肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性骨折

魏 璽

(溫縣第二人民醫(yī)院外二科，河南 焦作 454800)

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型，約占全身骨折的5%。骨質(zhì)疏松多見于老年人，是導致肱骨近端骨折的一個重要原因[1-2]。老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折在臨床發(fā)病率很高，對老年人的身心健康和生活質(zhì)量都有重大影響。很多老年患者都是粉碎性骨折[3-4]，骨折后往往病情復雜，再加上老年人身體狀況差，合并癥多，骨折愈合慢，因此保守治療通常難以取得理想效果?；颊吣苣褪苁中g(shù)的情況下多會建議手術(shù)治療。治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折手術(shù)方案有多種，但各有優(yōu)缺點，尚無統(tǒng)一定論哪種方案更好。并發(fā)癥多、臨床效果差、恢復慢、操作難度大、費用高等都是目前尚需改善的問題。肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定就是近些年開始應用于臨床的一種方法，目前對于其療效尚存爭議。本研究比較了人工肱骨頭置換術(shù)與肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將溫縣第二人民醫(yī)院2019年1月—2020年3月期間收治的老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者88例作為研究對象。納入標準：①年齡60～80歲，經(jīng)影像學等相關檢查確診為骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，且按Neer 分型為三、四部分骨折；②Singh 指數(shù)分級為Ⅱ～ Ⅴ級，骨密度測定結(jié)果T值≤-2.5 SD；③患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①既往有肩關節(jié)疾病或肩關節(jié)手術(shù)史者；②肱骨頭壓縮塌陷超過40%或開放性肱骨近端骨折者；③合并肱骨頭劈裂、血管神經(jīng)損傷、肩關節(jié)脫位、意識障礙、惡性腫瘤、嚴重內(nèi)科疾病者；④資料無法收集完全或依從性極差，難以配合完成全部研究或預計可能失訪者。

將患者隨機分為觀察組(n=45例)和對照組(n=43例)，所有患者均完成研究。其中觀察組男15例，女30例，年齡61～78歲，平均(72.3±6.7)歲；Singh 指數(shù)分級：Ⅳ～Ⅴ級24例，Ⅱ～Ⅲ級21例；Neer 分型：四部分11例，三部分34例；骨折原因：車禍9例，跌倒36例；骨折到手術(shù)時間：2～9 d，平均(3.9±1.2)d。對照組男16例，女27例，年齡62～79歲，平均(71.4±7.3)歲；Singh指數(shù)分級：Ⅳ～Ⅴ級21例，Ⅱ～Ⅲ級22例；Neer 分型：四部分12例，三部分31例；骨折原因：車禍10例，跌倒33例；骨折到手術(shù)時間：2～11 d，平均(4.1±1.5)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

患者入院后均積極治療其他基礎疾病，加強營養(yǎng)，預防性應用抗生素;均完成相關檢查，包括骨密度、影像學、心電圖、血常規(guī)等。所有患者手術(shù)和麻醉均由同一組醫(yī)生完成。

觀察組均實施肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，詳情如下：入室后常規(guī)全身麻醉，墊高肩背部，升高30度左右，保持平臥位；逐層切開并分離胸大肌與三角肌間溝，使肱骨頭完全暴露在手術(shù)視野中；首先探查傷情，并在不損傷血管和神經(jīng)的前提下清除周圍壞死組織、相關的軟組織、關節(jié)盂及凝血塊等；對關節(jié)及骨折部位進行復位后固定，將肱骨近端鎖定鋼板安置并固定于肱二頭肌長頭腱外側(cè)，大結(jié)節(jié)遠端0.5 cm處，固定住接骨板與肱骨干；確實復位和關節(jié)活動良好后留置引流管，清洗術(shù)區(qū)，清點手術(shù)器械和紗布等，縫合傷口，術(shù)畢。

對照組均實施人工肱骨頭置換術(shù)，詳情如下：入室后常規(guī)全身麻醉，墊高患肩，保持半臥位；不損傷頭靜脈的前提下逐層切開并分離胸大肌與三角肌間溝，完全暴露術(shù)區(qū)；首先探查傷情，然后將關節(jié)囊和肩胛下肌腱剪斷，將肱骨頭取出，對術(shù)區(qū)進行徹底清理,但需要注意骨折端的骨碎片要盡可能的保留;擴髓并沖洗骨髓腔，臨時復位骨折端骨碎片及大結(jié)節(jié)，確定假體高度，將適量骨水泥注入骨髓腔，推入假體并調(diào)整其位置，再對肱骨結(jié)節(jié)進行復位和固定；確定關節(jié)活動正常，假體位置良好后留置引流管，清洗術(shù)區(qū)，清點手術(shù)器械和紗布等，縫合傷口，術(shù)畢。

術(shù)后常規(guī)應用抗生素、抗骨質(zhì)疏松藥物及促進骨折愈合等藥物治療。手術(shù)2 d后24 h引流量低于50 mL且無膿性液體流出即可拔除引流管，并盡早開展功能鍛煉。術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標及判斷標準

①手術(shù)相關指標：術(shù)后住院時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時間等；②Constant-Murley 肩關節(jié)功能評分(CMS)：于術(shù)前及術(shù)后6個月時進行比較，共分為關節(jié)活動范圍、日常活動、肌力、疼痛4 個部分，每個部分分值分別為40、20、25、15分，各部分評分相加即為總評分，肩關節(jié)功能越好，評分越高，滿分共計100分；③臨床療效：根據(jù)術(shù)后6個月時Neer 肩關節(jié)功能評分判斷，共包括解剖位置、活動度、功能使用情況及疼痛四個部分，各部分分值分別為10、25、30、35分，臨床療效越好，評分越高，滿分共計100分，評分低于70分為療效差，評分70～79分為療效可，評分80～89分為療效良，評分90～100分為療效優(yōu)；④并發(fā)癥發(fā)生率：螺釘或假體松動移位、感染、血管或神經(jīng)損傷、切口愈合不良、術(shù)肢活動不良、大結(jié)節(jié)移位等。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析使用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0完成，計量資料統(tǒng)計分析方法為t檢驗,采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料統(tǒng)計分析方法為卡方檢驗或精確概率法，檢驗水準均為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關指標比較

結(jié)果見表1。由表1可見，觀察組住院時間更短，但是出血量、切口長度和手術(shù)時間均增加。

表1 手術(shù)相關指標比較

2.2 兩組CMS評分比較

術(shù)前對照組和觀察組CMS評分分別為(32.2±5.2)分和(318±5.3)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.216，P>0.05)；術(shù)后6個月兩組均明顯增加，分別為(88.2±6.1)分和(86.2±5.2)分，和術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(觀察組t=12.386，對照組t=11.697，均P<0.05)；術(shù)后兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.328，P>0.05)。

2.3 兩組臨床療效比較

對照組差、可、良、優(yōu)分別為2、3、20、18例，優(yōu)良率88.37%；觀察組差、可、良、優(yōu)分別為3、4、17、21例，優(yōu)良率84.44%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組患者螺釘或假體松動移位、切口愈合不良和大結(jié)節(jié)移位各2例，其他4例；觀察組患者螺釘或假體松動移位、切口愈合不良和大結(jié)節(jié)移位各1例，其他1例。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著我國老年化進程的加快，臨床上老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者也在逐年增加，保守治療效果較差[5-6]，多會選擇手術(shù)治療。但是既往各種手術(shù)方法都存在一定的弊端，或是安全性差，或是費用高，亦或是療效差等。因此尋找最佳的治療方法成為當前臨床醫(yī)生的一個重要難題。臨床治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者的理想效果應該是能充分改善肩關節(jié)功能，便于早期功能鍛煉，保護肱骨頭血運，避免損傷軟組織，盡可能促進骨折復位并維持穩(wěn)定性，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，且費用能被廣大患者所接受。目前人工肱骨頭置換術(shù)和肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)都是較為接近這一理想狀態(tài)的治療方法[7-9]，但是二者實際應用時尚存爭議。因此本次研究比較了這兩種方法的治療效果。

人工肱骨頭置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者在疼痛和恢復肩關節(jié)功能上更占優(yōu)勢，但各種并發(fā)癥較為明顯，這在一定程度上限制了其應用。肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是近些年才開始應用于臨床，相比于傳統(tǒng)的接骨板治療，具有骨面受壓力小、結(jié)節(jié)復位準確牢固、肩袖損傷輕、成角穩(wěn)定等優(yōu)點，因此其在臨床上很快得到患者和醫(yī)生的認可。本研究顯示，人工肱骨頭置換術(shù)和肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者在臨床療效及對關節(jié)功能的影響上無明顯差異，而在手術(shù)相關指標和并發(fā)癥發(fā)生率上存在一定差異。肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短，但是出血量、切口長度和手術(shù)時間均增加。這除了與患者本身身體狀況和醫(yī)生技術(shù)水平的高低有關外，還可能與手術(shù)本身的差異有關。內(nèi)固定手術(shù)對術(shù)區(qū)周圍壞死組織、相關的軟組織、關節(jié)盂及凝血塊等清除更為徹底，對骨折端血供的破壞更明顯，這就必然會損傷更多的術(shù)區(qū)組織而導致出血量增加。同時要想做好這一點就需要更廣的視野和更長的時間，切口長度和手術(shù)時間也相應有所增加，因此肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對患者的創(chuàng)傷會稍大。但是觀察組住院時間更短，說明患者創(chuàng)傷稍微增大，但是骨折處理的很好，無異常狀況很快便可出院，肌肉和軟組織的損傷可在出院后居家康復。而對照組術(shù)中需切開關節(jié)囊,截取肱骨頭，會增加對關節(jié)囊及肩袖的損傷，進而影響康復進程，導致住院時間延長。此外觀察組術(shù)中不直接觸及骨膜，肱骨近端鎖定鋼板與軟組織相容性好，體積小，操作簡便，術(shù)中使用多枚成角鎖定螺釘交叉固定，在骨折端形成強大的錨合力和抗拔出力，有利于患者進行早期康復訓練，促進關節(jié)功能恢復。這些都可使得患者術(shù)后恢復更快，住院時間減少。而且康復速度加快還有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，而評價手術(shù)效果的另一項重要指標就是并發(fā)癥發(fā)生率。很多患者都會因為并發(fā)癥的發(fā)生而出現(xiàn)二次手術(shù)，功能不良，生活質(zhì)量降低等情況，這一點肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢更為明顯。螺釘或假體松動移位、切口愈合不良、大結(jié)節(jié)移位等更少，這些并發(fā)癥一旦發(fā)生對患者生活質(zhì)量和關節(jié)功能將會產(chǎn)生致命影響，特別是對患者遠期的影響更為顯著。因此即使短期內(nèi)患者關節(jié)功能和臨床療效相當，但仍可以推測觀察組的遠期療效優(yōu)于對照組。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和人工肱骨頭置換術(shù)治療效果相當，但肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后住院時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，若患者滿足手術(shù)指征，可優(yōu)先選擇該手術(shù)。