床上較為少見的一種上消化道出血，臨床表現(xiàn)為上腹疼痛、黃疸及消化道出血為主要癥狀，又稱為Quincke三聯(lián)癥[1]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）已成為膽胰系統(tǒng)疾病主要的微創(chuàng)治療技術(shù)，但術(shù)后容易出現(xiàn)消化道穿孔、出血及胰腺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可危及患者生命。多數(shù)出血為括約肌周圍肌層或黏膜的小血管受損出血，膽道出血相對少見，但其影響不容小覷。目前，對于ERCP術(shù)后膽道出血一項并發(fā)癥的危險因素進行獨立分析的研究尚不多見。因此，本研究對ERCP術(shù)后膽道出血的臨床特征及高危因素進行分析，為臨床提供有效依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年3月至2019年6月于浙江省平湖市第一人民醫(yī)院420例行ERCP的胰膽疾病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合ERCP的適應(yīng)證并擇期行治療性ERCP；（2）臨床資料完整，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、腎等臟器功能異常，血壓不穩(wěn)定；（2）術(shù)前凝血功能障礙、血小板數(shù)目異常；（3）合并肝、膽、胰腺外其他原發(fā)性腫瘤。

1.2 方法 ERCP采用日本Olympus TJF-260V型側(cè)視鏡，對于存在膽道出血的患者根據(jù)其病因、膽道造影結(jié)果及患者個體健康狀況行保守治療或栓塞治療。收集所有患者一般資料、原發(fā)疾病及合并癥。檢測患者血小板計數(shù)、血紅蛋白（Hb）、凝血時間、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例等指標(biāo)。膽道出血標(biāo)準(zhǔn)[2]：存在腹痛、黑便及嘔血癥狀，面色蒼白，內(nèi)鏡直視確診出血部位為十二指腸鏡檢查直視明確為乳頭上方膽管壁，鼻膽管見淡血性或血性引流液。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)患者是否發(fā)生ERCP術(shù)后膽道出血分為未出血組（n=398）和出血組（n=22）。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。出血組5例為早期出血，17例為遲發(fā)性出血；其中大便潛血陽性17例、黑便3例、便血2例；臨床表現(xiàn)為腹痛20例、黃疸16例、發(fā)熱4例；5例遲發(fā)性出血患者經(jīng)急診內(nèi)鏡或數(shù)字減影血管造影學(xué)管栓塞成功止血，其余出血患者均經(jīng)保守治療后痊愈。主要原發(fā)病膽管癌7例、膽囊癌5例、原發(fā)性肝癌3例、原發(fā)性胰腺癌2例、膽管總結(jié)石2例、急性膽源性胰腺炎2例、急性化膿性膽管炎1例。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組原發(fā)病組成比較 兩組原發(fā)病為膽管癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌及嵌頓性結(jié)石比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組原發(fā)性胰腺癌、急性膽源性胰腺炎及急性化膿性膽管炎比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。見表2。

表2 兩組原發(fā)病組成比較 例（%）

2.3 兩組合并癥組成比較 兩組合并腹痛、黃疸、發(fā)熱、糖尿病及高脂血癥比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組合并高血壓、十二指腸乳頭憩室及膽道感染比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組合并癥組成比較 例（%）

2.4 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示膽管癌、膽囊癌、嵌頓性結(jié)石、高血壓、十二指腸乳頭憩室及膽道感染為ERCP術(shù)后膽道出血的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表4。

表4 ERCP術(shù)后膽道出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ERCP目前已成為膽道和胰腺疾病的重要治療手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口小等諸多優(yōu)點，可以在胰膽疾病治療中解決諸多問題。但ERCP術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中膽道出血尤其需要加強重視[3]。本研究420例行ERCP的胰膽疾病患者中，有22例出現(xiàn)膽道出血，發(fā)生率為5.2%。目前，對于ERCP術(shù)后膽道出血多首先采用保守治療，對于保守治療無效者采用急診內(nèi)鏡止血治療。

本研究結(jié)果顯示出血組原發(fā)病膽管癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、嵌頓性結(jié)石比例及合并癥高血壓、十二指腸乳頭憩室、膽道感染比例明顯高于未出血組；同時，多因素Logistic回歸分析結(jié)果也提示，上述變量均為ERCP術(shù)后膽道出血的獨立危險因素。膽胰惡性腫瘤導(dǎo)致ERCP術(shù)后膽道出血的風(fēng)險增加，其與惡性腫瘤組織血供豐富、新生血管較多有關(guān)，手術(shù)過程中難免對新生血管造成損傷，增加了出血風(fēng)險；同時，腫瘤侵犯血管及腫瘤組織的發(fā)生發(fā)展過程中也存在組織壞死脫落均可導(dǎo)致病灶區(qū)域出血[4]。嵌頓性結(jié)石對膽管壁長期壓迫及感染，導(dǎo)致臨近組織發(fā)生壞死，結(jié)石取出后被壓迫的膽管壁血管暴露而增加出血風(fēng)險；嵌頓性結(jié)石取石過程中取藥網(wǎng)籃取石及反復(fù)碎石，該過程中均可導(dǎo)致膽管周圍組織發(fā)生機械性損傷，從而增加出血風(fēng)險[5]。高血壓患者受長期疾病的影響，血管彈性減弱，術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)刺激導(dǎo)致機體循環(huán)功能穩(wěn)定性降低。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致患者交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致心排出量和血管外周阻力增加，從而增加膽道出血風(fēng)險。憩室內(nèi)十二指腸乳頭影響了術(shù)中插管視野，導(dǎo)致插管時間增加，也增加了十二指腸乳頭及膽管下端機械性損傷，導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險增加。膽道感染患者容易出現(xiàn)局部水腫，增加了術(shù)中出血風(fēng)險[6]。

因此，針對ERCP術(shù)后膽道出血風(fēng)險較高的原發(fā)病和合并癥應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，確保血壓控制穩(wěn)定，對于結(jié)石嵌頓較為嚴(yán)重的患者可采用分期處理，術(shù)中密切檢測患者血壓、引流液的情況，隨時做好膽道出血的應(yīng)急預(yù)案，做好提前預(yù)防和術(shù)中有效止血。研究認(rèn)為[7]，膽胰炎性疾病可引發(fā)膽汁和胰液流出受阻，導(dǎo)致膽管壁潰瘍形成小動脈膽管漏，引發(fā)出血風(fēng)險。還有研究指出，ERCP術(shù)中電凝使創(chuàng)面結(jié)痂止血患者，尤其是合并水腫及膽道梗阻患者，術(shù)后水腫消退及梗阻解除后容易出現(xiàn)結(jié)痂脫落，從而導(dǎo)致術(shù)后出血風(fēng)險增加[8]。但本研究并未得出類似結(jié)果，這可能是本研究中急性膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎患者較少及保守治療效果較好的緣故。