肱骨干合并肩胛骨包蟲(chóng)病1例△

施錦濤 ，張曉勃 ，張 凱 ，王克平 ，周海宇 1，*

（1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，甘肅蘭州730030；2.甘肅省骨關(guān)節(jié)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室甘肅蘭州730030；3.蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院骨科甘肅蘭州730060）

骨包蟲(chóng)病是由細(xì)粒棘球蚴所致，以脊柱和骨盆居多，肱骨、肩胛骨包蟲(chóng)罕見(jiàn)，缺乏早期臨床表現(xiàn)，隨著病程的發(fā)展導(dǎo)致病理性骨折，同時(shí)有一定向鄰近關(guān)節(jié)及組織侵襲而繼發(fā)其他部位包蟲(chóng)病變能力，加之在影像學(xué)上表現(xiàn)難與骨囊腫、骨結(jié)核、骨腫瘤等相鑒別，患者往往延誤病情耽擱治療。該文報(bào)道本院收治1例肱骨干合并肩胛骨包蟲(chóng)病，病例鮮有，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，54歲，因不慎摔傷致右側(cè)上臂疼痛不適來(lái)本院就診。專(zhuān)科查體：右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，右側(cè)肱骨縱向叩擊痛陽(yáng)性，右側(cè)肩胛岡上區(qū)壓痛陽(yáng)性，右上臂皮膚完好，無(wú)擦傷，末梢血運(yùn)良好。輔助檢查，血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞偏高（0.51×109/L），右上肢CT、MRI示右側(cè)肱骨頭、肩胛骨、肱骨骨質(zhì)破壞，呈多房囊樣包裹性液性影。初步診斷：（1）腫瘤性病理性骨折？（2）結(jié)核？（3）骨囊腫？

入院后完善腫瘤標(biāo)記物、胸腹部CT等檢查，未見(jiàn)明顯異常，為明確診斷入院3 d后局麻下行“右側(cè)肱骨病變活檢術(shù)”，病理回報(bào)骨包蟲(chóng)病（細(xì)粒棘球蚴?。?，2周后全麻下行右側(cè)肱骨及肩胛骨病變刮除滅活植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肱骨縱形劈裂骨折線，肱骨頭破壞，肱骨近端軟組織內(nèi)大量黃白色干酪樣組織，伴有囊壁并與關(guān)節(jié)腔相通，肩胛骨骨質(zhì)破壞，大量黃白色干酪樣組織，徹底刮除，10%高滲鹽水沖洗浸泡骨髓腔及創(chuàng)面，取同種異體骨骨缺損處植骨，解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定。清點(diǎn)手術(shù)器械，沖洗傷口，嚴(yán)密止血后依次縫合。術(shù)后X線片示肱骨軸線及內(nèi)固定良好。術(shù)后確診為肱骨干合并肩胛骨包蟲(chóng)病。典型影像見(jiàn)圖1。

圖1 本例患者，女，54歲 1a,1b:CT掃描可見(jiàn)右側(cè)肱骨頭、干、肩胛骨輕度膨脹，骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)破壞，未見(jiàn)骨膜反應(yīng)，周?chē)￠g隙多發(fā)結(jié)節(jié)影及液性密度影 1c～1e:MRI見(jiàn)肱骨頭、干、肩胛骨骨質(zhì)破壞，呈多房囊樣及片樣稍長(zhǎng)T1信號(hào)，PD呈不均勻高信號(hào)見(jiàn)細(xì)小分格 1f:大量板層狀狀角質(zhì)膜，可見(jiàn)囊蚴HE×100 1g:術(shù)后X線片示肱骨軸線及內(nèi)固定良好

2 討 論

骨包蟲(chóng)病的發(fā)病率較低，占包蟲(chóng)病比約為0.5%～4%，脊柱和骨盆多見(jiàn)，其他部位罕見(jiàn)［1］。臨床特點(diǎn)：（1）有明顯地域性；（2）病程進(jìn)展緩慢，疼痛不明顯，經(jīng)運(yùn)動(dòng)或外傷后疼痛加重前來(lái)就診［2］。（3）嗜酸性粒細(xì)胞可偏高，X線片示不規(guī)則骨質(zhì)破壞，無(wú)骨膜反應(yīng)［3］，CT、MRI可見(jiàn)骨質(zhì)破壞、液性密度影及多房囊樣征象。

肱骨干合并肩胛骨包蟲(chóng)病極其罕見(jiàn)，本例特點(diǎn)：（1）女性，外傷就診，右上肢及肩胛岡區(qū)壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；（2）嗜酸性粒細(xì)胞輕度偏高，CT及MRI見(jiàn)骨質(zhì)破壞，多房囊樣，易與骨結(jié)核、骨腫瘤、骨囊腫相混淆；（3）原發(fā)性，活檢確診骨包蟲(chóng)（細(xì)粒棘球蚴）病。

肱骨合并肩胛骨包蟲(chóng)病治療缺乏文獻(xiàn)資料。但骨包蟲(chóng)治療主張手術(shù)為主［4］。Nourbakhsh 等［1］采用徹底刮除病變加LCP內(nèi)固定術(shù)，聯(lián)用阿苯達(dá)唑和吡喹酮，收到良好的治療效果，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。Ozkan［5］等手術(shù)同時(shí)聯(lián)用阿苯達(dá)唑，患者復(fù)發(fā)。有報(bào)道2例采用手術(shù)徹底刮除病變加內(nèi)固定聯(lián)用阿苯達(dá)唑治療的肱骨包蟲(chóng)病患者卻效果良好［6，7］，驅(qū)蟲(chóng)藥輔助治療存在爭(zhēng)議。對(duì)于肱骨包蟲(chóng)病合并大范圍的肩胛骨侵犯，Chari［8］認(rèn)為進(jìn)行兩步手術(shù)，徹底清除病灶加大量植骨，能保留患者上肢基本功能，避免截肢。也有人提出肩胛骨包蟲(chóng)病是肩胛骨全切除的手術(shù)指征［9］。Patino等［10］用完全假體置換并聯(lián)合阿苯達(dá)唑治療全肱骨包蟲(chóng)病患者，但保留肢功能有限且復(fù)發(fā)。本例病例確診肱骨干合并肩胛骨包蟲(chóng)病，肱骨干、肱骨頭及肩胛骨骨質(zhì)破壞，術(shù)前胸腹部CT未見(jiàn)異常，考慮原發(fā)性，行肱骨及肩胛骨病變刮除滅活植骨內(nèi)固定術(shù)并未切除肩胛骨，同時(shí)也未行假體置換，10%高滲鹽水沖洗殺死頭節(jié)，以期待最大效果保留患肢功能、避免復(fù)發(fā)，但仍需患者定期隨訪。

總之，肱骨合并肩胛骨包蟲(chóng)病的診斷應(yīng)結(jié)合病史及影像學(xué)，必要時(shí)行活檢來(lái)確定診斷，但應(yīng)鑒別原發(fā)還是繼發(fā)性包蟲(chóng)病變，從而盡早的選取適宜的治療方案。手術(shù)根治是主流，但是否加用驅(qū)蟲(chóng)藥有待爭(zhēng)議。