肝內(nèi)膽管囊腺瘤9例診治分析

駱華剛，陸才德，江寅，華永飛

肝內(nèi)膽管囊腺瘤（IBCA）是一種少見的肝臟囊性疾病，發(fā)病率不足肝內(nèi)囊性疾病的5%[1]。由于發(fā)病率很低，加之缺乏典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，臨床診治有一定的困難，容易誤診及漏診。本文回顧性分析9例IBCA患者的臨床資料，擬為臨床提供相關(guān)參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年9月至2020年3月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行手術(shù)治療的9例IBCA患者的臨床及病理資料。4例患者主訴為不同程度的上腹隱痛、脹痛，2例因黃疸就診，無癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)者3例。其中男2例，女7例；年齡21～76歲，中位年齡48歲。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：KY2020PJ160），患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者完善術(shù)前檢查，包括癌胚抗原（CEA）及糖抗原（CA）125等腫瘤標(biāo)志物檢查，B超、CT及MRI等影像學(xué)檢查評(píng)估腫瘤大小、腫瘤位置、血管壓迫情況以及剩余肝臟體積，對(duì)需行大范圍肝切除術(shù)（＞3個(gè)肝段）患者同時(shí)行三維可視化肝體積評(píng)估。對(duì)于局限肝段葉或一側(cè)肝葉的病變，盡可能選擇以肝段葉切除或半肝切除為主的解剖性肝切除術(shù)。必要時(shí)術(shù)中可采用彩色多普勒超聲檢查進(jìn)一步探查，確認(rèn)腫瘤位置以及腫瘤與重要管道的關(guān)系，根據(jù)術(shù)前和術(shù)中綜合評(píng)估肝臟切除范圍。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特征、腫瘤大小、腫瘤部位、病理學(xué)檢查、手術(shù)方式及療效。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 腫瘤標(biāo)志物檢查中，9例CEA、CA125皆正常，5例CA19-9升高，其中1例行術(shù)中囊液分析，囊液CA19-9、CEA均升高，2例總膽紅素升高。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 本組患者B超、CT、MRI均提示為肝內(nèi)囊性占位性病變。1例位于肝右前葉，8例位于左肝，其中左外葉3例，左內(nèi)葉5例。瘤體體積（5×4×4）cm3～（16×13×9）cm3。多數(shù)B超顯示為邊界清楚的囊性腫物，囊內(nèi)充滿低回聲囊液，可見囊內(nèi)結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，部分可見鈣化斑塊。CT可見肝內(nèi)囊性腫塊，為單發(fā)、多房、邊界清晰的腫塊（圖1），部分可見囊壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突起和囊壁鈣化。MRI表現(xiàn)與CT類似，IBCA因含囊液在T1像為低信號(hào)，其實(shí)質(zhì)部分信號(hào)略低于正常肝組織，T2像囊液為高信號(hào)，囊壁及實(shí)質(zhì)部分為中等高信號(hào)（圖2）。

圖1 IBCA CT檢查結(jié)果

圖2 IBCA MR檢查結(jié)果

2.3 手術(shù)方式及隨訪情況 9例患者中，1例術(shù)前誤診為肝囊腫者行“腹腔鏡囊腫開窗去頂術(shù)”，余8例均行根治性切除。其中開腹左半肝切除3例，腹腔鏡下左半肝切除2例，腹腔鏡下左肝外葉切除2例，腹腔鏡下右肝部分切除1例。所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后病理診斷均為IBCA。均獲得電話隨訪，截止2020年11月，平均隨訪時(shí)間55.3（8～103）個(gè)月，所有患者均生存。完整切除腫瘤的8例患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)，1例未完整切除者于術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)后病理證亦實(shí)為IBCA。見表1。

表1 IBCA診治結(jié)果

3 討論

IBCA是一種少見的肝囊性病變，以中年女性多見，約占發(fā)病人數(shù)的85%[2]。本研究9例以女性患者（78%）為主，中位年齡48歲，與既往文獻(xiàn)報(bào)道類似[3]。IBCA的病因目前仍未明確，可能繼發(fā)于肝內(nèi)膽管病毒感染后的慢性炎癥反應(yīng)，也有研究者認(rèn)為其發(fā)生原因可能與口服避孕藥有關(guān)[4]。該病的臨床表現(xiàn)無特異性，各期的臨床表現(xiàn)差異很大，早期病灶小的可無任何臨床癥狀，故不易發(fā)現(xiàn)，此類患者多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)病灶逐漸長大，可壓迫周圍組織臟器甚至堵塞膽總管，從而出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐及黃疸等相關(guān)癥狀[5]。若腫瘤感染并出血，則可出現(xiàn)發(fā)熱、消化道出血、急腹癥等相關(guān)臨床表現(xiàn)[6]。本組9例患者中4例表現(xiàn)為不同程度的上腹部疼痛不適，2例表現(xiàn)為黃疸，無癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)者3例。因此，臨床表現(xiàn)對(duì)該疾病的診斷提示意義不大。

在血清學(xué)檢查中，尚無特異性的腫瘤標(biāo)志物可以發(fā)現(xiàn)或鑒別IBCA。本研究中有5例患者血清CA19-9升高，其中1例術(shù)中囊液分析顯示CA19-9及CEA均升高。研究者認(rèn)為部分IBCA患者血清CA19-9、CA125及CEA的水平會(huì)有不同程度的升高，其中血清CA19-9、CA125水平與正常人群水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。上述腫瘤標(biāo)志物異常升高的原因可能是分泌此類物質(zhì)的腫瘤細(xì)胞來源于膽管上皮細(xì)胞。穿刺獲取囊液檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物，比檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物更有診斷價(jià)值，但由于腫瘤穿刺有可能會(huì)引發(fā)腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移，且對(duì)于部分張力較大的腫瘤進(jìn)行穿刺會(huì)使囊液流入腹腔從而引起急性彌漫性腹膜炎癥狀，故有學(xué)者不主張術(shù)前穿刺[8]。筆者認(rèn)為，對(duì)伴有CA19-9或CEA升高的肝臟囊性病變要警惕IBCA的可能，避免誤診及漏診。

目前影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷IBCA的最主要方法。其主要影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)囊性腫塊，呈分葉狀或類圓形，其內(nèi)可有大小不等的分房，分隔粗細(xì)較均勻，部分囊壁增厚，壁結(jié)節(jié)或乳頭樣突起出現(xiàn)于囊壁或分隔上，增強(qiáng)掃描囊壁結(jié)節(jié)、分隔有強(qiáng)化，部分病變囊壁可見鈣化。本病臨床上容易誤診為單純性肝囊腫，主要鑒別點(diǎn)在于單純性肝囊腫為類圓形病變，無分葉、壁薄，無局部囊壁增厚，無壁上結(jié)節(jié)或乳頭樣突起，囊內(nèi)無分隔，增強(qiáng)掃描囊壁無強(qiáng)化[9]。本研究中1例誤診為肝囊腫，因此筆者認(rèn)為凡有可疑影像學(xué)表現(xiàn)的肝囊性占位性病變，均應(yīng)行增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MR檢查。

由于IBCA具有潛在惡性傾向，手術(shù)完整切除腫瘤是IBCA唯一的根治手段，手術(shù)原則是將囊腺瘤完整切除，肝切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞2 cm[10]。本組行根治性手術(shù)切除的患者8例，其中開腹切除3列，腹腔鏡下切除5例，術(shù)后均未出現(xiàn)出血、膽漏等并發(fā)癥，隨訪均未見腫瘤復(fù)發(fā)。因此筆者認(rèn)為，技術(shù)成熟的外科醫(yī)師可以通過腹腔鏡行解剖性肝切除術(shù)治療IBCA，腹腔鏡手術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)率。但在腹腔鏡操作中應(yīng)避免腫瘤破裂，搬動(dòng)腫瘤時(shí)使用紗布?jí)|加以保護(hù)；巨大的左肝內(nèi)葉腫瘤可能推擠肝中靜脈及右肝內(nèi)膽管，切除腫瘤時(shí)應(yīng)防止其損傷；常規(guī)使用標(biāo)本取物袋取標(biāo)本，為避免囊液接觸患者，可用吸引器在取物袋中抽吸囊液，以便使用小切口取出標(biāo)本。本組1例患者行“腹腔鏡囊腫開窗去頂術(shù)”，術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)，后經(jīng)再次手術(shù)完整切除腫瘤。對(duì)此，筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)患者，再次行手術(shù)切除病灶，也可獲得良好預(yù)后。

IBCA大體表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊界清晰，切面呈多房狀，有間隔（圖3）。囊壁可見魚肉狀乳頭樣突起或附壁結(jié)節(jié)，囊液可呈清亮、棕色或膽汁樣。術(shù)后病理學(xué)檢查是診斷IBCA的金標(biāo)準(zhǔn)，鏡下可見內(nèi)層囊壁由矩形或柱狀上皮組成，可分泌黏液，中層含有卵巢間質(zhì)樣的梭形細(xì)胞（圖4），外膜由致密的膠原結(jié)締組織構(gòu)成。

圖3 IBCA大體表現(xiàn)

圖4 IBCA病理表現(xiàn)為囊壁內(nèi)襯單層黏液柱狀上皮，囊壁內(nèi)見卵巢樣間質(zhì)（HE，×10）