集中帶量采購(gòu)下的醫(yī)藥供應(yīng)鏈決策分析

楊磊 劉思敏 郝彩霞

摘? 要：文章在集中帶量采購(gòu)政策下，研究了醫(yī)藥供應(yīng)鏈的最優(yōu)決策，并分析一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和藥品采購(gòu)量基數(shù)對(duì)供應(yīng)鏈決策的影響。結(jié)論表明：（1）藥品一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不能設(shè)定的過(guò)高，否則會(huì)使非中選企業(yè)被動(dòng)降低非中選藥品的藥品價(jià)值，不利于藥品市場(chǎng)多元化的同時(shí)影響制藥企業(yè)參加藥品集中帶量采購(gòu)的積極性。（2）醫(yī)保局通過(guò)集中帶量采購(gòu)整合同一藥品的市場(chǎng)需求量，獲得一個(gè)較大的藥品采購(gòu)量基數(shù)，有利于非中選藥品價(jià)值的提升，促進(jìn)藥品市場(chǎng)的均衡發(fā)展。（3）醫(yī)保局作為決策者，需要考慮一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、單位生產(chǎn)成本、中選藥品和未中選藥品對(duì)社會(huì)福利的影響等因素，根據(jù)藥品采購(gòu)量基數(shù)對(duì)集中采購(gòu)比例進(jìn)行科學(xué)決策，從而保證藥品的可獲得性，并提升社會(huì)福利。

關(guān)鍵詞：集中帶量采購(gòu);醫(yī)藥供應(yīng)鏈;斯坦克爾伯格博弈;醫(yī)保支付

中圖分類號(hào)：F253? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract： Under the centralized procurement mechanism， this paper studies the optimal decision-making of the pharmaceutical supply chain， and analyzes the influence of the consistency evaluation standard and the drug procurement base number. The conclusions show that：（1）The consistency evaluation standard cannot be set too high， otherwise it will cause unselected companies to passively reduce the drug value， which is not conducive to the diversification of the drug market and affects pharmaceutical companies to participate in centralized drug procurement. （2）The Medical Insurance Bureau obtains a larger base of drug through the integration of market， which is conducive to the enhancement of unselected drugs' value and balanced development of pharmaceutical market.（3）The Medical Insurance Bureau needs to consider factors such as consistency evaluation standard， production costs， the impact of selected and unselected drugs on social welfare， and make scientific decisions on the proportion of centralized procurement based on the drug procurement base number to ensure drugs' accessibility and improve social welfare.

Key words： centralized procurement; pharmaceutical supply chain; Stackelberg game; medical insurance payment

0? 引? 言

藥品集中采購(gòu)自2000年開始在中國(guó)實(shí)行，這項(xiàng)機(jī)制的目的主要在于降低藥品價(jià)格虛高的部分，削減患者和社會(huì)在醫(yī)療方面不合理的支出。2018年11月15日，國(guó)家明確啟動(dòng)組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，試點(diǎn)地區(qū)范圍為四個(gè)直轄市和七個(gè)地級(jí)市（以下簡(jiǎn)稱“4+7”城市）[1]。本次集中帶量采購(gòu)工作是醫(yī)保局成立后第一個(gè)大規(guī)模的聯(lián)采項(xiàng)目，擬中選價(jià)平均降幅52%，最高降幅96%，具有明顯的降價(jià)效果。采購(gòu)是藥品在醫(yī)藥供應(yīng)鏈中流通的重要環(huán)節(jié)，指藥品需求方從藥品供給方購(gòu)進(jìn)所需藥品的行為。集中帶量采購(gòu)模式下，聯(lián)采辦匯總不同城市、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥數(shù)量，然后在藥品采購(gòu)公告中明確每個(gè)藥品品種的采購(gòu)量，給藥品生產(chǎn)企業(yè)明確的預(yù)期，有利于其根據(jù)采購(gòu)量自主報(bào)價(jià)申報(bào)。通過(guò)擠掉藥品不必要的銷售費(fèi)用、去除傳統(tǒng)醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)的“帶金銷售”現(xiàn)象，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保資金使用效率。

在醫(yī)藥供應(yīng)鏈的研究中，陳曉春等[2]探討了雙渠道醫(yī)藥供應(yīng)鏈下考慮促銷努力以及患者渠道偏好的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)一定條件下雙渠道模式有利于醫(yī)藥制造商。劉小魯[3]指出對(duì)高價(jià)藥實(shí)施價(jià)格管制在一定范圍內(nèi)可以提高社會(huì)福利。Grossmann[4]研究指出價(jià)格管制下降低醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，將對(duì)制藥企業(yè)的生產(chǎn)投入產(chǎn)生負(fù)向影響。張新鑫等[5]研究制藥企業(yè)創(chuàng)新投入和藥品定價(jià)的決策問(wèn)題，得出制藥企業(yè)定價(jià)機(jī)制的選擇受到管制價(jià)格和醫(yī)保支付政策的雙重影響。另外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也研究了醫(yī)保支付對(duì)企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)決策的影響，主要集中于支付方式、支付比率、醫(yī)療費(fèi)用等方面[6-8]。李詩(shī)楊等[9]考慮限價(jià)政策和醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的影響，構(gòu)建了藥品雙渠道供應(yīng)鏈權(quán)力結(jié)構(gòu)模型。韓銀[10]則通過(guò)供應(yīng)鏈建模研究了集團(tuán)采購(gòu)模式的控費(fèi)機(jī)制。許光建等[11]考察了藥價(jià)新政對(duì)藥品價(jià)格形成機(jī)制的影響，分析了藥品價(jià)格形成中各主體的利益訴求。張芳芳[12]對(duì)藥品集中采購(gòu)模式的發(fā)展歷程進(jìn)行了整理，并對(duì)不同采購(gòu)模式的政策措施和優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了比較。榮俊美和朱立龍[13]引入藥品集中采購(gòu)比例研究了政府管制下制藥企業(yè)選擇不同渠道時(shí)的最優(yōu)策略。譚清立等[14-15]將藥品集中帶量采購(gòu)與醫(yī)保支付制度相結(jié)合進(jìn)行分析，闡述了二者之間的協(xié)同作用。鑒于此，本文在藥品集中帶量采購(gòu)政策下，將醫(yī)保支付和集中采購(gòu)比例納入模型，研究醫(yī)藥供應(yīng)鏈的最優(yōu)決策，為企業(yè)決策提供依據(jù)。

1? 模型描述與假設(shè)

由醫(yī)保局、制藥企業(yè)和醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)共同構(gòu)成三級(jí)供應(yīng)鏈，根據(jù)所生產(chǎn)藥品是否參與集中采購(gòu)將制藥企業(yè)分為兩類，即集中采購(gòu)中選藥企和未中選藥企。首先，醫(yī)保局獨(dú)立決策藥品的集中采購(gòu)比例;之后中選藥企決策藥品的中選價(jià)格即醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);未中選藥企再?zèng)Q策藥品質(zhì)量和藥品批發(fā)價(jià)，最后醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)決策藥品零售價(jià)。決策順序如圖1所示。

1.1? 基本假設(shè)

建立基本數(shù)學(xué)模型前，先作以下假設(shè)：（1）在集中帶量采購(gòu)政策下，未中選藥品需要參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，此類藥品的市場(chǎng)需求由藥品的價(jià)格和藥品的價(jià)值決定。未中選藥企面對(duì)的需求是藥品價(jià)值和藥品銷售價(jià)格的線性函數(shù)。（2）假設(shè)藥品的價(jià)值努力成本滿足cv=εv，ε表示價(jià)值努力成本系數(shù)，單位藥品價(jià)值的改變不影響藥品的邊際生產(chǎn)成本。（3）某一品種藥品的集中采購(gòu)比例和非集中采購(gòu)比例之和為1。（4）對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購(gòu)藥品，以中選價(jià)格為基準(zhǔn)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

1.2? 需求函數(shù)構(gòu)建

未中選藥品和中選藥品的需求公式分別為：

d=λD-ap-s+bv? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （1）

d=D-d? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （2）

其中：d和d分別表示中選藥品和未中選藥品的需求。藥品采購(gòu)量基數(shù)D根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的需求量，結(jié)合上年度使用量、臨床使用狀況等因素進(jìn)行核定，是一個(gè)常量。非采購(gòu)比例為該藥品品種年度采購(gòu)總量中非集中采購(gòu)量所占的比例系數(shù)，此比例系數(shù)由醫(yī)保局決策。a代表市場(chǎng)需求的價(jià)格需求彈性系數(shù)，p代表藥品零售價(jià)。患者購(gòu)買每單位該藥品可以獲得金額為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)ss≥0的報(bào)銷，所以患者只需要為藥品支付p-s的實(shí)際金額。

b為價(jià)值需求彈性系數(shù);v代表藥品價(jià)值，綜合反映藥品的療效、副作用和依賴程度等因素，是綜合臨床價(jià)值、患者價(jià)值、創(chuàng)新價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的水平取值。未中選藥品的藥品價(jià)值由未中選制藥企業(yè)在藥品的開發(fā)階段確定。中選藥品則參與集中帶量采購(gòu)，市場(chǎng)需求不受自身價(jià)格和價(jià)值決定，但是需要考慮競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手（未中選藥品）市場(chǎng)情況對(duì)其的影響。

其他符號(hào)說(shuō)明：V—藥品一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);w—未中選藥品批發(fā)價(jià);p—未中選藥品零售價(jià);n—未中選藥品對(duì)社會(huì)福利的影響系數(shù);m—中選藥品對(duì)社會(huì)福利的影響系數(shù);π—未中選藥企利潤(rùn);π—中選藥企利潤(rùn);π—醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)利潤(rùn);WF

—社會(huì)福利水平。

2? 集中帶量采購(gòu)供應(yīng)鏈決策模型

在藥品生產(chǎn)階段，單位藥品的生產(chǎn)成本用c表示。同時(shí)，未中選藥企需要決定藥品價(jià)值v。由于提高藥品價(jià)值需要研發(fā)及臨床實(shí)驗(yàn)等，未中選藥企為創(chuàng)造藥品價(jià)值要付出一定的努力成本，且該努力成本服從邊際效益遞減規(guī)律。未中選藥企的藥品價(jià)值努力成本為，其中ε定義為價(jià)值努力成本系數(shù)。未中選藥企生產(chǎn)的藥品在流通中，醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)需要向其支付w的單位藥品批發(fā)價(jià)以購(gòu)進(jìn)藥品，w由未中選藥企決定。未中選藥企的利潤(rùn)函數(shù)為：

π=w-cd-? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（3）

在國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的“4+7”帶量采購(gòu)配套文件中，規(guī)定醫(yī)保支付價(jià)與中選價(jià)掛鉤。所以，本模型中對(duì)于在集中帶量采購(gòu)中中選的制藥企業(yè)，中選價(jià)即為其藥品批發(fā)價(jià)，也是此類藥品品種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。中選價(jià)可視為是中選藥企的決策變量。同時(shí)，集中采購(gòu)以通過(guò)一致性評(píng)價(jià)為入圍標(biāo)準(zhǔn)，中選后藥品監(jiān)管部門將強(qiáng)化監(jiān)督檢查和產(chǎn)品抽檢，加強(qiáng)全生命周期質(zhì)量監(jiān)管，因此中選藥品的藥品價(jià)值可視為常數(shù)V。中選藥企利潤(rùn)函數(shù)為：

π=s-cd-? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（4）

醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)兩類藥品之后，對(duì)集中帶量采購(gòu)的中選藥品不進(jìn)行加價(jià)直接銷售，對(duì)未中選藥品需要付出w的批發(fā)價(jià)并決策其零售價(jià)p以售出給消費(fèi)者。故醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)決策變量為p。醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)函數(shù)為：

π=p-wd? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（5）

集中帶量采購(gòu)情景下，非采購(gòu)比例λ根據(jù)藥品臨床使用特征、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局等由醫(yī)保局合理確定。社會(huì)福利由非中選藥品和中選藥品共同決定，但兩類藥品影響社會(huì)福利的程度有所不同，非中選藥品和中選藥品對(duì)社會(huì)福利的影響系數(shù)分別表示為n和m。社會(huì)福利函數(shù)為：

WF=nv-sd+mV-sd? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（6）

根據(jù)利潤(rùn)函數(shù)，可得命題1：

命題1? 當(dāng)aε-b>0、m-n-b+4εa-nba>0時(shí)，最優(yōu)的集中采購(gòu)比例、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、非中選藥品的價(jià)值、非中選藥品的批發(fā)和零售價(jià)格分別為：

1-λ=1-

s=

v=

w=

p=

證明：運(yùn)用逆向歸納法求解，由于=-2a<0，所以π是p的嚴(yán)格凹函數(shù)，運(yùn)用一階最優(yōu)化條件解得：p=，將p代入式（3）得πw，v的Hessain矩陣為Hπ==。當(dāng)Hπ>0時(shí)，π是關(guān)于w和v的聯(lián)合凹函數(shù)，可得當(dāng)aε-b>0時(shí)，存在唯一的最優(yōu)解。運(yùn)用一階最優(yōu)化條件解得：w=， v=。將p、w和v代入式（4）得=-<0，所以π是s的嚴(yán)格凹函數(shù)，運(yùn)用一階最優(yōu)化條件解得：s=。將p、w、v和s代入式（6）得=-，可得當(dāng)m-n-b+4εa-nba>0時(shí)，存在唯一的最優(yōu)解。用一階最優(yōu)化條件解得：λ=。將λ逆向代入求解得s、w、v和p，證畢。

將上述最優(yōu)解代入式（3）、（4）、（5）與（6）可得到命題2。

命題2? 當(dāng)aε-b>0、m-n-b+4εa-nba>0時(shí)，非中選藥企利潤(rùn)、中選藥企利潤(rùn)、醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)利潤(rùn)和社會(huì)福利分別為：

π=

π=-

π=

WF=

結(jié)合實(shí)際可知，中選藥品通?？梢詳D掉藥品銷售費(fèi)用等“水分”，且對(duì)于制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)也更容易實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，患者“看病貴”與醫(yī)?；鹁o張的問(wèn)題也能得到一定解決，所以中選藥品對(duì)社會(huì)福利的貢獻(xiàn)往往大于非中選藥品。由此可以假設(shè)在集中帶量采購(gòu)模型中，中選藥品對(duì)社會(huì)福利的影響系數(shù)大于非中選藥品對(duì)社會(huì)福利的影響系數(shù)，即m>n。

根據(jù)逆向歸納法和假設(shè)條件，得到本模型的約束條件如下：

（1）m>n;（2）-b+4εa>0;（3）m-n-b+4εa-nba>0;（4）0<<1;（5）>。

根據(jù)模型可知采購(gòu)比例和非采購(gòu)比例均大于0且兩者之和為1，所以0<<1需成立。因?yàn)橹羞x制藥企業(yè)為理性的經(jīng)濟(jì)主體，所以其最優(yōu)利潤(rùn)一定為正，可得到>。

3? 集中帶量采購(gòu)最優(yōu)決策分析

3.1? 一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)藥供應(yīng)鏈最優(yōu)決策的影響

一致性評(píng)價(jià)用于規(guī)范同一通用名下藥品的藥品價(jià)值，同一通用名下的仿制藥和原研藥、名牌藥和小廠藥、國(guó)產(chǎn)藥和進(jìn)口藥，雖然藥品名稱和藥品成分一樣，但在雜質(zhì)含量、生物利用度、副作用上往往有很大有差別，臨床上的安全性和有效性也因此不同。所以醫(yī)保局必須進(jìn)行藥物一致性研究并給出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，保障患者用藥安全、有效。

首先探討集中帶量采購(gòu)的情景下，一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)集中采購(gòu)比例的影響。

推論1? 藥品集中帶量采購(gòu)情景下，集中采購(gòu)比例與一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在正相關(guān)關(guān)系。

證明：將1-λ對(duì)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)V求一階偏導(dǎo)，得到：=。由于-b+4εa>0、m-n-b+4εa-nba>0，所以>0恒成立?？傻?，集中采購(gòu)比例與一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)呈正相關(guān)的關(guān)系，證畢。

推論1表明，在藥品集中帶量采購(gòu)的過(guò)程中，藥品的一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)影響醫(yī)保局對(duì)集中采購(gòu)比例的決策。一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)越高，那么藥品集中采購(gòu)比例也越大?，F(xiàn)實(shí)情景中，一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)越高會(huì)導(dǎo)致能通過(guò)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)數(shù)量越少，這與更高的采購(gòu)比例存在矛盾，所以集中帶量采購(gòu)的藥品需求量可能無(wú)法得到滿足。與此同時(shí)，試圖參與藥品集中帶量采購(gòu)的制藥企業(yè)也需要為達(dá)到一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)付出更高的成本，這會(huì)打擊制藥企業(yè)參加藥品集中帶量采購(gòu)的積極性。國(guó)家組織的藥品集中帶量采購(gòu)以通過(guò)或視同通過(guò)一致性評(píng)價(jià)為門檻，相較于未過(guò)評(píng)藥品，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)藥品的質(zhì)量有一定保障和提升。所以一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需要控制在合適的范圍，在不影響制藥企業(yè)積極性的同時(shí)起到保證藥物質(zhì)量的效果。

其次探討集中帶量采購(gòu)的情景下，一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的影響。

推論2? 藥品集中帶量采購(gòu)情景下，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在正相關(guān)的關(guān)系。

證明：將s對(duì)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)V求一階偏導(dǎo)，得到：=。根據(jù)已有的約束條件可知-b+4εa>0、m-n-b+4εa-nba>0，所以>0恒成立?？梢缘贸鼋Y(jié)論，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)呈正相關(guān)的關(guān)系，證畢。

推論2表明，在藥品集中帶量采購(gòu)的過(guò)程中，藥品的一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)越高，那么藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)越大。這主要是因?yàn)橐恢滦栽u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也是中選制藥企業(yè)所生產(chǎn)藥品的價(jià)值，中選藥企需要為藥品價(jià)值付出價(jià)值努力成本，且價(jià)值努力存在邊際效益遞減。當(dāng)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)增加時(shí)，中選藥企的成本隨之增加，而中選藥企為了保持一定凈利潤(rùn)水平以維持自身的可持續(xù)發(fā)展則會(huì)采取提高藥品批發(fā)價(jià)的措施，增加收入并獲得利潤(rùn)。而在藥品集中帶量采購(gòu)的情景下，社會(huì)中的制藥企業(yè)遵循自愿參與、自主報(bào)價(jià)的原則，中選藥企的中選價(jià)格既是其對(duì)藥品零售機(jī)構(gòu)的藥品批發(fā)價(jià)，也與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同。由此可見，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)隨一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的增加而增加。

同時(shí)，推論2也可理解為醫(yī)保局愿意為高價(jià)值的藥品提供更多的醫(yī)?；鹬С帧Ｒ恢滦栽u(píng)價(jià)用于規(guī)范同一通用名下藥品的藥品價(jià)值，更高價(jià)值的藥品往往具有更好的安全性和有效性。對(duì)于醫(yī)保局而言，社會(huì)福利與患者的用藥體驗(yàn)密切相關(guān)，當(dāng)藥品價(jià)值增加時(shí)社會(huì)福利也會(huì)增加，所以醫(yī)保局愿意為符合高一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的藥品付出更多的醫(yī)?；稹?/p>

接下來(lái)討論一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)非中選藥品批發(fā)價(jià)、藥品價(jià)值和藥品價(jià)格的影響。

推論3? 藥品集中帶量采購(gòu)情景下，非中選藥品批發(fā)價(jià)、藥品價(jià)值和藥品價(jià)格與一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在負(fù)相關(guān)的關(guān)系。

證明：將v、w和p對(duì)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)V求一階偏導(dǎo)，得到：=、=和=。由于m-n-b+4εa-nba>0，所以<0、<0、<0?？傻梅侵羞x藥品批發(fā)價(jià)、藥品價(jià)值和價(jià)格與一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)相關(guān)，證畢。

推論3表明，在藥品集中帶量采購(gòu)的過(guò)程中，藥品的一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)影響非中選藥品;一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)越高那么非中選藥品批發(fā)價(jià)、藥品價(jià)值和藥品價(jià)格越低。這主要是因?yàn)橐恢滦栽u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)也是中選藥品的藥品價(jià)值，而中選藥品和非中選藥品屬于同一通用名下不同廠家生產(chǎn)的藥品，具有相似的藥品成分和療效，存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。根據(jù)推論3可知，當(dāng)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較高時(shí)，集中采購(gòu)比例也會(huì)處于較高的水平，意味著中選藥企占據(jù)大的市場(chǎng)份額，非中選藥企在市場(chǎng)份額和獲得利潤(rùn)方面都面臨壓力。此時(shí)，非中選藥企采取降低藥品批發(fā)價(jià)和藥品價(jià)格的方式擴(kuò)大市場(chǎng)需求以應(yīng)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)，但是藥品價(jià)格的降低會(huì)導(dǎo)致收入減少?gòu)亩鴫嚎s利潤(rùn)空間，進(jìn)一步使得制藥企業(yè)降低在藥品價(jià)值方面的成本投入。由此可見，醫(yī)保局作為供應(yīng)鏈整體的協(xié)調(diào)者，對(duì)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不能設(shè)定的過(guò)高，否則會(huì)使非中選企業(yè)被動(dòng)降低非中選藥品的藥品價(jià)值，從而有損社會(huì)福利，同時(shí)也不利于藥品市場(chǎng)的多元化、均衡化發(fā)展。

3.2? 藥品采購(gòu)量基數(shù)對(duì)醫(yī)藥供應(yīng)鏈最優(yōu)決策的影響

藥品采購(gòu)量基數(shù)是醫(yī)保局確定集中采購(gòu)量的基礎(chǔ)。首先探討集中帶量采購(gòu)的情景下，藥品采購(gòu)量基數(shù)對(duì)集中采購(gòu)比例的影響。

推論4? 藥品集中帶量采購(gòu)情景下，藥品的一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)大于單位生產(chǎn)成本時(shí)，集中采購(gòu)比例與藥品采購(gòu)量基數(shù)呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系;藥品的一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)小于單位生產(chǎn)成本時(shí)，若m-nc-mV>0成立則集中采購(gòu)比例與藥品采購(gòu)量基數(shù)呈正相關(guān)的關(guān)系，若m-nc-mV<0成立則集中采購(gòu)比例與藥品采購(gòu)量基數(shù)呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。

證明：將1-λ對(duì)藥品采購(gòu)量基數(shù)D求一階偏導(dǎo)，得到：=。由于-b+4εa>0、m-n-b+4εa-nba>0，所以上式的正負(fù)取決于mc-nc-mV。即m-nc-mV>0則>0成立，否則<0成立。m-nc-mV<0可化簡(jiǎn)為<，因?yàn)?1，所以當(dāng)V>c即>1時(shí)<恒成立。由此可得，藥品的一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)大于單位生產(chǎn)成本時(shí)，集中采購(gòu)比例與藥品采購(gòu)量基數(shù)呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。V0時(shí)，集中采購(gòu)比例與藥品采購(gòu)量基數(shù)呈正相關(guān)的關(guān)系;而m-nc-mV<0時(shí)，集中采購(gòu)比例與藥品采購(gòu)量基數(shù)呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系，證畢。

推論4表明，在藥品集中帶量采購(gòu)的過(guò)程中，某一品種藥品的采購(gòu)量基數(shù)會(huì)影響醫(yī)保局對(duì)集中采購(gòu)比例的決策，可能是正向影響也可能是負(fù)向影響，這取決于一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和單位生產(chǎn)成本的大小關(guān)系以及m-nc-mV的正負(fù)。藥品的一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)大于單位生產(chǎn)成本時(shí)，藥品采購(gòu)量基數(shù)越高，那么藥品集中采購(gòu)比例也越小。一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)大于單位生產(chǎn)成本說(shuō)明一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)處于較高水平，那么能通過(guò)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制藥企業(yè)數(shù)量將較少。此時(shí)，更大的藥品采購(gòu)量基數(shù)說(shuō)明中選藥品的市場(chǎng)需求量也會(huì)隨之增加，但是能通過(guò)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制藥企業(yè)數(shù)量有限，可能會(huì)導(dǎo)致這部分需求無(wú)法滿足。所以醫(yī)保局需要降低集中采購(gòu)比例，將市場(chǎng)需求分配給數(shù)量龐大的未中選藥企，以確保該藥品在市場(chǎng)上的可獲得性。

藥品的一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較小時(shí)，中選藥企數(shù)量增多可以滿足市場(chǎng)需求，不再是限制集中采購(gòu)比例的關(guān)鍵因素;此時(shí)藥品采購(gòu)量基數(shù)對(duì)集中采購(gòu)比例的影響取決于中選藥品和未中選藥品對(duì)社會(huì)福利的影響系數(shù)之差，影響系數(shù)之差較大，說(shuō)明從社會(huì)福利的維度上，中選藥品遠(yuǎn)優(yōu)于未中選藥品。此時(shí)，如果藥品采購(gòu)量基數(shù)處于較高水平，提高集中采購(gòu)比例則可以在滿足市場(chǎng)需求的前提下實(shí)現(xiàn)更大的社會(huì)福利。由此得到結(jié)論，醫(yī)保局需要在考慮一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與單位生產(chǎn)成本的大小關(guān)系、中選藥品和未中選藥品對(duì)社會(huì)福利影響差別兩個(gè)因素的同時(shí)，根據(jù)藥品采購(gòu)量基數(shù)對(duì)集中采購(gòu)比例進(jìn)行決策，以保證藥品的可獲得性、提升社會(huì)福利。

其次探討集中帶量采購(gòu)的情景下，藥品采購(gòu)量基數(shù)對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的影響。

推論5? 藥品集中帶量采購(gòu)情景下，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品采購(gòu)量基數(shù)存在負(fù)相關(guān)的關(guān)系。

證明：將s對(duì)藥品采購(gòu)量基數(shù)D求一階偏導(dǎo)，得到：=。由于-b+4εa>0、m-n-b+4εa-nba>0，所以<0恒成立?？梢缘贸鼋Y(jié)論，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品采購(gòu)量基數(shù)呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系，證畢。

推論5表明，在藥品集中帶量采購(gòu)的過(guò)程中，藥品的采購(gòu)量基數(shù)會(huì)影響該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);藥品采購(gòu)量基數(shù)越大那么醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)越低。這主要是因?yàn)闊o(wú)論是中選藥品還是非中選藥品，醫(yī)保局都需要根據(jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其支付一定費(fèi)用，藥品采購(gòu)量基數(shù)較大意味著醫(yī)保局需要支付的藥品單位數(shù)量越多。而醫(yī)保基金是有限的，所以當(dāng)藥品采購(gòu)量基數(shù)較大時(shí)醫(yī)保局會(huì)采取降低單位藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的方式控制醫(yī)?；鸬闹С?。

推論5也可以理解為，醫(yī)保局通過(guò)集中帶量采購(gòu)匯總不同醫(yī)院、不同城區(qū)甚至全國(guó)范圍內(nèi)同一藥品的市場(chǎng)需求量，再將藥品的需求科學(xué)分配給制藥企業(yè)，這樣不僅有利于對(duì)有限資源的整合，還可以最大限度地削減藥品供給端與需求端的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，從而更容易實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)并縮短供應(yīng)鏈，降低藥品的生產(chǎn)成本，最終醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也隨之降低。

最后探討藥品采購(gòu)量基數(shù)對(duì)非中選藥品批發(fā)價(jià)、藥品價(jià)值和藥品價(jià)格的影響。

推論6? 藥品集中帶量采購(gòu)情景下，非中選藥品批發(fā)價(jià)、藥品價(jià)值和藥品價(jià)格與藥品采購(gòu)量基數(shù)存在正相關(guān)的關(guān)系。

證明：將v、w和p對(duì)藥品采購(gòu)量基數(shù)D求一階偏導(dǎo)，得到：=、=、=。因?yàn)閙>n、-b+4εa>0、m-n-b+4εa-nba>0，所以>0、>0和>0恒成立?？傻梅侵羞x藥品批發(fā)價(jià)、藥品價(jià)值和藥品價(jià)格與藥品采購(gòu)量基數(shù)呈正相關(guān)的關(guān)系，證畢。

推論6表明，在藥品集中帶量采購(gòu)的過(guò)程中，藥品采購(gòu)量基數(shù)會(huì)影響非中選藥品;藥品采購(gòu)量基數(shù)越高那么非中選藥品批發(fā)價(jià)、藥品價(jià)值和藥品價(jià)格越高。這主要是因?yàn)榉侵羞x藥品的市場(chǎng)需求與藥品采購(gòu)量基數(shù)相關(guān)，采購(gòu)量基數(shù)越高那么非中選藥品市場(chǎng)需求也會(huì)越大。此時(shí)的市場(chǎng)需求可以維持非中選藥企的生存和運(yùn)轉(zhuǎn)，所以非中選藥企不需要通過(guò)控制藥品價(jià)格來(lái)?yè)屨际袌?chǎng)獲得利潤(rùn)。由于非中選藥企有一定的盈利空間，所以也會(huì)將部分利潤(rùn)投入研發(fā)和品控等，提高藥品的價(jià)值，以增強(qiáng)自己在市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力。由此可見，醫(yī)保局通過(guò)集中帶量采購(gòu)整合同一藥品的市場(chǎng)需求量，可以獲得一個(gè)較大的藥品采購(gòu)量基數(shù)，這樣有利于非中選藥品價(jià)值的提升，也給非中選企業(yè)創(chuàng)造了更大的獲利空間，促進(jìn)藥品市場(chǎng)的均衡發(fā)展。

4? 結(jié)? 論

本文在集中帶量采購(gòu)政策下，將藥品一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、藥品采購(gòu)量基數(shù)和集中采購(gòu)比例等因素納入模型，研究了醫(yī)藥供應(yīng)鏈的最優(yōu)決策。通過(guò)對(duì)最優(yōu)決策的分析，得出如下結(jié)論：

藥品集中帶量采購(gòu)情景下，一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)越高，藥品集中采購(gòu)比例、藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)越大，而非中選藥品批發(fā)價(jià)、藥品價(jià)值和藥品價(jià)格越低。制藥企業(yè)需要為達(dá)到一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)付出更高的成本，這將打擊企業(yè)參加藥品集中帶量采購(gòu)的積極性。所以一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需要控制在合適的范圍，在不影響制藥企業(yè)積極性的同時(shí)實(shí)現(xiàn)保證藥物質(zhì)量的作用。

此外，當(dāng)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較高時(shí)，集中采購(gòu)比例處于高水平，非中選藥企在市場(chǎng)份額和利潤(rùn)方面都面臨壓力，使得制藥企業(yè)降低在藥品價(jià)值方面的成本投入。醫(yī)保局作為供應(yīng)鏈整體的協(xié)調(diào)者，對(duì)一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不能設(shè)定的過(guò)高，否則會(huì)使非中選企業(yè)被動(dòng)降低非中選藥品的藥品價(jià)值，不利于藥品市場(chǎng)多元化的同時(shí)影響制藥企業(yè)參加藥品集中帶量采購(gòu)的積極性。

藥品集中帶量采購(gòu)情景下，藥品采購(gòu)量基數(shù)越大則醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)越低，而非中選藥品批發(fā)價(jià)、藥品價(jià)值和藥品價(jià)格越高。醫(yī)保局通過(guò)藥品集中帶量采購(gòu)匯總藥品的市場(chǎng)需求，再將需求科學(xué)分配給企業(yè)。這樣不僅有利于資源整合，還削減了藥品供給端與需求端的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，從而實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)并減少供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)，在降低藥品生產(chǎn)成本的同時(shí)減少醫(yī)?；鹬С?。

集中帶量采購(gòu)有利于非中選藥品價(jià)值的提升，促進(jìn)藥品市場(chǎng)均衡發(fā)展。醫(yī)保局作為決策者，需要考慮一致性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、單位生產(chǎn)成本、中選和未中選藥品對(duì)社會(huì)福利的影響等因素，根據(jù)藥品采購(gòu)量基數(shù)對(duì)集中采購(gòu)比例進(jìn)行決策，從而保證藥品的可獲得性并提升社會(huì)福利。

本文的模型構(gòu)建尚有不足之處，未來(lái)可以考慮需求的隨機(jī)性、多醫(yī)藥零售機(jī)構(gòu)共存時(shí)供應(yīng)鏈的決策問(wèn)題、細(xì)化藥品中選價(jià)格的決策過(guò)程等問(wèn)題。

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