應(yīng)用格林模式對骨科護(hù)士疼痛管理行為的影響研究

宋小方

（連云港市市立東方醫(yī)院，江蘇 連云港）

0 引言

疼痛作為一種主觀感覺在患者身上是發(fā)生率較高的，并隨著機(jī)體組織受到的損傷，會(huì)導(dǎo)致患者心率及呼吸頻率均升高的情況，尤其是患者經(jīng)過不當(dāng)?shù)闹委熁蚴亲o(hù)理后疼痛會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁碵1]。在骨科疾病治療中，患者的疼痛是較難控制的，對患者的身心會(huì)造成較大的損傷。近年來，人們對疼痛的認(rèn)識(shí)越來越深入，對疼痛的控制有強(qiáng)烈的需求，且需要在住院中享受到更加規(guī)范的疼痛管理模式[2,3]。

目前，醫(yī)護(hù)人員也在鎮(zhèn)痛方面進(jìn)行了不斷的研究與努力，但仍有較大比例的患者在手術(shù)后會(huì)有不同程度的疼痛，而要想讓患者有明顯的鎮(zhèn)痛作用應(yīng)建立起有效的疼痛管理模式[4]。當(dāng)前的疼痛管理模式主要以護(hù)士為主導(dǎo)[5]。格林模式(precede-proceed model)充分考慮了群體及環(huán)境的特點(diǎn)與需求，根據(jù)所期望的結(jié)果來制定有效的干預(yù)措施，該模式重視對知識(shí)的補(bǔ)充，同時(shí)也加強(qiáng)對群體信念及行為上的有效干預(yù)，制定出的措施具有系統(tǒng)性和方向性，與群體的需求具有一致性。本科室自2016年1月起開展格林模式疼痛管理，旨在探討如何應(yīng)用格林模式對患者疼痛管理行為進(jìn)行干預(yù)，從而提高疼痛護(hù)理質(zhì)量，提高患者術(shù)后功能鍛煉的依從性。

1 資料與方法

1.1 資料

選取的研究對象為骨科內(nèi)的護(hù)士，共抽取了18名為研究樣本，工作年限均為1年以上，均為女性，年齡21-40歲，平均(25.47±5.33)歲。職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師10名，護(hù)士3名。工作年限1-20年。同時(shí)選取手術(shù)治療的骨科疾病患者40例，對實(shí)施管理模式前后進(jìn)行評價(jià)，男24例、女16例，年齡48-79歲，平均(64.44±5.1)歲。管理模式實(shí)施前后患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有對比研究價(jià)值。

1.2 方法

1.2.1 格林模式介紹

格林模式由Green等[6]提出，屬于一種典型的行為干預(yù)方法，在具體的實(shí)施中共分為3個(gè)階段(診斷、實(shí)施、評價(jià))和9個(gè)步驟(社會(huì)學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷、行為環(huán)境診斷、教育生態(tài)診斷、管理政策診斷、實(shí)施、經(jīng)過評價(jià)、影響評價(jià)、結(jié)果評價(jià))。階段與步驟是相互呼應(yīng)的，整個(gè)過程具有連續(xù)性和循環(huán)性。格林模式與普通的模式相比較，除了注重補(bǔ)充必要的知識(shí)以外還對群體的信念及行為進(jìn)行有效的干預(yù)[7]，在真正實(shí)施之前充分考慮了群體及環(huán)境所表現(xiàn)出的特征及需求，根據(jù)期望的結(jié)果制定相應(yīng)的干預(yù)措施，整個(gè)過程具有一定的系統(tǒng)性和方向性。

1.2.2 實(shí)施

格林模式的核心是教育生態(tài)診斷，分別從傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素進(jìn)行具體的實(shí)施，分析社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織及管理政策等，對影響的因素進(jìn)行總結(jié)與歸納，綜合各方面對研究對象進(jìn)行評估，評估起來較為科學(xué)[8]。

（1）影響護(hù)士疼痛管理行為的各種因素主要包括以下幾點(diǎn)：①在對護(hù)士培訓(xùn)使用疼痛評估工具上并不到位，護(hù)士不能正確地評估患者的疼痛強(qiáng)度。②在理解疼痛評估方面不全面：護(hù)士將患者的主訴作為疼痛評分作為唯一的標(biāo)準(zhǔn)，并沒有對患者非語言性的表現(xiàn)引起重視。③使用的疼痛評估工作單一：老年患者及文化水平較低的患者并不適合使用數(shù)字評定法(number rating scale， NRS)。將影響護(hù)士疼痛管理行為的因素進(jìn)行系統(tǒng)性的分析，再將這些影響因素分為傾向、強(qiáng)化及促成因素，確定干預(yù)目標(biāo)，實(shí)施策略和評價(jià)指標(biāo)[9]。傾向因素為骨科護(hù)士對疼痛管理的態(tài)度，促成因素是指骨科護(hù)士可獲得的疼痛管理方面的知識(shí)，強(qiáng)化因素是指骨科護(hù)士在疼痛管理中作用。

（2）對于傾向因素所存在的各種問題，主要的改善方式為集中授課和定期考核，授課內(nèi)容主要包括疼痛的基礎(chǔ)知識(shí)、鎮(zhèn)痛方法及護(hù)理要點(diǎn)、鎮(zhèn)痛藥物的使用及相關(guān)知識(shí)、非藥物的鎮(zhèn)痛方式、疼痛評估工具種類及使用、疼痛方面的健康教育等。授課教師主要有疼痛管理護(hù)士、骨科主治及麻醉醫(yī)師。

（3）對于促成因素成立疼痛管理小組，并將制度進(jìn)行完善，對于科室內(nèi)的硬件設(shè)施進(jìn)行完善，根據(jù)患者的實(shí)際需求來制定可行的疼痛評估工具、相關(guān)的宣傳手冊等，可在走廊內(nèi)粘貼疼痛管理宣傳畫、病房內(nèi)增加疼痛評估尺的尺寸，讓患者對疼痛有全面的了解，同時(shí)也為護(hù)士實(shí)施疼痛宣教及管理提供可利用的資源。

（4）對于強(qiáng)化因素形成醫(yī)護(hù)一體化疼痛管理，提供個(gè)體化、連續(xù)性的疼痛健康教育。

1.3 評價(jià)方法

觀察實(shí)施前后護(hù)士疼痛管理知識(shí)掌握和態(tài)度問卷評分、疼痛評估記錄規(guī)范率、術(shù)后疼痛評分。疼痛評分均選擇NRS[10]，0分為無痛，1-2分為輕微疼痛，3-4分為輕度疼痛，5-6分為中度疼痛，7-8分為重度疼痛，9-10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（±s）、[n(%)]表示，進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與實(shí)施前比較，實(shí)施后護(hù)士疼痛管理知識(shí)掌握和態(tài)度問卷中各維度得分顯著提高（P<0.05），見表1；疼痛評估記錄規(guī)范率顯著提高，患者術(shù)后12、24、36、48、72h疼痛評分顯著低于實(shí)施前（P<0.05，P<0.01）。

表1 骨科護(hù)士對疼痛管理干預(yù)行為結(jié)果[（±s）/分]

表1 骨科護(hù)士對疼痛管理干預(yù)行為結(jié)果[（±s）/分]

時(shí)間 例數(shù) 疼痛知識(shí) 疼痛評估 疼痛藥物 疼痛干預(yù) 總得分建立前 20 3.36±0.21 2.49±0.22 2.23±0.25 2.96±0.15 11.09±0.17建立后 20 5.29±0.15 6.49±0.42 12.56±0.27 6.51±0.23 29.51±0.41 t-7.088 -10.506 -21.801 -6.124 -23.783 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

林格模式的有助于成功構(gòu)建疼痛管理模式，明顯降低術(shù)后患者疼痛強(qiáng)度，格林模式特點(diǎn)：①該模式以結(jié)果為出發(fā)點(diǎn)，采用的是演繹的方法，從而進(jìn)行推理思考，從最終的結(jié)果回溯到最初的起因，先問“為什么”，再問“如何去進(jìn)行”，避免以主觀猜測替代一系列的需求診斷。②它考慮了影響目標(biāo)行為的多重因素，顯示出一切個(gè)人和群體行為與環(huán)境變革的努力，目標(biāo)行為的促進(jìn)計(jì)劃的設(shè)計(jì)包括諸多層次[11]。國內(nèi)外的相關(guān)學(xué)者均對疼痛管理的因素進(jìn)行了深入的研究，其影響因素又是多方面的，包括醫(yī)護(hù)人員患者及其家屬[12]。本研究探究了以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理因素，以其為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行了深入的分析，從各方面入手去尋找減輕患者疼痛的方法。在以后的工作將更加廣泛地研究醫(yī)護(hù)患之間對疼痛管理的相互影響，從而以三者為主導(dǎo)找出有效的管理方法。