唐應(yīng)時
博愛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,河南 博愛 454450
隨人們生活壓力增大、生活節(jié)奏加快,高血壓腦出血發(fā)病呈逐年遞增趨勢[1-2]。高血壓腦出血好發(fā)于基底節(jié)部位,患者臨床多表現(xiàn)為嘔吐、惡心,且多伴有昏迷、嗜睡等癥狀,嚴(yán)重影響患者身體健康[3]。小骨窗開顱術(shù)為臨床針對基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者常用治療術(shù)式,以顳葉皮質(zhì)入路和側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路最為常見,均能有效清除血腫,緩解病情,但不同入路方式效果不一。基于此,本研究回顧性收集博愛縣人民醫(yī)院78例基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者,旨在從預(yù)后效果、并發(fā)癥等方面對比兩種不同入路小骨窗開顱術(shù)應(yīng)用價值,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
回顧性收集博愛縣人民醫(yī)院78例基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者(2018年1月—2020年6月)為研究對象,按手術(shù)入路方式不同將研究對象分成A組(n=39)、B組(n=39)。其中A組女16例,男23例,年齡45~71歲,平均年齡(58.09±4.18)歲,出血部位:右側(cè)基底節(jié)區(qū)后部出血22例,左側(cè)基底節(jié)區(qū)后部出血17例;B組女14例,男25例,年齡46~72歲,平均年齡(59.24±4.05)歲,出血部位:右側(cè)基底節(jié)區(qū)后部出血24例,左側(cè)基底節(jié)區(qū)后部出血15例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)頭顱CT、磁共振掃描等檢查確診為基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血;(2)臨床資料完整;(3)發(fā)病至手術(shù)開始時間<6 h;(4)發(fā)病部位均為單側(cè)。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸衰竭者;(2)腦動靜脈畸形者;(3)腦動脈瘤;(4)合并肝、心、腎、肺功能障礙者;(5)精神疾病史者;(6)不符合手術(shù)及麻醉指征者;(7)凝血功能障礙者;(8)惡性腫瘤者;(9)術(shù)前瞳孔散大者;(10)生命體征紊亂者。
兩組均行小骨窗開顱術(shù)。A組經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路治療,體表定位外側(cè)裂、側(cè)裂前點及下Rolandic點,由顳部耳前斜朝后上方作6~8 cm直切口,開顱并剪開硬腦膜,充分顯露外側(cè)裂,解剖,直至下Rolandic點,充分暴露島葉中后方位置,電凝無血管區(qū)島葉,切開1 cm,進(jìn)至血腫腔,清除血腫(顯微鏡下);采用生理鹽水沖洗血腫腔,確認(rèn)微小出血部位,徹底止血,確認(rèn)有無活動性出血后,若有活動性出血,則電凝止血,若無活動性出血,則以明膠海綿覆蓋創(chuàng)腔;縫合硬腦膜,依照顱內(nèi)壓情況選擇是否復(fù)位骨瓣,關(guān)顱。兩組術(shù)后均予以抗感染等藥,同時對血壓進(jìn)行控制,并予以常規(guī)藥物降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫,囑患者定期復(fù)查頭顱CT等。B組經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療,依照術(shù)前CT檢查結(jié)果,確定血腫和切口位置,取4 cm切口,以銑刀銑出2~3 cm直徑小骨窗,將硬膜十字形切開,于顳上回皮質(zhì)位行微創(chuàng)穿刺術(shù),抽出血腫,減壓,沿穿刺方向造瘺口(0.5 cm×1.0 cm),深處造瘺(顯微鏡下),暴露血腫腔,并清除血腫,采用生理鹽水沖洗血腫腔,常規(guī)留置引流管,關(guān)顱。
(1)兩組術(shù)后3個月預(yù)后效果。以格拉斯哥預(yù)后評分評估,死亡(1分);差(2分):偶有睜眼、長期昏迷、植物生存狀態(tài);中(3分):無法獨立生存,重度殘疾;良(4分):日常生活能勉強(qiáng)自理,中度殘疾;優(yōu)(5分):遺留輕度后遺癥,但不影響正常社交及工作。(2)兩組圍術(shù)期指標(biāo),包括術(shù)中出血量、引流管放置時間、手術(shù)時間、血腫清除率。(3)兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月神經(jīng)功能改善情況,以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評估,共42分,分值越低,神經(jīng)功能受損越輕。(4)兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括顱內(nèi)感染、再出血、癲癇等。
A組預(yù)后效果較B組優(yōu)(P<0.05),見表1。
表1 兩組預(yù)后效果對比 例(%)
A組血腫清除率較B組高(P<0.05),見表2。
表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比(±s)
表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比(±s)
組別A組(n=39)B組(n=39)tP血腫清除率(%)91.82±0.77 82.73±2.62 20.788<0.001手術(shù)時間(h)3.02±0.21 3.11±0.23 1.805 0.075引流管放置時間(h)55.81±6.62 57.37±6.51 1.049 0.297術(shù)中出血量(m l)297.08±25.27 306.19±27.48 1.524 0.132
A組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月NIHSS評分較B組低(P<0.05),見表3。
表3 兩組NIHSS評分對比(±s) 分
表3 兩組NIHSS評分對比(±s) 分
組別A組(n=39)B組(n=39)tP術(shù)前27.78±1.72 27.21±1.65 1.451 0.151術(shù)后1個月13.82±1.25 15.60±1.33 5.934<0.001術(shù)后3個月9.74±0.31 10.73±0.85 6.792<0.001
A組并發(fā)癥總發(fā)生率較B組低(P<0.05),見表4。
表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 例(%)
基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血為臨床常見病癥之一,多由豆紋動脈管壁中彈力纖維斷裂所致,致殘、致死率相對較高,且治愈后患者多會留有后遺癥,嚴(yán)重危及患者生命安全[4-5]。因此,臨床應(yīng)積極尋找有效治療方案,以降低后遺癥發(fā)生風(fēng)險,使患者獲得最佳生存機(jī)會。
經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路為小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者常用入路方式。其中前者是通過皮層造瘺進(jìn)至血腫腔,可有效清除血腫,迅速緩解高顱壓狀態(tài),效果顯著,但由于血腫責(zé)任血管多位于血腫腔深處,易對正常腦組織產(chǎn)生一定損傷,且術(shù)中需作2~3 cm切口于腦皮質(zhì)處,易加重腦神經(jīng)功能損傷,預(yù)后效果不盡理想。與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者相比,經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路小骨窗開顱術(shù)具有以下幾點優(yōu)勢:(1)Rolandic點分離外側(cè)裂,可依照血腫具體情況朝后方或前方分離,便于調(diào)整島葉切開方向,手術(shù)操作空間更大,利于血腫清除。本研究數(shù)據(jù)顯示,A組血腫清除率較B組高,由此可見,與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者相比,經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路治療血腫清除率更高。(2)下Rolandic點為中央溝下端外側(cè)裂投影,和前下方側(cè)列電相距2.5cm左右,由此解剖外側(cè)裂,可避開腦重要功能區(qū),對腦組織損傷較小,更利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,改善神經(jīng)功能及預(yù)后效果。本研究數(shù)據(jù)中,A組并發(fā)癥總發(fā)生率2.56%較B組22.86%低,預(yù)后效果較B組優(yōu),術(shù)后1個月、3個月NIHSS評分較B組低,由此表明,經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,改善神經(jīng)功能及預(yù)后效果方面更具優(yōu)勢。但行經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路小骨窗開顱術(shù)時仍需注意以下幾點:(1)由于小骨窗開顱受血腫擠壓因素影響,腦組織易從骨窗膨出,建議先挑開側(cè)裂前點蛛網(wǎng)膜,將腦脊液釋放,待腦組織稍塌陷后再行解剖,若Rolandic點位置難以解剖時,建議以水分離技術(shù)將側(cè)裂撐開。(2)分離側(cè)裂時,建議填少量明膠海綿,以保持蛛網(wǎng)膜張力,以便于側(cè)裂進(jìn)一步分離。
綜上所述,與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者相比,經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路治療于減少并發(fā)癥發(fā)生、清除血腫、改善神經(jīng)功能及預(yù)后效果方面更具優(yōu)勢,值得臨床推廣。