24 h動態(tài)血壓監(jiān)測診斷中青年新發(fā)高血壓病人的臨床價值

白晨凱，張紅靈

高血壓是心腦血管疾病的獨立危險因素，流行病調(diào)查顯示，我國高血壓知曉率為51.5%，而西方國家知曉率高于我國[1]。隨著人民生活水平的提高，較多的健康人開始關(guān)注自己的血壓，使用不同類型的血壓計在家里、診室或體檢機構(gòu)等場所測量血壓。我國制定的“中青年高血壓管理專家共識”和“老年高血壓管理指南”指出，中青年人年齡18～64歲[2-3]。臨床工作可見較多中青年人因自我測量血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高就診，目的主要是明確自己是否患有高血壓。但診室、家庭測量得到的偶測血壓值易受到情緒、體位、周圍環(huán)境、操作方法、電子血壓計類型等多種因素影響，難以代表真實血壓，與之相比動態(tài)血壓監(jiān)測提供24 h或長時間血壓，可客觀、全面、準(zhǔn)確地反映受檢者真實血壓情況，為高血壓診斷提供更優(yōu)選擇[1，4]。本研究以中青年高血壓病人為研究對象，探討動態(tài)血壓監(jiān)測診斷高血壓的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2019年11月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院高血壓門診且符合條件的中青年病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：多次診室血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或家庭血壓≥135/85 mmHg；未確診高血壓且未給予降壓治療、近期未使用皮質(zhì)醇等影響血壓的藥物。共納入148例病人，其中男96例，女52例；年齡(34.96±10.82)歲；身高(166.60±8.32)cm；體重(71.90±14.29)kg；體質(zhì)指數(shù)(26.33±4.89)kg/m2。通過追溯病史及門診測量血壓確定最高血壓值，參考高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)將病人分為A組(高血壓Ⅰ級，28例)、B組(高血壓Ⅱ級，89例)、C組(高血壓Ⅲ級，31例)；根據(jù)性別分為男性組和女性組；根據(jù)年齡分為青年組(18～44歲)、中年組(45～64歲)。

1.2 方法

1.2.1 測量診室血壓 借助臺式汞柱血壓計(魚躍醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))根據(jù)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)測量血壓。病人排空尿液，雙腿自然下垂背靠座椅平靜休息10 min；至少測量兩次血壓，每次充放氣需間隔1～2 min，取平均值；若相鄰兩次測量的舒張壓或收縮壓差值>5 mmHg應(yīng)再次測量，取3次測量平均值作為最終結(jié)果。首次就診的病人測量雙上肢血壓并以最高一側(cè)血壓為準(zhǔn)[1]，之后選擇該側(cè)上臂測量血壓。收縮壓與舒張壓差值為脈壓。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測及診斷標(biāo)準(zhǔn) 選擇無創(chuàng)便攜式血壓監(jiān)測儀(型號：Space Labs Medical 90217)。動態(tài)血壓計設(shè)置及參數(shù)：選擇大小合適的袖帶，固定血壓值較高側(cè)的肱動脈搏動處。06：00～22：00間隔15 min、22：00至次日06：00間隔30 min測量血壓，有效血壓至少達到血壓測量總次數(shù)的70%，得到每小時對應(yīng)的血壓，合格的記錄結(jié)果為白晝血壓讀數(shù)≥20個，夜間血壓≥7個[5]。佩戴儀器前囑病人放松心情，保持正常的生活作息。袖帶充放氣過程中雙臂自然放松，情況允許時需停止正在進行的活動直至測量結(jié)束。收集并記錄24 h、白晝、夜間收縮壓和舒張壓。24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：全天平均血壓≥130/80 mmHg，白晝平均血壓≥135/85 mmHg，夜間平均血壓≥120/70 mmHg[1]，滿足任意1項即診斷為高血壓。

2 結(jié) 果

2.1 偶測最高血壓、動態(tài)血壓結(jié)果 家庭或診室測量收縮壓高于動態(tài)血壓監(jiān)測得到的3個時間收縮壓均值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；家庭或診室血壓舒張壓、脈壓高于動態(tài)血壓監(jiān)測收集24 h、白晝血壓、夜間血壓均值舒張壓和脈壓，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組和C組組內(nèi)結(jié)果與樣本總體一致，偶測最高血壓的收縮壓、舒張壓、脈壓均大于24 h、白晝、夜間收縮壓均值、平均舒張壓和脈壓，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 偶測最高血壓、動態(tài)血壓結(jié)果(±s) 單位：mmHg

(續(xù)表)

2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測診斷率 納入的148例中青年高血壓病人中18例動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果不滿足高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)血壓與偶測血壓監(jiān)測診斷一致率為87.8%；24 h全天平均血壓≥130/80 mmHg、白晝平均血壓≥135/85 mmHg、夜間平均血壓≥120/70 mmHg比例分別為78.4%、70.9%、83.1%。隨著偶測血壓最高值升高，與動態(tài)血壓監(jiān)測診斷一致率呈遞增趨勢，A組、B組和C組診斷率為82.1%(23/28)、86.5%(77/89)、96.8%(30/31)。

2.3 性別對動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓診斷結(jié)果的影響 男性、女性高血壓診斷率是89.6%(86/96)和84.6%(44/52)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)24 h平均血壓、白晝平均血壓、夜間平均血壓，男性組與女性組診斷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。參照白晝平均血壓，C組男性診斷率高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；剩余各組動態(tài)血壓監(jiān)測診斷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 性別對動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓診斷結(jié)果的影響 單位：例(%)

2.4 年齡對動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓診斷結(jié)果的影響 中年、青年病人動態(tài)血壓監(jiān)測診斷一致率分別是80.5%(33/41)和90.7%(97/107)，年齡差異導(dǎo)致診斷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；參照24 h平均血壓、白晝平均血壓，青年組診斷率高于中年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；參照夜間平均血壓，青年組和中年組診斷率比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。A組、B組和C組組內(nèi)，參考白晝血壓動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果，中年組診斷率均低于青年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)24 h平均血壓、夜間平均血壓，青年組和中年組診斷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 年齡對動態(tài)血壓監(jiān)測高血壓診斷結(jié)果的影響 單位：例(%)

(續(xù)表)

2.5 最高收縮壓、舒張壓和動態(tài)血壓的相關(guān)性分析 偶測最高收縮壓與動態(tài)血壓監(jiān)測得到的24 h平均收縮壓(r=0.276，P=0.001)、白晝平均收縮壓(r=0.291，P<0.001)、夜間平均收縮壓(r=0.266，P=0.001)呈正相關(guān)。偶測最高舒張壓與24h平均舒張壓(r=0.394，P<0.001)、白晝平均舒張壓(r=0.407，P<0.001)、夜間平均舒張壓(r=0.452，P<0.001)呈正相關(guān)。C組偶測最高舒張壓與動態(tài)血壓監(jiān)測得到的夜間平均舒張壓呈正相關(guān)(r=0.391，P=0.030)。

3 討 論

診室血壓是高血壓診斷和分級的主要依據(jù)，由專業(yè)醫(yī)生在診室內(nèi)規(guī)范測量血壓所得。家庭血壓、自測血壓是在醫(yī)療單位外(一般在家中)使用血壓儀測量得到的血壓[6]。隨著社會的發(fā)展及電子血壓監(jiān)測儀的普及，較多的中青年健康人開始關(guān)注自己的血壓并通過多種渠道測量血壓以知曉血壓情況，常多次在家庭和診室監(jiān)測血壓并發(fā)現(xiàn)血壓升高達到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對此結(jié)果表示懷疑且未行藥物治療。診室血壓≥140/90 mmHg和(或)家庭血壓≥135/85 mmHg為血壓異常，因此，診斷高血壓時需考慮測量場所、使用血壓計的類型、測量方式等。門診得到的血壓常受到測量環(huán)境、被檢者體位、情緒等因素干擾，代表多時間段真實血壓可信度較差[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，輕度高血壓人存在“白大衣”高血壓現(xiàn)象比例為15%～50%[7-8]，同時正常人群白大衣高血壓檢出率為10%。不知曉正確的血壓測量方法、未定期校正血壓計、使用不同廠家的血壓計等多種情況均影響自測血壓的準(zhǔn)確性，完全憑借這些相對不準(zhǔn)確的血壓進行疾病診斷和治療引發(fā)不良后果。動態(tài)血壓監(jiān)測能克服診室血壓、家庭血壓的不足，實施精準(zhǔn)的血壓診斷和評估[6]。

我國動態(tài)血壓監(jiān)測尚未普及，多數(shù)農(nóng)村地區(qū)和基層社區(qū)醫(yī)院使用較少。中青年人是社會的主力，肩擔(dān)重大歷史使命，工作壓力大、鍛煉不足、長期熬夜、快餐飲食習(xí)慣等因素影響導(dǎo)致此類人群高血壓罹患率呈逐年增加趨勢[9]。初診中青年高血壓人因預(yù)期壽命長，存在因血壓控制差導(dǎo)致的中長期高風(fēng)險，科學(xué)的血壓管理能明顯減少后期發(fā)展為冠心病的醫(yī)療負擔(dān)[5]。未病先防，減少誤診是高血壓管理的核心，對中青年初診血壓升高人群進行診斷和藥物治療，避免有限的醫(yī)療資源浪費。

有研究顯示，診室血壓和動脈血壓診斷高血壓符合率存在差異[10-11]，診室血壓增高同時通過動態(tài)血壓監(jiān)測得到正常血壓比例為20%～74%[10]。本研究結(jié)果顯示，中青年高血壓病人動態(tài)血壓監(jiān)測診斷一致率為87.3%。70.9%的病人白晝平均血壓≥135/85 mmHg，因常規(guī)測量血壓多在白天進行，夜間血壓常被遺漏和忽略，本研究83.1%(123/148)的病人夜間平均血壓>120/70 mmHg，其中男性、女性夜間高血壓比例分別為83.3%和82.7%，青年和中年夜間高血壓比例分別為84.1%、80.5%。不管白晝血壓正常與否，夜間血壓升高具有較高的發(fā)生率，夜間平均血壓長期處于標(biāo)準(zhǔn)水平以上或較白天而言夜間血壓下降幅度遲緩易導(dǎo)致高血壓病人心、腦、腎及血管等靶器官受損且增加心血管死亡風(fēng)險[12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，夜間不達標(biāo)的收縮壓對未接受降壓治療病人心臟有較大傷害[13]。2014年西班牙高血壓協(xié)會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，夜間高血壓病人多于白晝高血壓[14]。夜間血壓升高發(fā)生率高、患病人數(shù)多、危害更大，因此，準(zhǔn)確了解高血壓病人夜間血壓對疾病預(yù)后、血壓達標(biāo)、協(xié)助指導(dǎo)用藥具有重要的臨床意義。動態(tài)血壓監(jiān)測的高血壓診斷率隨著偶測最高血壓升高而增加，動態(tài)血壓監(jiān)測得到的收縮壓、舒張壓與診室或家庭得到的最高收縮壓、舒張壓存在相關(guān)性，符合臨床實際情況。診室或家庭偶測血壓較高情況下，通過多時間血壓監(jiān)測排除高血壓的可能性較低，動態(tài)血壓監(jiān)測診斷率升高，對初診血壓>180/110 mmHg的病人需完善繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查。本研究結(jié)果顯示，動態(tài)血壓監(jiān)測對18～64歲的首診血壓升高的男性、女性具有相同的診斷價值。男性高血壓多于女性可能與女性絕經(jīng)前具有較低的高血壓發(fā)生率有關(guān)[15]；男性因體重超標(biāo)、壓力大、吸煙、酗酒等原因，具有較高的患病可能性[16]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，35～44歲人群新發(fā)高血壓人數(shù)增長率維持在60%以上[17]，青年高血壓病人群可能發(fā)展為高血壓新增病人[18]。本研究納入的病人青年人雖多于中年人，本研究結(jié)果顯示，動態(tài)血壓監(jiān)測對青年、中年診斷率無差異，具有較高的診斷價值；青年24 h平均血壓、白晝平均血壓超過對應(yīng)時間正常血壓上限比例高于中年人，提示較多的青年初診高血壓病人白晝血壓升高(≥135/85 mmHg)，可能與青年人工作生活壓力大、白天精神長期緊張、不健康的生活方式有關(guān)[19-20]。

綜上所述，聯(lián)合動態(tài)血壓監(jiān)測進行高血壓診斷和評估可減少誤診的可能，在關(guān)注白晝血壓的同時應(yīng)重視夜間血壓情況，需注意避免遺漏繼發(fā)性高血壓[21]。對高血壓Ⅰ級病人進行動態(tài)血壓監(jiān)測意義較大，可根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測得到的不同時間血壓結(jié)果分析，尋找血壓升高的可能誘因并給予糾正及定期監(jiān)測血壓，必要時給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛Ｑ獕荷哌_Ⅱ級、Ⅲ級的病人，參考動態(tài)血壓監(jiān)測獲得的多時間段血壓給予精準(zhǔn)的診斷和治療，選擇理想的藥物和給藥時機。臨床可根據(jù)實際情況對動態(tài)血壓監(jiān)測排除高血壓的就診者進行生活方式干預(yù)，延緩并避免此類人群發(fā)展為高血壓病人。