三孔法腹腔鏡膽道術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽道術(shù)的比較

蔣林哲，呂 鵬，孟憲穎，王月華

(1.吉林市人民醫(yī)院：a.肝膽胰外科，b.麻醉科，吉林 吉林 132001;2.吉林醫(yī)藥學(xué)院病原技術(shù)教研室，吉林 吉林 132013)

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石治療方法有排石、溶石、開(kāi)腹膽總管取石等，后來(lái)開(kāi)始嘗試腹腔鏡膽總管探查術(shù)[1]。微創(chuàng)手術(shù)是目前外科發(fā)展方向，具備創(chuàng)傷小、康復(fù)快、安全性高、患者依從性高等特點(diǎn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已成為常規(guī)術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病例也較多采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療，并獲得了滿意的治療效果[2]。國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)院展開(kāi)腹腔鏡膽總管探查術(shù)多用4孔法操作。而3孔法操作則可以減少病人創(chuàng)傷，加快康復(fù)，減小術(shù)后疼痛，節(jié)省醫(yī)療資源。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月至2016年12月吉林市人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男11例，女19例，年齡(52.9±10.4)歲；術(shù)前均有劍突下或右上腹疼痛史,9例有黃疸；術(shù)前均行B超或彩超檢查,11例行CT檢查,19例行磁共振胰膽管成像檢查；其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石22例，單純膽總管結(jié)石8例,合并左肝管結(jié)石1例；膽總管直徑1.0～2.2 cm,平均(1.1±0.7)cm；合并高血壓12例，糖尿病7例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例。對(duì)照組男13例，女17例，年齡(50.6±10.9)歲；術(shù)前均有右上腹或中上腹部疼痛史,11例有黃疸；術(shù)前均行B超或彩超檢查,8例行CT檢查,22例行磁共振胰膽管成像檢查；其中單純膽總管結(jié)石9例,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石21例；膽總管直徑0.9～2.1 cm,平均(1.0±0.9)cm；合并高血壓16例，糖尿病5例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。右上腹經(jīng)腹直肌做一個(gè)約12～15 cm縱形切口，常規(guī)切除膽囊。在預(yù)定切線切開(kāi)膽總管1.5～2 cm，用取石鉗取凈結(jié)石；膽道鏡檢查確定無(wú)殘存結(jié)石后，放置T引流，縫合膽總管固定；經(jīng)T管注入生理鹽水無(wú)滲漏，在肝下膽囊床下方留置引流管，術(shù)后2個(gè)月左右經(jīng)T管造影無(wú)結(jié)石后撥出T管。如行T管造影后有結(jié)石復(fù)發(fā)進(jìn)一步行經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查取凈結(jié)石，拔出T管。

觀察組應(yīng)用德國(guó)STORZ3D腹腔鏡系統(tǒng)實(shí)施3孔法膽囊切除膽道探查術(shù)。麻醉生效后臍部切開(kāi)約1.0 cm皮膚、皮下，置入戳卡建立氣腹，維持壓力為8～12 mmHg(1 mmHg=133 Pa)。仔細(xì)解剖膽囊三角，明確膽囊管、肝總管、膽總管解剖關(guān)系，常規(guī)切除膽囊。細(xì)針穿刺膽總管，抽出膽汁后在預(yù)定切線處將膽總管切開(kāi)，日本Olympus 190膽道鏡探查，取石籃取凈結(jié)石，放置T管引流，縫合膽總管，在肝下膽囊床下方留置引流管，術(shù)后2個(gè)月左右經(jīng)T管造影無(wú)結(jié)石后撥出T管。如行T管造影后有結(jié)石復(fù)發(fā)進(jìn)一步行經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查取凈結(jié)石，拔出T管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)膽漏1例，發(fā)生率為3.33%；對(duì)照組并發(fā)膽漏和尿路感染各1例，切口感染3例，發(fā)生率為16.67%。觀察組并發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

3 討 論

隨著近年來(lái)人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣的不斷改變，膽石病的發(fā)生率明顯上升[3]。傳統(tǒng)治療膽總管結(jié)石的方法是開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取凈結(jié)石，放置“T”管引流。但這種術(shù)式患者創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)慢，住院費(fèi)用高，加重了病人的身心痛苦。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”，各種微創(chuàng)技術(shù)和理念相繼出現(xiàn)，并不斷進(jìn)步與完善。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)聯(lián)合LC在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中逐漸被廣大醫(yī)生和患者所接受[4]，但膽總管結(jié)石的治療仍存有諸多爭(zhēng)議[5]。目前LC+LCBDE及ERCP/EST+LC均是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用微創(chuàng)手術(shù)方式[6]。LC+LCBDE可一次性完成，而ERCP/EST+LC術(shù)式大部分醫(yī)院分兩步完成，即先行ERCP/EST后再行LC。筆者也曾嘗試過(guò)同臺(tái)完成EST+LC，發(fā)現(xiàn)術(shù)中先行EST后馬上行LC會(huì)因?yàn)槲改c道脹氣，導(dǎo)致術(shù)野受限，加大手術(shù)難度。其次，由于oddi括約肌切開(kāi)后可能出現(xiàn)急性胰腺炎，腸液反流，導(dǎo)致逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，還有十二指腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。ERCP/EST+LC手術(shù)完成后一旦取石失敗或者有殘余結(jié)石時(shí)需要再次手術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為[7-8]，對(duì)于年輕人建議盡可能保留Oddi括約肌，因?yàn)镺ddi括約肌的切開(kāi)意味著膽腸間“閥門(mén)”破壞，給膽道感染增加了風(fēng)險(xiǎn)。也有專家提出[9]應(yīng)重視保護(hù)Oddi括約肌功能，避免不必要的EST，尤其乳頭大切開(kāi)的觀點(diǎn)。再者，EST+LC通常涉及到內(nèi)鏡醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，醫(yī)療資源的消耗嚴(yán)重，手術(shù)費(fèi)用也非常昂貴，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者[10]通過(guò)分析單中心9年的LCBDE病例后指出，LCBDE是安全可靠的，術(shù)后殘石及膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較低。LCBDE在術(shù)中應(yīng)用膽道鏡，可清晰地觀察膽管壁的情況，明確結(jié)石的數(shù)量、大小，有無(wú)嵌頓、掛壁絮狀物，有無(wú)膽管壁出血、膽管腫物，必要時(shí)可直接去活檢，較ERCP在X線下造影取石更直觀、更便捷。行LCBDE后留置T管，兩個(gè)月后可再次行膽道鏡檢查，明確有無(wú)膽道殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石，可通過(guò)取石籃再次取凈，給病人上了雙保險(xiǎn)，且經(jīng)T管竇道應(yīng)用膽道鏡取石更簡(jiǎn)捷、確切。因此可認(rèn)為L(zhǎng)CBDE術(shù)式有優(yōu)勢(shì)的。

本著安全、有效、便捷、風(fēng)險(xiǎn)小、美觀、節(jié)省醫(yī)療資源的原則，積極開(kāi)展LCBDE并稍作調(diào)整，從4孔三人法逐步過(guò)渡到3孔法，只要兩人就可以完成LCBDE，大大節(jié)省了寶貴的醫(yī)療資源。加上3D腹腔鏡設(shè)備的誕生，清晰的3D立體畫(huà)面更是給手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。3D腹腔鏡具有三維立體術(shù)野，清晰度高，而且對(duì)縱深和方向定位比較準(zhǔn)確，顯示的解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，層次分明，給術(shù)者提供更真實(shí)解剖的三維立體的視野畫(huà)面，為術(shù)者的精細(xì)操作提供了方便。在3D視野下可以清楚地分辨膽囊管及膽管的變異情況，少量分層次的解剖方法更精準(zhǔn)、精細(xì)地解剖出血管及膽管，減少副損傷。特別是切開(kāi)膽總管進(jìn)行探查時(shí)3D的縱深定位和方向定位，可準(zhǔn)確地鉗夾縫合針，確定縫合深度及針距[11]，有利于精細(xì)操作。3D腹腔鏡的應(yīng)用還可以縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明三孔法3D腹腔鏡技術(shù)已逐步趨于成熟，在手術(shù)時(shí)間上比傳統(tǒng)手術(shù)有優(yōu)勢(shì)。而且具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、損傷控制效果顯著的特點(diǎn)，縮短了術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，加速康復(fù)，大大縮短住院時(shí)間。并且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，三孔法3D腹腔鏡下行膽囊切除，膽道探查比傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，既保證手術(shù)安全及質(zhì)量，還能節(jié)省醫(yī)療資源，以有限的人力完成更多的醫(yī)療服務(wù)。