中藥內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷對胎盤前置狀態(tài)合并晚期先兆流產(chǎn)的療效觀察

黃月穎，黃芳，盧寨娥，桑曉慶

胎盤前置狀態(tài)是指妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口[1]，是引起晚期先兆流產(chǎn)的主要原因之一，也是發(fā)展成為前置胎盤的高危人群。目前西醫(yī)對于胎盤前置狀態(tài)采取期待療法，合并晚期先兆流產(chǎn)者予止血、抑制宮縮及預(yù)防感染等對癥治療。本研究是基于“浙江何氏婦科流派傳承工作室”負(fù)責(zé)人何嘉琳教授的經(jīng)驗(yàn)方何氏益氣養(yǎng)血束胞飲，運(yùn)用該方內(nèi)服、外治相結(jié)合的方法治療妊娠期胎盤前置狀態(tài)合并晚期先兆流產(chǎn)，療效較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10月至2019年10月在寧波市婦女兒童醫(yī)院就診的脾腎氣虛型胎盤前置狀態(tài)合并晚期先兆流產(chǎn)患者61例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組31例和對照組30例。觀察組年齡27～39歲，平均（32.4±4.1）歲；孕次0～3次，平均（1.81±0.53）次。對照組年齡26～38歲，平均（32.4±4.5）歲；孕次0～3次，平均（1.77±0.62）次。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]、《超聲醫(yī)學(xué)》[3]制定。（1）妊娠13～28周，伴少量陰道出血，小腹墜脹感或輕微腹痛；（2）既往病史，包括有無多次刮宮、分娩史，子宮、宮頸手術(shù)史；（3）婦科檢查宮口未開大，宮頸未見贅生物，胎膜未破裂，子宮大小與妊娠周數(shù)符合；（4）超聲顯示胎兒存活，無明顯畸形，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸長度正常，存在胎盤前置狀態(tài)，伴或不伴宮腔積血。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]中的有關(guān)內(nèi)容制定脾腎氣虛型的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：妊娠中期陰道出血，色淡黯，小腹墜脹或隱痛，腰膝酸軟。次癥：神疲肢倦、頭暈耳鳴、心悸氣短、夜尿頻多、面色少華或萎黃。典型舌脈：舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈細(xì)滑尺弱。主證必備，次證1項(xiàng)以上，并具有上述舌象及脈象表現(xiàn)者即可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～45歲；（2）孕13～20周；（3）單胎妊娠；（4）受試者知情同意并合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲提示NT值異常，B超提示胎兒結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)前診斷胎兒染色體疾病，宮頸機(jī)能不全、宮頸息肉出血及胎膜早破，甲狀腺功能亢進(jìn)，各種惡性腫瘤，心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（2）有精神疾?。唬?）過敏體質(zhì)。

1.4 方法 對照組伴陰道出血者予地屈孕酮片1#口服，每12小時(shí)一次；伴宮縮者予間苯三酚200 mg靜脈滴注，1次/d；出血時(shí)間長或伴感染者予抗生素治療，癥狀消失即停止用藥。觀察組予中藥何氏益氣養(yǎng)血束胞飲治療，每天1劑，分早晚兩次服用，每次服用250 ml。基本方：生黃芪30 g，太子參30 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，生白芍15 g，續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，苧麻根15 g，炒黃芩10 g，柴胡5 g，升麻10 g，桔梗12 g，蘇梗5 g，生甘草3 g。對癥加減：陰道出血者加用藕節(jié)炭15 g，焦山梔10 g；宮腔積血、宮內(nèi)有暗區(qū)者加用三七粉3 g，白及粉6 g，制大黃6 g；氣虛甚或孕周較大者加用高麗參10 g，西洋參5 g。加入100 ml水，隔水燉40 min，日服一次，空腹服用，服3 d，停4 d；血虛或出血不止者，加用3年以上的東阿阿膠每天10 g，隔水燉烊化，分兩次服用。舌質(zhì)偏紅者加生地12g，麥冬10 g，鮮鐵皮石斛10 g。并加用何氏益氣養(yǎng)血束胞飲按比例研成細(xì)粉，白凡士林調(diào)和，制成直徑1.5 cm厚約0.5 cm的藥餅，貼敷于腎俞穴、脾俞穴，每天一次，每次貼敷6 h。

1.5 觀察指標(biāo)（1）觀察兩組陰道出血、小腹隱痛、腰膝酸軟、神疲肢倦、頭暈耳鳴等癥和舌苔、脈象的變化。（2）采用超聲檢查兩組胎盤位置及宮腔積血的改善情況。（3）妊娠結(jié)局：觀察兩組流產(chǎn)率、分娩孕周、剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后大出血的情況。（4）新生兒結(jié)局：觀察兩組早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、Apgar評分及呼吸窘迫情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候改善情況比較 觀察組中醫(yī)證候改善方面及總有效率均高于對照組（2=6.577、6.003，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候改善情況比較 例（%）

2.2 兩組胎盤位置及宮腔積血改善情況比較 觀察組胎盤位置、宮腔積血改善及總有效率均高于對照組（2≥7.392，均P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組胎盤位置改善情況比較 例（%）

表3 兩組宮腔積血改善情況比較 例（%）

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較 兩組流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)及呼吸窘迫發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）；觀察組分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量及Apgar評分均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表4～5。

表4 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 例（%）

3 討論

前置胎盤的發(fā)生機(jī)制迄今尚不清楚，有研究表明，導(dǎo)致前置胎盤的主要致病機(jī)制有子宮內(nèi)膜病變與損傷、胎盤面積過大、胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等，而導(dǎo)致這些病變的相關(guān)因素主要包括多次流產(chǎn)及刮宮、高齡初患者、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、患者不良生活習(xí)慣、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常和妊娠中期B型超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)等[2]。有研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤產(chǎn)婦圍生兒死亡率及新生兒疾病發(fā)病率的增加主要與早產(chǎn)及分娩時(shí)的孕周相關(guān)[6-7]。

表5 兩組新生兒妊娠結(jié)局比較

中醫(yī)對保胎的關(guān)注已有數(shù)千年的歷史，中醫(yī)古籍中雖未見胎盤前置狀態(tài)的病名，但根據(jù)臨床癥狀可歸屬于“胎漏”、“胎動(dòng)不安”及“妊娠腹痛”等，病機(jī)為脾腎虧虛、氣血失攝及胎元不固，治療關(guān)鍵在于補(bǔ)氣升舉，以后天養(yǎng)先天，并助以補(bǔ)腎養(yǎng)血止血，從而達(dá)到腎盛血充，胎盤上移，胎元得固。且主張及早干預(yù)，可降低前置胎盤引起的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)。目前雖有部分文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)藥內(nèi)服治療胎盤前置狀態(tài)[8-11]，并取得了一定的臨床療效，但多以單一中藥方劑口服為主，在用藥與治療方法上仍有探索空間。

本研究采用的何氏益氣養(yǎng)血束胞飲為浙江何氏婦科流派經(jīng)驗(yàn)方，方中黨參、太子參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣、升提固脫，復(fù)加柴胡、升麻、桔梗以舉下陷之中氣而載胎，白芍養(yǎng)血安胎，菟絲子補(bǔ)腎益精，續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎、固沖任，使胎氣強(qiáng)壯，炒黃芩、苧麻根清熱涼血安胎，蘇梗行氣安胎，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用，起益氣養(yǎng)血、升提舉陷、固腎安胎之效，從而達(dá)到使胎盤位置逐漸恢復(fù)正常的目的，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合該方穴位貼敷，通過對穴位的刺激聯(lián)絡(luò)作用及藥物吸收后的藥效作用以加強(qiáng)療效。氣虛甚者可酌情加用高麗參、西洋參大補(bǔ)元?dú)?，使無形之氣得以速固，以防下陷，不至氣虛失攝、漏紅不止；血虛或出血不止者予陳年阿膠補(bǔ)血止血；漏紅日久必有瘀，形成所謂“宮內(nèi)暗區(qū)”，恐傷及胎兒，可酌情應(yīng)用熟大黃清熱涼血、活血祛瘀，同時(shí)予三七粉化瘀止血，配伍白及收斂止血，可達(dá)“止血不留瘀，祛瘀不傷正”之效，切合“有故無隕亦無隕也”。

本研究結(jié)果顯示中藥何氏益氣養(yǎng)血束胞飲加減聯(lián)合穴位貼敷可有效改善陰道出血、小腹隱痛及腰酸等臨床癥狀，提升胎盤位置，減少甚至消除宮腔積血，并改善孕產(chǎn)婦妊娠和新生兒結(jié)局，為胎盤前置狀態(tài)合并晚期先兆流產(chǎn)提供了行之有效的治療方法。