子宮肌瘤術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣后按壓時(shí)間對(duì)皮下出血的影響

張慧 常穩(wěn)重

【摘要】目的：探討婦科子宮肌瘤的患者在腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)后于上臂三角肌下緣皮下注射低分子肝素鈣的最佳按壓時(shí)間。方法：選取2020年3月至8月的150例在內(nèi)蒙古自治區(qū)某三甲醫(yī)院婦科在腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)且術(shù)后需要在上臂皮下注射低分子肝素鈣的子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象，按照住院順序分為不按壓組，按壓5min組，按壓8min組，觀察并比較皮下注射低分子肝素鈣12h后注射部位皮下出血的發(fā)生率。結(jié)果：不按壓組、按壓5min組及按壓8min組的皮下出血發(fā)生率分別為61.7%、29.1%及30.2%。對(duì)比3組之間的皮下出血發(fā)生率，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但是按壓5min組與按壓8min組之間的數(shù)值進(jìn)行對(duì)比時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：婦科行腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)的患者皮下注射低分子肝素鈣后的最佳按壓時(shí)間為5min。

【關(guān)鍵詞】婦科;子宮肌瘤;皮下注射;低分子肝素鈣;按壓時(shí)間

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，也是人體中最常見(jiàn)的腫瘤之一，又稱(chēng)為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。根據(jù)其在宮體內(nèi)肌肉分布位置的不同，可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。臨床癥狀多以子宮出血，腹部包塊及壓迫癥狀，疼痛，白帶增多，貧血等為主。臨床當(dāng)中對(duì)于子宮肌瘤疾病的治療大多以手術(shù)治療為主，包括子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)，可經(jīng)腹部亦可經(jīng)陰道進(jìn)行，也可行內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)式及手術(shù)途徑的選擇取決于患者年齡、有否有生育要求、肌瘤大小及生長(zhǎng)部位、醫(yī)療技術(shù)條件等因素。而對(duì)患者的治療除了要進(jìn)行手術(shù)外，術(shù)后的護(hù)理工作對(duì)于患者的疾病恢復(fù)也至關(guān)重要。不止要對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)給藥，監(jiān)測(cè)生命體征，還要注意預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，目前較為常用的預(yù)防患者術(shù)后下肢靜脈血栓的藥物是低分子肝素鈣。

低分子肝素是近年來(lái)全球應(yīng)用最廣的抗凝藥物[1]，尤其是像婦科這種手術(shù)多的科室，患者術(shù)后活動(dòng)少，加之?huà)D科的病人大多年紀(jì)都偏大，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)偏高。婦科子宮肌瘤術(shù)后的患者除術(shù)后6h內(nèi)要進(jìn)行去枕平臥位，禁止活動(dòng)以外，6h之后由于術(shù)中創(chuàng)傷以及麻醉藥物的代謝，患者會(huì)懼怕疼痛而不敢活動(dòng)，這無(wú)疑會(huì)增加下肢靜脈血栓的發(fā)生率。而我們除了要對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上及床下活動(dòng)以外，更需要低分子肝素這種抗血栓的藥物來(lái)預(yù)防病人術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，降低下肢靜脈血栓發(fā)生的概率。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類(lèi)分子量較低的肝素的總稱(chēng)，與普通肝素不同的是，低分子肝素的生物利用度更高，注射吸收好，半衰期更長(zhǎng)，血小板抑制功能較低[2]。但是，該藥有很多不良反應(yīng)，最為常見(jiàn)的是很容易發(fā)生皮下出血，之前有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，皮下注射低分子肝素后皮下出血的發(fā)生率大概在20.6%-88.9%之間[3]。在平時(shí)的護(hù)理操作中發(fā)現(xiàn)，皮下注射低分子肝素之后按壓時(shí)間的不同對(duì)注射部位皮膚引起皮下出血的發(fā)生率有一定聯(lián)系。因此，本研究旨在對(duì)在上臂三角肌下緣進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈣后，按壓時(shí)間的不同對(duì)患者上臂注射部位的皮下出血情況的影響進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市某三甲醫(yī)院婦科2020年3月至8月的150例在全麻下行腹腔鏡子宮切除術(shù)且需在上臂皮下注射低分子肝素鈣的子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1在術(shù)后均需注射低分子量肝素鈣的患者;2年齡在40-60歲之間;3抗凝前病人皮膚狀況無(wú)異常;4血小板計(jì)數(shù)均正常（在100×109/L-300×109/L之間），凝血功能檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi);5無(wú)血液系統(tǒng)及其他軀體嚴(yán)重疾病者;6無(wú)精神疾病障礙者聽(tīng)力和語(yǔ)言表達(dá)能力都正常者;7自愿配合本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1有重要臟器功能異常的患者;2BMI<18.5kg/m2的消瘦患者;3有精神及智力障礙，不能配合的患者;4患有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病且凝血功能障礙的患者;5患有癌癥和皮膚病者。

1.2研究方法1.2.1研究設(shè)計(jì)本研究遵循入院先后順序，將150例觀察對(duì)象平均分成3組，第一

組為注射后不按壓組，就是用傳統(tǒng)的按壓方法，按壓片刻至不出血為止。第二組為注射后按壓5min組，即在注射完成后，按壓注射部位5分鐘。第三組為注射后按壓8min組。每組50人，每位患者取注射次數(shù)的前7次納入實(shí)驗(yàn)，即每組的觀察例數(shù)為350例。

1.2.2干預(yù)方法

注射前對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使操作方法、操作流程盡可能保持一致，最大化的將影響因素降至最低。1藥物選擇：藥物采用的是立邁青注射用低分子量肝素鈣，使用劑量為5000IU，用1毫升0.9%氯化鈉溶液溶解。2注射器選擇：選用規(guī)格為1ml的注射器為患者進(jìn)行皮下注射。3注射方法：根據(jù)醫(yī)囑，每個(gè)人每天注射2次低分子肝素量鈣，間隔為12h，從患者手術(shù)后開(kāi)始注射低分子肝素量鈣，術(shù)后6h患者取去枕平臥位，之后可以取坐位或臥位，取上臂三角肌下緣為注射部位，讓患者把手放在腰部以更好的定位，雙上肢輪換注射，操作人員一手持注射器，用另一只手繃緊患者局部皮膚，將針尖斜面調(diào)整向上且與皮膚形成30-40°的夾角，快速刺入皮下，使刺入的長(zhǎng)度為針梗的1/2-2/3左右，注意動(dòng)作輕柔，注射時(shí)間盡量控制在30s。推注完畢后停留片刻用無(wú)菌干棉簽輕壓針眼處拔針。各組的按壓時(shí)間分別為：第一組不按壓，第二組按壓5min，第三組按壓8min。期間囑患者不要按摩、揉搓注射部位，以免對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

1.2.3觀察指標(biāo)

注射后12h由兩名護(hù)理人員觀察并記錄患者皮下出血情況，皮下出血面積<0.5cm為不出血，在0.5-2cm之間為輕度出血，>2cm的為重度出血。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1.3組間皮下出血發(fā)生率的比較

對(duì)三組患者皮下出血的發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示3組患者之間上臂注射部位皮下出血發(fā)生率差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）再對(duì)三組間上臂注射部位皮下出血發(fā)生率進(jìn)行分別比較，將按壓5min組和按壓8min組與不按壓組的皮下出血發(fā)生率進(jìn)行分別比較時(shí)，兩個(gè)按壓組的出血率均低于不按壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。但是，按壓5min組上臂注射部位出血發(fā)生率與按壓8min組進(jìn)行比較時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。結(jié)果表明按壓5min為婦科子宮肌瘤術(shù)后于上臂三角肌下緣進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈣的最佳按壓時(shí)間。

3討論

低分子肝素目前被廣泛用于預(yù)防和治療各種血栓栓塞性疾病，皮下注射低分子肝素是臨床中最常見(jiàn)的護(hù)理操作[4]，而皮下出血是注射低分子肝素鈣后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，一方面這種不良反應(yīng)會(huì)影響到患者的治療效果，而另一方面也會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量[5]，皮下淤血，使患者感覺(jué)到疼痛，進(jìn)而影響之后的給藥效果。所以對(duì)皮下出血這種不良反應(yīng)進(jìn)行控制是有必要的。多種因素都與注射低分子肝素鈣后皮下出血有關(guān)，比如：注射部位過(guò)深，達(dá)到肌層;注射過(guò)程中，刺破血管;患者腹部皮膚松弛;或者進(jìn)針角度大、注射時(shí)間的長(zhǎng)短、注射部位的不同以及拔針后的按壓時(shí)間[6]。但是拔針后是否進(jìn)行按壓以及按壓的時(shí)間長(zhǎng)短一直存在爭(zhēng)議。李逸飛[6]等將49例胸外科患者作為觀察對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，分別為不按壓組，按壓3min組和按壓5min組，在注射后48h觀察患者皮下出血的發(fā)生率并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果比較，無(wú)顯著性差異，證實(shí)手術(shù)后需要進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈣的胸外科患者，拔針以后不需要按壓注射部位。許利華[7]的注射低分子肝素鈣按壓與否與減少皮下出血的護(hù)理體會(huì)一文中，研究結(jié)果與上述的李逸飛等人的研究結(jié)果一致，都是拔針后無(wú)需按壓。而張洋[8]也做過(guò)類(lèi)似的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果卻與上述兩個(gè)實(shí)驗(yàn)不同，他最終得出結(jié)論為皮下注射低分子肝素的最佳按壓時(shí)間為5min。劉長(zhǎng)虹[9]在綜述中寫(xiě)到，通常情況下，凝血功能正常的患者凝血時(shí)間為1.3-2min，輕柔按壓的按壓時(shí)間與凝血時(shí)間相符，大約在2min左右即可。然而，當(dāng)患者使用抗凝的藥物時(shí)，凝血時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)至正常情況下的1.5倍左右，因此，從理論上講，按壓時(shí)間應(yīng)該增加至3-5min左右。

綜上所述，本研究通過(guò)結(jié)合臨床實(shí)際以及閱讀了大量文獻(xiàn)，最大化排除了其他干擾因素的影響，來(lái)探討低分子肝素鈣注射后對(duì)皮下出血的影響，最終找到最佳的按壓時(shí)間為5min。但是在日常的護(hù)理工作中，還需要根據(jù)病人的實(shí)際情況和病情需要來(lái)進(jìn)行按壓時(shí)間的選擇。由于受到實(shí)際條件限制，本研究抽樣未遵循隨機(jī)的原則，樣本量也不足夠大，仍然會(huì)存在一定的誤差，需要進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)繼續(xù)研究。

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