慢性主觀性頭暈的診療現(xiàn)狀

王珺

摘要：慢性主觀性頭暈（Chronicsubjective Dizziness， CSD） 是以非旋轉(zhuǎn)性頭暈、頭重腳輕、頭脹滿感等為主要表現(xiàn)的一種病癥。目前CSD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSD是一種前庭神經(jīng)性與精神心理性交互的疾病，臨床診斷主要依據(jù)核心臨床癥狀，臨床治療包含藥物治療、心理干預(yù)-認(rèn)知行為療法、前庭康復(fù)訓(xùn)練及中醫(yī)藥治療等方法。

關(guān)鍵詞：慢性主觀性頭暈;診療;現(xiàn)狀

慢性主觀性頭暈（CSD） 是一種持續(xù)3個(gè)月以上，具有經(jīng)常性頭昏或自身不穩(wěn)，并且不伴視物旋轉(zhuǎn)感或?qū)χ車梢娢矬w的運(yùn)動(dòng)感知下降，感覺自身與所處環(huán)境分離等癥狀的疾病。區(qū)別于器質(zhì)性病變導(dǎo)致的頭暈，這一類頭暈診斷往往依賴于患者的主觀描述，查體大多無(wú)明顯陽(yáng)性體征，傳統(tǒng)CT、MRI等檢查一般無(wú)明顯異常。這在一定程度上不利于臨床的有效診治。對(duì)此相關(guān)學(xué)者在2004年引入了CSD的概念。他們將CSD定義為一組慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或者伴有對(duì)環(huán)境刺激高度敏感的主觀平衡障礙以及對(duì)復(fù)雜的視性刺激或者精確的視覺任務(wù)耐受性差，通常沒有明確的前庭功能障礙[1]。這一概念提出后近年來得到國(guó)內(nèi)外廣泛學(xué)者的認(rèn)可并關(guān)注，目前有學(xué)者認(rèn)為CSD可能是持續(xù)性姿勢(shì)感知性眩暈的一個(gè)亞型[2]。對(duì)于CSD的更多研究與探討仍在進(jìn)行。

1 CSD的概念

以往已經(jīng)證實(shí)了心理因素深刻影響著正常人的平衡功能。比如焦慮、抑郁的人對(duì)于視覺信息維持平衡的傾向性具有一定的依賴性，視覺信息的準(zhǔn)確性有誤，與前庭系統(tǒng)提供的正常平衡覺并不統(tǒng)一，因此對(duì)于接受視覺信息也有著一定的傾向性。慢性頭暈疾病的影響因素以行為因素為主，同時(shí)與心理因素也有著密切聯(lián)系，又叫作心因性頭暈?？謶中宰藙?shì)性眩暈的臨床表現(xiàn)包括：主觀性頭暈嚴(yán)重，自主神經(jīng)功能紊亂時(shí)常發(fā)生;癥狀的慢性特點(diǎn)突出，癥狀有時(shí)嚴(yán)重、有時(shí)減輕，但是尚未完全消失。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，空間運(yùn)動(dòng)不適的癥狀主要是指難以基于視覺進(jìn)行正常的空間定位，以及對(duì)正常運(yùn)動(dòng)的舒適度降低。相關(guān)學(xué)者對(duì)視覺眩暈進(jìn)行了定義，作為頭暈不穩(wěn)感覺，主要產(chǎn)生于復(fù)雜視覺刺激環(huán)境高敏感性反應(yīng)，發(fā)生場(chǎng)所主要包括密集的超市、商場(chǎng)等，主要誘發(fā)原因?yàn)橐曈X與其他感覺信息沖突比較嚴(yán)重，從而對(duì)視覺信息的依賴程度愈發(fā)高漲。但是上述概念很難準(zhǔn)確概括心因性頭暈的臨床特征，所以基于前人的研究，CSD概念應(yīng)運(yùn)而生，主要是指非旋轉(zhuǎn)性頭暈的持續(xù)時(shí)間在3個(gè)月以上，非常敏感運(yùn)動(dòng)刺激，基于復(fù)雜視覺環(huán)境下，這種癥狀會(huì)持續(xù)惡化與嚴(yán)重。

2 CSD發(fā)病機(jī)制的研究現(xiàn)狀

CSD的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確闡述，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這是一種獨(dú)立于目前任何一種已知結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙的疾病，但又不等同于精神心理疾病，抑郁、焦慮、強(qiáng)迫一般是本病常見的誘因或共病，但非本病的重要核心部分。本病和神經(jīng)病、耳病及精神病相關(guān)，傳統(tǒng)上根據(jù)其作用關(guān)系一般分為神經(jīng)耳源性、心因性及交互性三種類型。

隨著研究的深入，目前也不斷有新的觀點(diǎn)在提出。目前有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在功能性核磁共振成像中CSD患者出現(xiàn)腦區(qū)功能的改變以及腦區(qū)間聯(lián)系的降低[3]。這雖然沒有提供腦損傷的證據(jù)，但為臨床學(xué)者提供了新的研究思路。腦小血管病變、腦白質(zhì)病變、炎癥損傷等假說也見于部分報(bào)道，有待于進(jìn)一步的研究。

3 CSD的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)

CSD的核心癥狀往往持續(xù)3個(gè)月以上，且持續(xù)性非眩暈性頭暈癥狀經(jīng)常發(fā)生，感覺自身與所處環(huán)境尚未結(jié)合在一起。癥狀具體誘因并不明確，但是癥狀在復(fù)雜視覺刺激的環(huán)境中會(huì)出現(xiàn)惡化。癥狀嚴(yán)重階段主要在直立位階段，如果處于臥位，會(huì)有所緩解。CSD與精神性因素有著密切聯(lián)系，所以必須提高對(duì)早期診斷的重視程度。如果患者具有器質(zhì)性前庭病史，CSD發(fā)生的原因主要是沒有及時(shí)治療，導(dǎo)致完全性前庭中樞代償機(jī)制尚未形成。在CSD診斷方面，軀體癥狀見臨床特征部分、病史和體格檢查、影像學(xué)檢查等不容忽視。

4 CSD的治療現(xiàn)狀

4.1 西藥治療

在患者患活動(dòng)性前庭疾病的情況下，必須及時(shí)治療前庭性疾病。如果患者前庭功能檢查正常，可以選擇SSRIs藥物治療，如鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林等。陳東麗等[4]用鹽酸氟桂利嗪分散片聯(lián)合黛力新治療CSD，可縮短患者頭暈持續(xù)發(fā)作時(shí)間，減少發(fā)作頻率。于蕾等[5]用艾司西酞普蘭片治療CSD患者頭暈及焦慮癥狀，降低頭暈發(fā)作次數(shù)效果顯著。

4.2 心理行為干預(yù)治療

在焦慮癥治療方面，認(rèn)知行為療法得到了廣泛應(yīng)用，但是并不適用于CSD伴隨的軀體癥狀?；贑SD的行為認(rèn)知問題，恐懼回避性行為經(jīng)常發(fā)生，對(duì)于頭暈癥狀比較恐懼。早期認(rèn)知行為療法，可以明顯改善頭暈等相關(guān)性回避癥狀，長(zhǎng)期治療效果顯著，且適合結(jié)合其他方法使用。周瑞澤等[6]觀察草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合生物反饋—認(rèn)知行為療法治療CSD的臨床療效，發(fā)現(xiàn)與單純口服草酸艾司西酞普蘭治療相比，臨床療效顯著提高18.74 %。

4.3 前庭康復(fù)訓(xùn)練

前庭康復(fù)訓(xùn)練一般針對(duì)于焦慮抑郁障礙癥狀并不嚴(yán)重，且伴有慢性前庭功能障礙表現(xiàn)的患者，通過長(zhǎng)期的前庭康復(fù)訓(xùn)練，可以繼續(xù)性發(fā)展前庭代償機(jī)制，促使完全代償?shù)男纬伞Ｇ巴パ蹌?dòng)反射康復(fù)和前庭脊髓反射康復(fù)為前庭康復(fù)的重要構(gòu)成內(nèi)容，前者主要依附于頭眼協(xié)調(diào)性固視機(jī)制，而后者主要依靠步態(tài)平衡訓(xùn)練。徐茶茶[7]在藥物治療及常規(guī)干預(yù)治療CSD的基礎(chǔ)上聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練，有效率高于對(duì)照組。

4.4 中醫(yī)治療

張凌凌等[8]用暈平方顆粒治療CSD，結(jié)合經(jīng)典名方天麻鉤藤飲與柴胡加龍骨牡蠣湯，從肝論治，鎮(zhèn)靜安神、疏肝解郁，療效顯著。吳香文[9]用柴胡桂枝干姜湯治療CSD，全方共奏和解少陽(yáng)、溫中健脾、清熱生津、通陽(yáng)散結(jié)之效，療效明顯優(yōu)于西藥組。李巧玲等[10]用半夏瀉心湯治療CSD，使上下調(diào)和、升降復(fù)常、陰平陽(yáng)秘，療效明顯優(yōu)于西藥組。詹倩[11]采用數(shù)據(jù)挖掘的方法研究先秦到清代時(shí)間段中針灸治療眩暈穴位的選取、配伍特點(diǎn)及經(jīng)絡(luò)運(yùn)用規(guī)律，總結(jié)出慣用的腧穴依次是風(fēng)池、陽(yáng)谷、神庭、解溪、上星、足臨泣等;經(jīng)絡(luò)多選足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)和督脈，為針灸治療CSD提供了重大依據(jù)。

5 小結(jié)

神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，為研究CSD的腦功能變化提供了巨大的幫助，有待進(jìn)一步研究。目前主要采取西藥治療、心理行為干預(yù)、前庭康復(fù)訓(xùn)練、中藥治療等綜合治療，對(duì)中醫(yī)針灸治療的報(bào)道比較少見，可對(duì)此開展研究，為臨床治療CSD提供新的思路。

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