藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管病變的臨床療效觀察

李逸臻，賈永平，吳 磊，范春雨，靳春榮，魏瑞鵬

近些年，隨著冠心病患病人數(shù)不斷增加，我國(guó)冠心病介入呈現(xiàn)較高的年增長(zhǎng)率[1]。藥物洗脫支架雖然較大程度改善了冠心病病人生存質(zhì)量，但殘留血管內(nèi)的金屬異物是導(dǎo)致血管壁炎癥、過(guò)敏、內(nèi)皮化延遲與誘發(fā)血栓的主要原因[2-3]，同一部位反復(fù)再狹窄，多次植入藥物洗脫支架明顯增加了病變血管遠(yuǎn)期管腔丟失，體內(nèi)植入異物加重了病人心理及精神負(fù)擔(dān)。藥物涂層球囊作為一種冠狀動(dòng)脈介入無(wú)植入的新型治療方法，不僅避免了異物植入導(dǎo)致的問(wèn)題，適用于直徑較小血管病變的治療，且對(duì)同一部位反復(fù)狹窄的病變具有可多次治療的優(yōu)勢(shì)，對(duì)病人心理健康有較少的負(fù)面影響。本研究觀察藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管病變(血管直徑2.00～2.75 mm)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2018年12月我院收治的行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)單支或雙支的原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管病變(血管直徑2.00～2.75 mm)并采用藥物涂層球囊行冠狀動(dòng)脈介入治療的病人87例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1周之內(nèi)的急性心肌梗死、嚴(yán)重腎功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%、嚴(yán)重鈣化病變、慢性閉塞病變、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變、紫杉醇過(guò)敏。入組病人術(shù)前口服阿司匹林(每日100 mg，至少300 mg)及氯吡格雷(每日75 mg，總量≥300 mg)，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療1～3個(gè)月，部分聯(lián)合支架治療病人雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間≥12個(gè)月；所有病人根據(jù)個(gè)體情況均給予規(guī)范化藥物治療。

1.2 病變處理 根據(jù)國(guó)際指南[4]及《藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[5]，使用球囊/血管直徑為0.8～1.0的半順應(yīng)性球囊以8～14 atm預(yù)擴(kuò)張，若預(yù)擴(kuò)張不充分，使用非順應(yīng)性球囊或切割球囊再次充分預(yù)擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)張后未出現(xiàn)嚴(yán)重夾層，心肌梗死溶栓后血流分級(jí)(TIMI)血流良好，殘余狹窄<30%，使用球囊/血管直徑為0.8～1.0的藥物球囊以命名壓擴(kuò)張60 s，并確保藥物涂層球囊覆蓋預(yù)處理部分并超出邊緣至少2 mm。

1.3 研究方法 所有病人均進(jìn)行12個(gè)月隨訪，包括術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月電話或門診隨訪，觀察主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率，是否規(guī)律用藥及院內(nèi)指導(dǎo)生活方式改善的依從性。術(shù)后12個(gè)月再次入院行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估靶病變經(jīng)藥物球囊治療后療效，觀察靶血管是否通暢、有無(wú)再狹窄甚至閉塞。主要終點(diǎn)是靶病變失敗(包括心源性死亡、靶血管心肌梗死和臨床驅(qū)動(dòng)的靶血管重建，靶血管重建定義為在藥物涂層球囊治療段或治療段近端或遠(yuǎn)端5 mm內(nèi)出現(xiàn)血管再狹窄，且再狹窄>50%)。

2 結(jié) 果

2.1 納入病人臨床資料 納入血管直徑2.00～2.75 mm的原發(fā)冠狀動(dòng)脈病變病人，共96處病變。詳見(jiàn)表1。

表1 納入病人臨床資料(n=96)

2.2 不同冠狀動(dòng)脈夾層臨床資料比較 87例病人中，36例(41.4%)病人術(shù)中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，A型19例(52.8%)，B型16例(44.4%)，C型夾層1例(2.8%)，其中C型夾層病人因冠狀動(dòng)脈夾層行補(bǔ)救性支架入術(shù)，無(wú)其他類型夾層出現(xiàn)。其余86例病人年齡(57.84±5.51)歲，其中男52例(60.5%)，原發(fā)性高血壓41例(47.7%)，糖尿病32例(37.2%)，吸煙24例(27.9%)，高脂血癥27例(31.39%)。詳見(jiàn)表2。

表2 不同冠狀動(dòng)脈夾層組別臨床資料比較

2.3 隨訪結(jié)果 藥物涂層球囊治療病人均完成了12個(gè)月隨訪，靶病變失敗病人8例(9.3%)。接受藥物涂層球囊治療的病人中35例在病變預(yù)處理過(guò)程中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層(A型及B型夾層)，其中僅4例發(fā)生靶血管重建。無(wú)病人發(fā)生心源性死亡、靶血管心肌梗死或靶血管血栓形成。接受藥物涂層球囊治療且在病變預(yù)處理過(guò)程中出現(xiàn)與未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層病人隨訪12個(gè)月靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同冠狀動(dòng)脈夾層組別病人隨訪結(jié)果比較 單位：例

3 討 論

與藥物洗脫支架比較，藥物洗脫球囊優(yōu)勢(shì)在于冠狀動(dòng)脈介入無(wú)植入物，可減輕血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，不影響血管運(yùn)動(dòng)特性。紫杉醇涂層具有較好的脂溶性及抗增殖作用，保證了藥物的有效攝取并抑制血管內(nèi)膜增殖[6-8]，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)?？芍貜?fù)植入保證藥物洗脫球囊極大降低了靶病變晚期管腔丟失率，單純藥物涂層球囊的優(yōu)點(diǎn)可明顯縮短內(nèi)皮化時(shí)間，減少雙聯(lián)抗血小板治療周期，單純藥物涂層球囊術(shù)后僅需1～3個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療[9]，減少雙聯(lián)抗血小板治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會(huì)資源，同時(shí)為高出血風(fēng)險(xiǎn)病人提供了新型安全的治療方式。無(wú)植入物極大減輕了病人的心理負(fù)擔(dān)，有利于促進(jìn)雙心健康發(fā)展，符合心臟康復(fù)的健康理念。

由于藥物涂層球囊的使用需保證球囊充分的預(yù)擴(kuò)張，因此，術(shù)中常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層。本研究結(jié)果顯示，糖尿病病人術(shù)中出現(xiàn)夾層風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與長(zhǎng)期的血糖控制不佳所致的血管損害有關(guān)?！端幬锿繉忧蚰遗R床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》指出，藥物涂層球囊充分預(yù)擴(kuò)張后未出現(xiàn)夾層，或出現(xiàn)A型、B型夾層，TIMI血流Ⅲ級(jí)、殘余狹窄<30%，推薦繼續(xù)使用藥物涂層球囊行冠狀動(dòng)脈介入治療[5]。Cortese等[10]研究顯示，靶病變預(yù)處理過(guò)程出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈夾層，若不存在血流限制，即使出現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈夾層，使用藥物洗脫球囊干預(yù)病變是安全的，且未增加相關(guān)靶血管重建的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究報(bào)道，部分病人預(yù)處理過(guò)程中即使出現(xiàn)C型夾層，無(wú)血流限制情況下繼續(xù)使用藥物涂層球囊干預(yù)病變，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)部分C型夾層病人可完全愈合[11]。藥物球囊是否廣泛適用于C型夾層的病人，仍需大量臨床證據(jù)驗(yàn)證。

一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，使用藥物涂層球囊與紫杉醇洗脫支架治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管病變比較，藥物涂層球囊組晚期管腔丟失顯著少于紫杉醇洗脫支架組，兩組6個(gè)月靶血管重建與主要不良心血管事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[12]。有研究顯示，使用藥物涂層球囊干預(yù)分叉病變后9個(gè)月復(fù)查造影，結(jié)果顯示藥物涂層球囊組與藥物洗脫支架組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)藥物涂層球囊應(yīng)用于分叉病變的可行性[13]。相關(guān)研究證實(shí)，單純藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈病變可增加晚期管腔直徑[14]。上述研究充分證實(shí)藥物涂層球囊治療冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變的安全性及有效性。

藥物涂層球囊與冠狀動(dòng)脈介入無(wú)植入生物可吸收支架相比，藥物洗脫球囊使用范圍廣泛，即使是生物可吸收支架，支架梁未完全降解同樣存在異物植入導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而藥物涂層球囊在這方面表現(xiàn)突出。本研究結(jié)果表明，藥物涂層球囊治療原發(fā)冠狀動(dòng)脈小血管病變安全且有效，術(shù)中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層對(duì)病人的長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯影響。但藥物涂層球囊面臨的諸多問(wèn)題：冠狀動(dòng)脈較大血管的靶病變處理中，藥物涂層球囊的應(yīng)用雖然保留血管的運(yùn)動(dòng)特性，但由于不存在支架梁網(wǎng)的支撐作用，因此，治療后期存在血管壁回縮、塌陷致靶血管血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。如何解決這些問(wèn)題，今后需進(jìn)一步探索和臨床研究。