宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的預(yù)后研究

戴巧紅，汪期明，陳安兒

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率一直居高不下[1]，和剖宮產(chǎn)相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥日益突出，其中剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（PCSD）是一種較為常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床癥狀如異常子宮出血、慢性盆腔痛及痛經(jīng)、繼發(fā)不孕、瘢痕處妊娠及再次妊娠瘢痕處破裂等[2-4]。隨著二孩政策的實(shí)施，再生育門(mén)診的“子宮瘢痕憩室、瘢痕子宮”患者日益增多，目前PCSD手術(shù)修補(bǔ)對(duì)婦科癥狀改善的報(bào)道文獻(xiàn)較多，對(duì)術(shù)后再次妊娠及妊娠結(jié)局的報(bào)道較少。本研究探討PCSD伴月經(jīng)期延長(zhǎng)且子宮瘢痕剩余肌層厚度（TRM）＜3 mm，有再生育要求的患者經(jīng)過(guò)宮腹腔鏡聯(lián)合PCSD修補(bǔ)術(shù)，觀察其預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年7月至2019年3月在寧波市婦女兒童醫(yī)院行宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)PCSD手術(shù)的患者，PCSD伴有經(jīng)期延長(zhǎng)、術(shù)前非孕期TRM＜3 mm，有再生育要求。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審查及患者知情同意，通過(guò)查閱患者病歷資料及電話回訪，收集患者的一般資料、手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)前術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期及周期、瘢痕處積液情況、術(shù)前術(shù)后瘢痕剩余肌層厚度情況、妊娠情況及分娩相關(guān)資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有生育要求；（2）有剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)病史（≥10 d）；（3）非孕期經(jīng)陰道超聲（TVS）或磁共振成像（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段或峽部存在PCSD；（4）本院經(jīng)TVS或MRI測(cè)得非孕期TRM＜3 mm；（5）在本院行宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)PCSD。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史資料不全者；（2）用宮內(nèi)節(jié)育器或性激素類(lèi)藥物；（3）導(dǎo)致子宮非正常出血的器質(zhì)性病理變化，可見(jiàn)子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥及黏膜下子宮肌瘤等；（4）凝血機(jī)制異常。

1.3 方法 宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)PCSD患者于全身麻醉下完成，手術(shù)過(guò)程中需使用抗生素1次來(lái)提前預(yù)防。本研究中的手術(shù)過(guò)程由本院婦科經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行，操作者對(duì)于進(jìn)行宮腹腔鏡操作非常熟練。腹腔鏡下超聲刀分離子宮前壁下段粘連，打開(kāi)膀胱反折腹膜，充分下推膀胱，充分暴露原切口瘢痕。利用宮腔鏡可見(jiàn)輕薄的瘢痕憩室比周邊子宮肌層透光更顯著，腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)宮腔鏡的光亮從瘢痕憩室病變處透出，表明瘢痕憩室的區(qū)域部位。腹腔鏡下于憩室最薄弱處切開(kāi)前壁下部肌層，冷刀剪去瘢痕組織，切緣距離原瘢痕外2 mm，用1-0可吸收線間斷縫合肌層6針，組織對(duì)合整齊，外厚內(nèi)薄梯形縫合；宮腔鏡下再次探查見(jiàn)子宮下段瘢痕處凹陷基本消失，撤出宮腔鏡。再予3-0可吸收腸線連續(xù)縫合子宮漿膜層及膀胱反折腹膜。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 最終58例患者納入研究，年齡23～36歲，平均（31.5±3.6）歲；隨訪時(shí)間9～56個(gè)月，平均（23.24±10.93）個(gè)月；術(shù)前月經(jīng)經(jīng)期13（10，22）d。術(shù)后放棄備孕12例，備孕46例，備孕未孕12例，再次妊娠34例，妊娠率73.91%；其中足月分娩26例，早產(chǎn)2例，處于孕中期5例，稽留流產(chǎn)1例；無(wú)瘢痕處妊娠病例，無(wú)多次流產(chǎn)病例；其中早產(chǎn)及足月分娩患者在分娩時(shí)均未發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入，發(fā)生產(chǎn)后出血3例，術(shù)后妊娠過(guò)程中及分娩時(shí)均未發(fā)現(xiàn)子宮破裂患者。

2.2 手術(shù)前后月經(jīng)及瘢痕處積液比較58例患者術(shù)后經(jīng)期天數(shù)及瘢痕處積液與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），手術(shù)前后月經(jīng)周期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后月經(jīng)及瘢痕處積液比較

2.3 手術(shù)前后TRM比較 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查T(mén)VS測(cè)得TRM與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI測(cè)得TRM與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后TRM比較 mm

3 討論

55例患者術(shù)后經(jīng)期明顯縮短，無(wú)一例患者經(jīng)期較術(shù)前延長(zhǎng)，臨床癥狀有效率達(dá)94.8%（55/58），與張寧寧等[5]報(bào)道相似，且高于陰式手術(shù)的臨床癥狀有效率（90%）[6]。且筆者發(fā)現(xiàn)切除的組織內(nèi)部纖維化合并子宮內(nèi)膜異位灶占20.7%，證實(shí)了Tanimura等[7]的研究，發(fā)現(xiàn)27.2%的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，Donnez等[8]發(fā)現(xiàn)21.1%的子宮內(nèi)膜異位病變。這些子宮內(nèi)膜異位病變很可能由于異常出血引起血液滯留（子宮切口疤痕處積液）、痛經(jīng)和慢性盆腔痛及性交痛等癥狀。

相對(duì)大的PCSD（非孕期殘余肌層厚度≤2.5 mm）和相對(duì)小的憩室（上述標(biāo)準(zhǔn)之下）出現(xiàn)子宮瘢痕撕開(kāi)和破裂的概率是42.9%和5.3%，憩室較大者風(fēng)險(xiǎn)明顯增加很多[9]。本文58例患者術(shù)后TVS及MRI檢測(cè)的TRM較術(shù)前增厚，但與Donnez等[8]報(bào)道的數(shù)據(jù)相比，則增厚幅度不大，可能是由于其采用去除憩室后剩余的子宮肌層雙側(cè)縫合，第三層關(guān)閉膀胱反折腹膜有關(guān)；本研究中使用的是子宮肌層單層縫合，第二層關(guān)閉漿膜層及膀胱反折腹膜。

有再生育要求的患者術(shù)后關(guān)注的是再次妊娠時(shí)機(jī)及再次妊娠結(jié)局。本研究根據(jù)患者術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)情況，建議術(shù)后至少避孕1年。本研究58例中46例患者術(shù)后有備孕，隨訪至今年3月份，總?cè)焉锫蔬_(dá)73.91%（34/46），目前處于妊娠及妊娠結(jié)束者無(wú)一例發(fā)生子宮破裂，無(wú)一例瘢痕處妊娠，且妊娠結(jié)束者中無(wú)一例胎盤(pán)植入；產(chǎn)后出血3例，均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，均獲得健康新生兒。有再生育要求的無(wú)癥狀PCSD患者是否需要手術(shù)，目前有爭(zhēng)議。近期一項(xiàng)前瞻性研究觀察到伴隨妊娠孕周增大，TRM對(duì)應(yīng)變薄弱，然而上述瘢痕牽拉伸展后的厚度無(wú)法推測(cè)子宮破裂的出現(xiàn)，因?yàn)轳：劭捎胁煌膹椥约吧煺剐訹10]。

本研究認(rèn)為伴經(jīng)期延長(zhǎng)的PCSD且TRM＜3 mm，有再生育需求的患者可采用宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)，婦科癥狀改善明顯，再次妊娠結(jié)局良好。本研究所有對(duì)象均在本院婦科行宮腹腔鏡手術(shù)，再次妊娠產(chǎn)檢及分娩均在本院產(chǎn)科進(jìn)行，保證數(shù)據(jù)的可靠性及真實(shí)性。不足之處為本研究為單樣本的回顧性研究，樣本量較小，仍需更多大樣本量的前瞻性研究。