四七湯合逍遙散治療腹膜透析伴閾下抑郁肝郁脾虛證的臨床觀察

龔飛，李紅

（1山西中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床學(xué)院，山西 太原；2山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎臟2科，山西 太原）

0 引言

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎?。╡nd stage renal disease,ESRD）患者進(jìn)行腎臟替代治療的方法之一，焦慮癥和抑郁癥是尿毒癥病人的常見(jiàn)伴隨疾病[1-4]。腹膜透析病人焦慮癥狀和抑郁癥狀的發(fā)生率較高[5]，在臨床上，PD患者的抑郁狀態(tài)影響患者的生活質(zhì)量和腹透效果[6]，甚至危及生命。閾下抑郁(subthreshold depression,SD)是指具有抑郁情緒表現(xiàn)卻又未達(dá)到抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種介于健康和抑郁癥之間的心理亞健康狀態(tài)，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于抑郁癥[7]。在臨床上腹膜透析患者伴隨的抑郁狀態(tài)多為閾下抑郁。閾下抑郁被認(rèn)定為抑郁癥的前驅(qū)，對(duì)其進(jìn)行有效的干預(yù)可減少重大疾病發(fā)生的概率[8]，改善患者的生存質(zhì)量。閾下抑郁為情志病，病位以肝為主，多累及脾，臨床上證型多表現(xiàn)為肝郁脾虛證。本研究運(yùn)用四七湯合逍遙散治療腹膜透析伴隨閾下抑郁療效明顯。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月至2021年1月在本院門(mén)診及住院收治的尿毒癥持續(xù)性非臥床腹膜透析伴閾下抑郁肝郁脾虛證患者44例，所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組23例，男17例、女6例，年齡(50.5±5.1)歲；對(duì)照組21例，男12例、女9例，年齡(53.9±5.4)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《內(nèi)科學(xué)》第8版[9]：(1)符合西醫(yī)尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球?yàn)V過(guò)率<15ml/min×1.73m2，均已開(kāi)始持續(xù)性非臥床腹膜透析>3個(gè)月，透析時(shí)間為3-60個(gè)月，（2）病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，（3）參照《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn),抑郁癥狀少于5項(xiàng)或抑郁癥狀持續(xù)時(shí)間少于2周。流調(diào)用抑郁自評(píng)量表（附表二）進(jìn)行評(píng)定，且得分>16分，且漢密頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分≥8分且<17分。（4）中醫(yī)證候診斷符合腹膜透析患者合并域下抑郁肝郁脾虛型。（5）患者年齡為20-75歲，獲得患者及家屬的知情同意權(quán)且依從性好。（6）患者近1年未發(fā)生腹膜炎。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）進(jìn)行腹膜透析治療時(shí)間<3個(gè)月；（2）合并有嚴(yán)重的心、腦、肝和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病以及并發(fā)嚴(yán)重感染；（3）急性腎功能衰竭,不符合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；（4）患者有嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史,傳染病或精神病。

1.4 治療方法

兩組患者均予持續(xù)不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治療，予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低磷低脂和低鹽飲食，給予維生素D鈣劑，并用鈣離子拮抗劑控制血壓，積極預(yù)防腎性骨病和糾正貧血，并注意調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡等。合并高血壓，糖尿病，高血脂的患者予以控制血糖、降壓、降脂治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予安慰劑治療，治療組在基礎(chǔ)治療上給予給予四七湯合逍遙散顆粒劑（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房），藥物組成為：柴胡15g，當(dāng)歸15g，白芍10g，白術(shù)15g，炙甘草6g，法半夏12g，厚樸10g，茯苓12g，生姜9g，蘇葉6g。每日1劑，水煎服，早晚分服。4周為1個(gè)療程，治療2個(gè)月后觀察療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考HAMD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別于治療前、4 周后、8 周后對(duì)治療組和對(duì)照組進(jìn)行HAMD評(píng)分，評(píng)分<7即為有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（±s）、[n(%)]表示，進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組，治療組有效率73.9%，對(duì)照組有效率33.3%。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病例療效比較[n（%）]

3 討論

抑郁癥的發(fā)病逐年增高[10]，在2002年世界衛(wèi)生組織報(bào)告中預(yù)測(cè)，在2020年的時(shí)候抑郁癥可能會(huì)成為僅次于心血管疾病的世界第二大疾病[11]。而閾下抑郁作為抑郁癥的前驅(qū)狀態(tài)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有效的干預(yù)，防止其進(jìn)一步的發(fā)展，符合中醫(yī)“治未病”的思想。

腹膜透析伴SD發(fā)生率是非腎替代治療患者的2-3倍。SD的發(fā)生嚴(yán)重影響腹膜透析患者的治療療效和正常的生活，又因?yàn)镾D癥狀不夠明顯，在實(shí)際臨床環(huán)境中，內(nèi)科醫(yī)生缺乏SD的相關(guān)知識(shí)和正確認(rèn)知。腹膜透析患者伴SD極少受到內(nèi)科醫(yī)生的關(guān)注，這是其診療的難點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)鮮有對(duì)中醫(yī)治療腹膜透析伴隨SD相關(guān)的報(bào)道，故本研究以四七湯合逍遙散治療腹膜透析伴閾下抑郁肝郁脾虛證的療效，評(píng)價(jià)其對(duì)腹膜透析合并SD的療效，為腹膜透析合并SD找到新的診療思路。

閾下抑郁屬于中醫(yī)“郁證”“百合病”“情志病”范疇[12]，患者常因社會(huì)壓力、周遭變故等刺激情志終致氣機(jī)郁滯，病位以肝為主，多累及脾臟。因肝郁氣滯，肝失疏泄，木郁乘土，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，脾運(yùn)化水濕功能失常，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，又進(jìn)一步阻礙肝氣升發(fā)條達(dá)。脾失運(yùn)化，氣血生化無(wú)源，無(wú)法滋養(yǎng)五臟。四七湯合逍遙散組方：柴胡，當(dāng)歸，白芍，白術(shù)，炙甘草，法半夏，厚樸，茯苓，生姜，蘇葉；方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝緩肝之急，當(dāng)歸活血化瘀，半夏化痰，茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，紫蘇、厚樸行氣，炙甘草調(diào)和諸藥。方中疏肝，斂肝，柔肝緩肝之急使木氣條達(dá)；健脾，利濕解脾之困；另加活血行氣之藥以助藥力，調(diào)暢氣機(jī)，又無(wú)傷腎之品。