年輕女性冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛1例報(bào)道

孫 偉

藥物治療冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛具有較好的療效，但藥物治療部分冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛療效不理想，甚至可能導(dǎo)致猝死[1-3]。臨床給予冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛足夠劑量的聯(lián)合藥物治療，但部分病人心絞痛發(fā)作并導(dǎo)致致命性心律失常頻繁發(fā)生。對(duì)比國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性月經(jīng)周期的某些階段中，血液中雌激素水平下降可能引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，激素治療存在可行性。現(xiàn)報(bào)道采用雌激素-黃體酮激素聯(lián)合避孕療法治療患有冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛年輕女性病人1例。

1 資 料

圖1 冠狀動(dòng)脈造影和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)(A為RCA造影對(duì)照；B為在RCA注射20 μg乙酰膽堿后血管造影顯示部分閉塞；C為L(zhǎng)CA造影對(duì)照；D為在LCA內(nèi)注射50 μg乙酰膽堿后，造影顯示左前降支近端和左回旋支動(dòng)脈中段痙攣)

圖2 12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3 病人治療過(guò)程

盡管病人已聯(lián)合應(yīng)用大劑量冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥物，仍有胸痛及惡性心律失常反復(fù)發(fā)作。病人22歲月經(jīng)期次日ICD再次啟動(dòng)，病人送往上級(jí)醫(yī)院，由于恢復(fù)竇性心律后病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，給予病人ECMO和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。ICD記錄證實(shí)病人3次心室纖顫發(fā)作，每次均以50 J放電成功終止。轉(zhuǎn)律后心電圖顯示Ⅰ、aVL和V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)病人LCA回旋支動(dòng)脈痙攣，給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油和尼可地爾后緩解。之后給予病人持續(xù)靜脈泵入尼可地爾，并給予硝酸異山梨酯口服(每日40 mg)。病人病情穩(wěn)定后回我院繼續(xù)治療，停止靜脈應(yīng)用尼可地爾后，從月經(jīng)開(kāi)始前2 d至月經(jīng)次日，病人再次出現(xiàn)胸痛癥狀及發(fā)病時(shí)心電圖改變。分析病人病史發(fā)現(xiàn)，胸痛發(fā)作和月經(jīng)周期之間存在關(guān)系，病人經(jīng)常于月經(jīng)前和月經(jīng)期間發(fā)作心絞痛。雖然月經(jīng)期間測(cè)定血液雌激素水平在正常范圍(卵泡期48.5 pg/mL、排卵期50.8 pg/mL、黃體期103.5 pg/mL)，但仍舊考慮心絞痛發(fā)作與月經(jīng)初期雌激素水平迅速下降，影響血管平滑肌擴(kuò)張有關(guān)。通過(guò)與婦科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診，對(duì)病人開(kāi)展激素避孕治療。開(kāi)始使用雌孕激素聯(lián)合避孕(炔諾酮0.6 mg，2 d加雌二醇1 mg)防止月經(jīng)前后血液雌激素水平降低，病人第40天出院前未再出現(xiàn)胸痛癥狀。之后對(duì)病人進(jìn)行12個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)心絞痛發(fā)作。

2 討 論

有研究報(bào)道，月經(jīng)周期血液激素水平變化與冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛有關(guān)[4]。女性血管內(nèi)皮功能一般在50歲左右開(kāi)始呈下降趨勢(shì)，絕經(jīng)后下降幅度明顯，表明女性激素水平與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)[5]。有研究報(bào)道，絕經(jīng)前冠心病女性雌激素水平低于同齡健康女性[6]。有研究證實(shí)，雌激素通過(guò)刺激內(nèi)皮一氧化氮和前列環(huán)素產(chǎn)生和釋放，從而舒張血管、抑制血管損傷和動(dòng)脈硬化發(fā)展，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制腫瘤壞死因子對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡作用，從而保持血管內(nèi)皮完整性[7]。雖然冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛多發(fā)生于絕經(jīng)后女性，但也有絕經(jīng)前女性冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛的病例報(bào)道。有研究報(bào)道，絕經(jīng)前女性(平均年齡44.6歲)黃體期和月經(jīng)期冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛發(fā)生頻率最高，此時(shí)雌二醇水平處于月經(jīng)期最低水平[4]。推測(cè)血液雌激素水平降低是誘發(fā)病人心絞痛發(fā)作的因素，多數(shù)絕經(jīng)前冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛病例均發(fā)生在中年女性中，年輕女性較少。

有研究證明，補(bǔ)充雌激素能有效改善絕經(jīng)后冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛女性血管內(nèi)皮擴(kuò)張，增加一氧化氮產(chǎn)生和釋放，從而減少心絞痛發(fā)生，而雌激素療法對(duì)絕經(jīng)前女性的作用有待進(jìn)一步研究[8]。有學(xué)者報(bào)道，1名44歲冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛女性病人，持續(xù)使用雌激素和黃體酮聯(lián)合避孕，可有效緩解黃體晚期和月經(jīng)期出現(xiàn)的胸痛[9]。根據(jù)絕經(jīng)期病人激素替代治療指南[10]，采用雌激素加黃體酮方案治療較單純雌激素適合無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥的病人。黃體酮可防止子宮內(nèi)膜過(guò)度生長(zhǎng)，有研究證實(shí)，黃體酮與足夠劑量雌激素合用，子宮內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)低于未經(jīng)激素治療的女性[11]。然而，上述研究結(jié)果均是針對(duì)絕經(jīng)后女性的臨床研究，激素治療方案對(duì)絕經(jīng)前女性子宮內(nèi)膜癌變及其他潛在風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。

本例病人年齡22歲，月經(jīng)周期的某些階段和絕經(jīng)后可能再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，因此，有必要開(kāi)展長(zhǎng)期激素療法，但需要考慮藥物副作用導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜癌變等風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)長(zhǎng)期給藥的利弊尚不明確。目前，今后需對(duì)絕經(jīng)前冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛婦女激素避孕治療的研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。