穴位貼敷療法不同選穴對擴(kuò)張型心肌病心力衰竭利尿劑抵抗患者臨床療效的影響

劉紅霞,馬金生,魯彥輝,張 欣,申思龍,楊 荷,白春雨

0 引言

擴(kuò)張型心肌病是一種以心臟擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征的異質(zhì)性心肌病，隨著病程進(jìn)展到終末期時，往往發(fā)展為難治性心衰[1]。利尿劑抵抗是這一臨床階段常見的棘手問題，一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗,心衰患者往往會出現(xiàn)臨床癥狀緩解不明顯，住院心衰惡化率、出院死亡率和再住院率升高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對心力衰竭利尿劑抵抗多采用增加利尿劑的劑量、聯(lián)合用藥、改變用藥途徑等，但仍有一部分患者收效甚微。中醫(yī)藥注重整體觀念，通過全方位、多靶點(diǎn)的治療特點(diǎn)達(dá)到較好的治療效果。近年中醫(yī)外治法以其簡便有效、安全性高、毒副反應(yīng)低等優(yōu)勢越來越多地被應(yīng)用于臨床治療中。本文旨在觀察穴位貼敷療法不同選穴對擴(kuò)張型心肌病心力衰竭利尿劑抵抗患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例來源 本研究共納入2018年9月至2020年3月在我院心血管科住院治療的108例診斷為擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭同時伴有利尿劑抵抗的患者，并隨機(jī)分為穴位貼敷治療1組36例、穴位貼敷治療2組36例和常規(guī)治療對照組36例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；參照Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；利尿劑抵抗的診斷標(biāo)準(zhǔn)：每日靜脈呋塞米劑量≥80mg或相當(dāng)于上述呋塞米的日劑量，但仍不能達(dá)到合適的尿量0.5～1.0 ml/(kg·h)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；慢性心力衰竭NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級；年齡25～75歲；可以配合治療方案并堅(jiān)持完成1周的治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在精神疾病、過敏體質(zhì)者；妊娠及哺乳期婦女；嚴(yán)重肝腎功能損害：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常值3倍上限值，肌酐超過正常值2倍上限值；有嚴(yán)重心律失?；颊?；使用免疫抑制劑者。

1.5 治療方法 依據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南[4]，所有入選患者均根據(jù)病情給予規(guī)范西藥治療，包括一般基礎(chǔ)治療、限制水鈉攝入、控制血壓、預(yù)防和控制感染等，用藥方面根據(jù)病情選擇應(yīng)用ACEI或ARB類、β受體阻滯劑、安體舒通等，利尿劑給予呋塞米或托拉塞米，聯(lián)合多巴胺2 μg/(kg·min)。穴位貼敷1組在此基礎(chǔ)上，給予穴位貼敷治療，具體方法：選取神闕、水分、腎俞、陰陵泉共四個穴位；穴位貼敷2組在西藥治療基礎(chǔ)上，給予內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、肺俞共四個穴位；若貼敷穴位為雙側(cè)穴位則交替應(yīng)用。貼敷藥物以《傷寒論》中《十棗湯》為基礎(chǔ)，選取芫花、甘遂、大戟各等份，研磨成粉，用姜汁調(diào)成泥狀，制成貼敷藥物，隨用隨調(diào)；7 d為1個療程，穴位貼敷藥物每天更換1次，共進(jìn)行2個療程。

1.6 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療結(jié)束后記錄分析以下指標(biāo)：24 h尿量、NT-proBNP、NYHA分級和超聲心動圖[左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)]。

1.7 治療效果評價 根據(jù)心功能進(jìn)行療效評價[5]。顯效：心功能改善至少2級；有效：心功能改善至少1級；無效：心功能無改善甚至加重。總有效率(%)=(顯效+有效)/患者總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效評價 穴位貼敷1組總有效率高于對照組(χ2=4.34，P<0.05),穴位貼敷2組總有效率也高于常規(guī)治療對照組(χ2=4.25，P<0.05),兩個治療組之間總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.81，P>0.05),見表1。

表1 三組患者臨床療效比較(例)

2.2 三組患者治療前后尿量及血清NT-proBNP的變化 治療結(jié)束后，兩個穴位貼敷治療組和對照組患者尿量均較治療前增加(P<0.05),穴位貼敷1組尿量較穴位貼敷2組和對照組增加更為明顯(P<0.05)，穴位貼敷2組較對照組尿量無明顯增加(P>0.05)；血清NT-ProBNP水平較治療前水平降低(P<0.05)，兩個穴位貼敷治療組均較對照組降低(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者治療前后尿量及血清NT-proBNP比較

2.3 三組患者治療前后左室功能及左室舒張末期內(nèi)徑比較 治療結(jié)束后，兩個穴位貼敷治療組LVEF較治療前顯著改善(P<0.05),亦優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩個治療組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者LVDd 均較治療前無明顯變化(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者治療前后LVEF和LVDd比較

3 討論

利尿劑抵抗是心力衰竭治療過程中可能遇見的棘手問題，尤其在心力衰竭病程進(jìn)展到終末期時，利尿劑抵抗更為常見。利尿劑抵抗是指存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)[6]，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制體液潴留和淤血癥狀[7]。目前利尿劑抵抗沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為利尿劑抵抗是指每日靜脈呋塞米劑量≥80 mg或相當(dāng)于上述呋塞米的日劑量，但仍不能達(dá)到合適的尿量[0.5～1.0 ml/(kg·h)]。也有學(xué)者認(rèn)為，利尿劑抵抗是指在適宜的利尿劑劑量下，體重減少不能達(dá)到每天0.5～1 kg[8]。西醫(yī)應(yīng)對利尿劑抵抗的策略多是增加利尿劑的劑量、聯(lián)合用藥、改變用藥途徑等，但仍有一部分患者收效甚微。一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，患者心衰惡化率、出院后死亡率和再住院率將明顯升高。

穴位貼敷又稱為“天灸”“自疚”等，是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說體系為理論依據(jù)，將藥物研成粉末，調(diào)成糊狀或膏貼狀，貼敷于體表特定穴位，活血化瘀，溝通表里，疏通血脈，利用中藥對穴位的刺激達(dá)到治療疾病的方法[9]，屬中醫(yī)外治法的范疇。因其使用便捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，一直沿用至今[10]。清代外治大家吳尚先在《理瀹駢文》中詳細(xì)描述了貼敷藥物“切于皮膚，徹于肉里，攝于吸氣，融入滲液”，并直達(dá)病所，以達(dá)到調(diào)和陰陽、祛邪扶正之功，使機(jī)體功能恢復(fù)正常[11]。

近期，一些學(xué)者也嘗試將穴位貼敷療法應(yīng)用于臨床治療心力衰竭。趙立君等[12]觀察強(qiáng)心貼穴位貼敷治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用強(qiáng)心貼穴位貼敷，結(jié)果顯示，強(qiáng)心貼穴位貼敷可改善心力衰竭患者的臨床癥狀及生化指標(biāo)，提高生活質(zhì)量。趙啟等[13]觀察真武湯巴布劑外用聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭陽虛水泛證的臨床療效，結(jié)果顯示，真武湯巴布劑治療組臨床療效較對照組明顯，NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)距離均改善更為明顯。

有報道，很多穴位與利水相關(guān)，一些學(xué)者通過穴位貼敷療法治療肝硬化腹水取得了良好的臨床療效[14]。本研究穴位貼敷治療1組選取神闕、水分、腎俞、陰陵泉四個穴位。神闕，為任脈之陰穴，具有利水固脫、固本培元、溫陽救逆等功效，主治水腫、虛脫、久瀉、腹痛等癥；水分，也是位于任脈上的穴位，可以通調(diào)水道，健脾利濕，理氣止痛，常用于治療水腫、小便不利、腹脹等癥；腎俞，為足太陽膀胱經(jīng)背俞穴，主治小便不利、水腫、耳鳴等癥；陰陵泉，屬足太陰脾經(jīng)合穴，主治腹脹、水腫、小便不利等癥。本研究穴位貼敷治療2組選用內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、肺俞四個穴位。內(nèi)關(guān)，為心包經(jīng)的絡(luò)穴、八脈交會穴，疏導(dǎo)水濕、寧心安神；膻中，心包募穴，八會穴之氣會，調(diào)理心肺及全身的氣機(jī)，是治療喘憋、心悸的要穴，主治驚悸、胸悶、氣喘等胸中氣機(jī)不暢的病證；心俞，是心的背俞穴，調(diào)理氣血、養(yǎng)血安神，主治心悸、失眠等心與神智疾??；肺俞為肺之背俞穴，肺為生氣之主，肺俞是肺氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，主治與氣有關(guān)的疾病。本研究選用的貼敷藥物，以《傷寒論》中《十棗湯》為基礎(chǔ)，選用芫花、甘遂、大戟各等份，該方功效為功逐水飲，主治懸飲、實(shí)水。方中甘遂善行經(jīng)隧水濕，大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，三藥峻烈，各有專攻，合而用之，其逐水飲、除積聚、消腫滿之功甚著，經(jīng)隧臟腑胸脅積水皆能功逐。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，芫花、甘遂、大戟具有瀉下作用，大戟、芫花有利尿作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，在西藥常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合穴位貼敷療法能夠使擴(kuò)張型心肌病心衰患者臨床癥狀減輕，NYHA心功能及LVEF有所好轉(zhuǎn)，并且NT-proBNP水平與治療前及對照組比較均有明顯降低，進(jìn)一步說明了穴位貼敷療法治療的有效性。但三組左室舒張末內(nèi)徑與治療前相比均無明顯變化，考慮與治療時間短有關(guān)。不同選穴穴位貼敷治療組間在利尿劑抵抗問題改善方面，穴位貼敷治療1組較穴位貼敷治療2組改善更為明顯，說明穴位貼敷治療過程中的穴位選擇可能對療效有一定的影響。但本實(shí)驗(yàn)的周期短，入組的病例數(shù)量較少，不足以證明大規(guī)模應(yīng)用及長周期的臨床療效，對此仍需進(jìn)一步研究和完善。