超早期和早期血管內(nèi)介入治療Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床療效

張 泉，徐劍峰，韓華強(qiáng)，徐慶余，何 鑫

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種由于腦動(dòng)脈管壁缺陷或血管內(nèi)壓力增高引起動(dòng)脈壁瘤狀膨出，主要并發(fā)癥為蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期無(wú)明顯癥狀，若合并高血壓，病情持續(xù)進(jìn)展，導(dǎo)致病人陷入危險(xiǎn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病情較重時(shí)主要臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、視力視野障礙等，若不及時(shí)就診，延誤診斷及治療，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，引發(fā)顱內(nèi)大出血，將嚴(yán)重威脅病人生命安全[2-3]。臨床常采用Hunt-Hess分級(jí)表示動(dòng)脈瘤破裂病情輕重程度，Ⅰ～Ⅲ級(jí)病人病情較輕，出血較少，保守治療一般效果顯著；Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤破裂病人，病情較復(fù)雜，治療方式、治療時(shí)間窗尚未明確[4]。動(dòng)脈介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)血管動(dòng)脈瘤的有效方法，相較于傳統(tǒng)外科夾閉手術(shù)，療效明顯，病人預(yù)后恢復(fù)好[5]。選擇動(dòng)脈介入栓塞術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)說(shuō)法不一，婁永利等[6]研究認(rèn)為早期、晚期優(yōu)于中期介入栓塞；鄭春秀等[7]研究認(rèn)為早期介入預(yù)后良好，并發(fā)癥少；顧大群等[8]研究認(rèn)為超早期有利于改善預(yù)后。本研究觀察超早期和早期血管內(nèi)介入治療Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性病例對(duì)照研究，選取2016年10月—2019年12月綿陽(yáng)市人民醫(yī)院、綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院、綿陽(yáng)四○四醫(yī)院、綿陽(yáng)市中醫(yī)院神經(jīng)外科確診的Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并行動(dòng)脈介入栓塞術(shù)的病人144例，其中超早期(<48 h)組病人83例，早期(48～96 h)組病人61例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)字減影血管造影明確為動(dòng)脈瘤破裂；Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)；入院時(shí)動(dòng)脈瘤破裂≤24 h；年齡>18歲；所有病人或家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，病人同意并配合隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往由于其他疾病(腦梗死、心肌梗死等)行介入手術(shù)病人；動(dòng)脈瘤巨大，因介入無(wú)法止血后行開(kāi)顱手術(shù)病人；動(dòng)脈瘤破裂后出血有巨大血腫需要行開(kāi)顱手術(shù)清除的病人；合并顱內(nèi)惡性腫瘤病人；肝、腎功能無(wú)法耐受手術(shù)病人；凝血功能異常無(wú)法手術(shù)病人。

1.2 治療方法 超早期組發(fā)病后<48 h完成動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，早期組發(fā)病后48～96 h內(nèi)完成動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后治療措施一致。動(dòng)脈血管栓塞術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)數(shù)字減影血管造影及臨床癥狀等，評(píng)估病人是否需要介入輔助支架技術(shù)，需要支架治療的病人口服負(fù)荷劑量抗血小板藥物，阿司匹林300 mg(上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020967，規(guī)格：每片300 mg)+氯吡格雷225 mg[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：每片0.075 g]。手術(shù)步驟：病人取平臥位，全身麻醉后氣管插管，肝素化，持續(xù)泵入尼莫地平(瑞陽(yáng)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070194，規(guī)格：每支2 mg)防止腦血管痙攣。取右側(cè)股動(dòng)脈常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，根據(jù)情況選擇性地行血管造影并3D旋轉(zhuǎn)，確定動(dòng)脈瘤位置、大小、與截瘤動(dòng)脈關(guān)系和彎度情況、重要穿支血管及瘤體周?chē)芊植媲闆r，根據(jù)瘤體情況選擇彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤或支架植入。術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)口服尼莫地平(每次60 mg，每日3次，連續(xù)治療3周)，同時(shí)給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療；若病人術(shù)中植入支架，術(shù)后24 h內(nèi)行顱腦CT，明確無(wú)出血后給予雙抗治療(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次)，3個(gè)月后改為單抗治療(阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，每日1次)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)前及術(shù)后7 d CSS評(píng)分；術(shù)前及術(shù)后7 d檢測(cè)血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NTF)；術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)；術(shù)中血壓波動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后NGF、BDNF及NTF比較 術(shù)后7 d，超早期組NGF、BDNF及NTF高于早期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2及圖1～圖3。

表2 兩組手術(shù)前后NGF、BDNF及NTF比較(±s)

圖1 兩組術(shù)后NGF水平比較 圖2 兩組術(shù)后BDNF水平比較 圖3 兩組術(shù)后NTF水平比較

2.2 兩組術(shù)后CSS評(píng)分及GOS評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組術(shù)后CSS評(píng)分及GOS評(píng)分比較 單位：例(%)

2.3 兩組術(shù)中血壓波動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 超早期組術(shù)中收縮壓差及舒張壓差低于早期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，即超早期介入治療術(shù)中血壓穩(wěn)定；超早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于早期組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4、圖4。

圖4 兩組術(shù)中血壓波動(dòng)情況

表4 兩組術(shù)中血壓波動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁局部病理性膨脹，主要好發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處[9]，是臨床常見(jiàn)的顱腦疾病之一。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率為6/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)[10]，僅次于腦梗死、腦出血。我國(guó)35～75歲人群中，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率為7.0%[11]。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究發(fā)現(xiàn)其可能是多因素作用導(dǎo)致的[12]，其中一個(gè)重要因素是顱內(nèi)動(dòng)脈中層薄弱且無(wú)外彈力層，導(dǎo)致血壓波動(dòng)易發(fā)生動(dòng)脈壁膨脹畸形，其他因素包括先天性因素、動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷等[13]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)、危險(xiǎn)的并發(fā)癥為突發(fā)破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，其破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為10%～20%，死亡率在50%以上，通常毫無(wú)征兆突然發(fā)病，快速加重，對(duì)病人健康造成極大威脅[14]。

顱內(nèi)血管瘤傳統(tǒng)的治療方法為開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[15]。隨著醫(yī)用材料[16]、微導(dǎo)管技術(shù)、神經(jīng)影像學(xué)、顯微技術(shù)不斷發(fā)展，顱內(nèi)血管瘤的治療手段逐步由開(kāi)放性手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)手術(shù)，使較多不可治血管瘤可治。目前，臨床治療手段以顱內(nèi)血管內(nèi)介入療法及顯微神經(jīng)外科手術(shù)較多[17]。顱內(nèi)血管瘤破裂出血急性期行顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療可降低病人致殘率及致死率[18-19]。相關(guān)研究顯示，顱內(nèi)血管瘤破裂出血超早期及早期病人行血管內(nèi)介入治療是有效的，且該方法創(chuàng)傷較小，有利于促進(jìn)病情恢復(fù)，相較于外科手術(shù)更安全，同時(shí)存在復(fù)發(fā)率較高的缺點(diǎn)[20-21]。目前主要的操作方法為經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺植入導(dǎo)管鞘及造影導(dǎo)管，之后在透視下沿微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤內(nèi)放置合適的彈簧圈對(duì)瘤體進(jìn)行填充，術(shù)后予以腰椎穿刺預(yù)防腦積水等并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療已從動(dòng)脈瘤腔內(nèi)栓塞發(fā)展至載瘤動(dòng)脈重建階段，血流導(dǎo)向裝置的使用逐漸成為載瘤動(dòng)脈重建技術(shù)的治療熱點(diǎn)。

血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)血管瘤的時(shí)機(jī)及術(shù)中血壓的控制是重要的，尤其是對(duì)Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并高血壓病人而言。關(guān)于Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血超早期及早期血管內(nèi)介入治療術(shù)中血壓變化研究較少。本研究結(jié)果表明，超早期組術(shù)后CSS評(píng)分重度及GOS評(píng)分5分病人比例較早期組均改善(P<0.05)，超早期組術(shù)后7 d的NGF、BDNF及NTF較早期組均升高(P<0.05)，表明盡早行動(dòng)脈介入栓塞術(shù)有助于改善和恢復(fù)病人神經(jīng)功能，減輕顱內(nèi)血性液體對(duì)腦組織的理化刺激，且超早期組術(shù)中血壓波動(dòng)低于早期(P<0.05)。超早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于早期組(P>0.05)。分析并發(fā)癥減少的原因可能是由于早期控制出血，可減輕顱內(nèi)血性液體對(duì)腦組織的理化刺激；控制血壓一方面減輕動(dòng)脈痙攣，改善血管壁彈性，可減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可減少血壓對(duì)動(dòng)脈分叉處血管壁的剪切力，減弱動(dòng)脈擴(kuò)張，有利于術(shù)后恢復(fù)并減少?gòu)?fù)發(fā)。相關(guān)研究報(bào)道，合并高血壓是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療預(yù)后不良的影響因素[22-23]。

綜上所述，超早期動(dòng)脈血管介入栓塞治療Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂較早期有助于改善和恢復(fù)病人術(shù)后神經(jīng)功能，減輕顱內(nèi)血性液體對(duì)腦組織的理化刺激，避免顱內(nèi)遲發(fā)性腦血管痙攣，減輕腦灌注不足后出現(xiàn)腦缺血癥狀，且超早期介入栓塞術(shù)術(shù)中血壓穩(wěn)定狀況均優(yōu)于早期組。因此，有手術(shù)條件行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后介入栓塞病人，盡量在48 h內(nèi)完成手術(shù)。