擴(kuò)散加權(quán)成像用于初始不可切除胃癌轉(zhuǎn)化治療療效的早期評(píng)估與預(yù)測

梁啟波，金銀華，陸崴，勞湖軍

胃癌在世界癌癥死亡率中排名第三[1]，在國內(nèi)其既是癌癥中第二大常見腫瘤，又是癌癥中第三大死亡病因[2]。轉(zhuǎn)化治療是指初始為潛在可切除或不可切除晚期腫瘤，經(jīng)術(shù)前治療后實(shí)現(xiàn)手術(shù)根治[3-4]。目前，在胃癌術(shù)前的無創(chuàng)評(píng)估中，主要依據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)（RECIST）標(biāo)準(zhǔn)[5]，通過腫瘤形態(tài)學(xué)的改變判斷化療療效，其具有滯后性。有研究報(bào)道MR彌散加權(quán)成像（DWI）表面擴(kuò)散系數(shù)（ADC）與腫瘤治療反應(yīng)有關(guān)[6]。鑒于此，本文探討DWI的ADC對(duì)初始不可切除胃癌轉(zhuǎn)化治療的療效評(píng)估與預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年3月中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)檢查確診的胃癌患者62例，男44例，女18例；年齡42～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)鏡證實(shí)為胃癌患者，病理為腺癌；（2）未經(jīng)治療的臨床確診為不可切除；（3）愿意嘗試轉(zhuǎn)化治療，DWI-MRI檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)影像評(píng)估直至3個(gè)周期化療結(jié)束。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）之前接受過化療或其他治療；（2）MRI檢查及化療禁忌證；（3）圖像偽影明顯，不能進(jìn)行影像學(xué)分析者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，實(shí)施前患者同意接受檢查并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 MRI檢查采用西門子1.5 T全數(shù)字化超導(dǎo)磁共振（Siemens Magnetom Avanto），采用8通道體部相控陣表面線圈?；颊呷⊙雠P位，腳先進(jìn)，佩戴專用耳機(jī)，以減少噪音的影響。MRI掃描序列包括常規(guī)T1、T2加權(quán)成像和DWI成像。掃描參數(shù)如下：T2快速自旋回波呼吸觸發(fā)序列（軸位）：TR/TE 3×呼吸周期/76 ms，矩陣320×256，層厚6 mm，層間距1 mm，層數(shù)24層，F(xiàn)OV 380×300，平均采集次數(shù)為2，采用頻率壓脂；T2穩(wěn)態(tài)平衡梯度回波序列（冠狀）：TR/TE 3.9/1.96 ms，矩陣256×204，層厚6 mm，層間距1 mm，層數(shù)24層，F(xiàn)OV 380×380，平均采集次數(shù)為1，屏氣掃描；T1擾相梯度回波序列（軸位）：TR/TE 191/2.2，矩陣256×204，層厚6 mm，層間距1 mm，層數(shù)24層，F(xiàn)OV 380×300，平均采集次數(shù)為1，屏氣掃描；DWI：使用單個(gè)激發(fā)平面回波序列（軸位）：TR/TE 4 800/83，矩陣192×192；層厚6 mm，層間距1 mm，層數(shù)24層，F(xiàn)OV 380×300，平均采集次數(shù)為4。擴(kuò)散敏感梯度方向設(shè)置為X、Y、Z三個(gè)方向，b值取0、100、600。采用頻率壓脂，自由呼吸采集，平行采集因子為2，消除化學(xué)位移偽影。

1.3 MRI影像評(píng)估和感興趣區(qū)（ROI）選取 將DWI數(shù)據(jù)傳至Siemens工作站，經(jīng)過計(jì)算自動(dòng)得到ADC分布。通過化療前和化療中2個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)腫瘤ADC值的測定，獲得ADC值的變化率，分析其對(duì)化療后療效預(yù)測的價(jià)值。由兩名放射科醫(yī)師（10年和15年腹部診斷經(jīng)驗(yàn)）在PACS系統(tǒng)中選取病灶最大層面，手動(dòng)標(biāo)記測量ROI，盡量避開肉眼可見的大血管、液化、出血及囊變壞死區(qū)。于b=600 s/mm2測定腫瘤化療前和化療中的ADC值，兩次ROI保持一致，并對(duì)兩名醫(yī)師的ADC值取平均值?；熐暗腁DC值為ADCpre，化療中ADC值為A DCmid。ADC變化率=（ADCmid－ADCpre）/ADCpre×100%。

1.4 轉(zhuǎn)化治療方案 以新輔助化療為主，均采用SOX（奧沙利鉑加替吉奧）方案，在第1天，將奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注3h，并且在第1～14天使用替吉奧40～60mg，口服，2次/d，3周為1個(gè)周期，沒有特殊情況執(zhí)行3個(gè)周期的轉(zhuǎn)化治療。

1.5 觀察指標(biāo) 根據(jù)腫瘤消退情況遵循RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)，化療療效評(píng)估分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）共4個(gè)等級(jí)。兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師根據(jù)根治性化療3個(gè)周期后的MR影像表現(xiàn)進(jìn)行歸類，然后將CR及PR定義為有效組，將SD及PD定義為無效組。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；采用受試者工作曲線（ROC）評(píng)價(jià)診斷效能、敏感性和特異性，用約登指數(shù)選擇截?cái)嘀怠＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 化療結(jié)束后1個(gè)月根據(jù)MR影像進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，有效組34例，無效組28例。有效組34例中16例位于胃竇，12例位于胃體，4例位于胃角，2例位于幽門。無效組28例中4例位于胃竇，10例位于胃體，8例位于胃體+胃竇，6例位于胃底賁門。60例是分化差的，無效組有1例高分化，1例中低分化。見圖1。

圖1 化療3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MRI圖像：a、b為化療前，c、d為化療1個(gè)周期后24～48 h，e、f為化療3個(gè)周期后

2.2 兩組化療前和化療中ADC值和ADC值變化率比較 兩組化療前ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組化療中ADC值及ADC值變化率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組化療前和化療中ADC值和ADC值變化率比較

2.3 ADC值的評(píng)估效能 以化療中ADC值＞1.48×10－3mm2/s為截?cái)嘀?，評(píng)估化療是否有效的AUC為0.832，敏感度為76.47%，特異度為85.71%。ADC變化率＞11%為截?cái)嘀?，預(yù)測化療有效的AUC為0.901，敏感度為94.1%，特異度為64.3%。見表2及圖2。

表2 ADC值的評(píng)估效能

圖2 ADC預(yù)測療效的受試者工作曲線，a為化療中的ADC值，b為化療前后ADC變化率

3 討論

探討初始不可切除胃癌患者ADC在化療前后的變化，發(fā)現(xiàn)其在轉(zhuǎn)化治療中的應(yīng)用價(jià)值，可提前發(fā)現(xiàn)治療的療效，幫助臨床外科制定科學(xué)合理的治療方案，進(jìn)而指導(dǎo)初始不可切除胃癌患者轉(zhuǎn)化治療方案的選擇。本研究發(fā)現(xiàn)在化療后的早期24～48 h，已經(jīng)能夠通過ADC的變化率來評(píng)估3個(gè)周期化療后的療效，這與Tang等[7]的研究一致。姜原等[8]通過最小ADC值的變化率來預(yù)測化療療效，根據(jù)病理結(jié)果分為完全緩解和非完全緩解兩組，發(fā)現(xiàn)化療前后最小ADC值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩組化療后ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。選擇ADC變化率來評(píng)價(jià)化療療效可能更加準(zhǔn)確，更加具有代表性。

本研究選擇了MRI中的DWI序列來評(píng)估化療的早期療效。有學(xué)者通過DWI對(duì)胃癌的淋巴結(jié)進(jìn)行判斷，來評(píng)估胃癌的化療療效，發(fā)現(xiàn)胃癌淋巴結(jié)的縮小率與ADC值相關(guān)，有效組在化療前后的不同時(shí)間點(diǎn)呈上升趨勢(shì)[9]。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)9例食管胃交界處癌和胃癌行DWI檢查，發(fā)現(xiàn)ADC是一個(gè)強(qiáng)大的獨(dú)立的預(yù)后因子[10]。不管是化療前還是化療后，單純的ADC值結(jié)論多樣化，難以正確的反應(yīng)病灶的實(shí)際情況，且定量數(shù)值有也有較大的差異，難以跟其他研究作為對(duì)照。本研究除了研究ADC值外，主要采用ADC的變化率來預(yù)測療效，以期得到更優(yōu)的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，ADC在治療前和治療中變化率預(yù)測3個(gè)周期化療后療效的AUC為0.901，敏感性為94.1%，均優(yōu)于化療中ADC值的AUC和敏感性，與此同時(shí)，化療前的ADC值并不具備預(yù)測化療后療效的能力。與其他研究相比，目前大部分研究支持這個(gè)觀點(diǎn)[11]，肯定了化療前后的變化率在化療療效評(píng)估方面的作用和價(jià)值。

本研究的局限性：（1）本研究分組是以Recist1.1為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療3個(gè)周期后的MRI影像進(jìn)行評(píng)估，與具體的金標(biāo)準(zhǔn)，病理緩解和患者的生存期仍然有所不同，導(dǎo)致分組可能有一定的誤差。（2）本研究ADC值是在b值為600 s/mm2時(shí)測量的，與最佳的效果b值800、1 000 s/mm2可能有所不同。（3）本研究樣本量較小，而且尚未得到上述參數(shù)與無進(jìn)展生存期和總生存期的關(guān)系，在未來將進(jìn)一步增加隨訪和樣本量以進(jìn)行進(jìn)一步的研究。