骨搬移序貫髓內(nèi)針技術(shù)治療下肢感染性骨不連△

高秋明，薛 云，時培晟，鄧曉文，沈偉偉，李闖兵，黃 強，劉 銳，石 杰，李文波，王 偉

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，甘肅蘭州 730050）

下肢感染性骨不連常合并骨與皮膚軟組織缺損、肢體畸形、相鄰關(guān)節(jié)僵硬等，臨床治療較為棘手［1］。Ilizarov骨搬移技術(shù)是目前治療感染性骨不連的首選，尤其是對于合并長段骨缺損的患者而言。但Ilizarov骨搬移中也存在諸多并發(fā)癥，如針道感染、肌肉關(guān)節(jié)攣縮、軸向偏移、對合端不愈合、軟組織嵌頓、牽拉成骨不良等［2-4］。且佩戴外固定架會給患者生活帶來極大不便，長期的慢性疼痛也可能令患者無法耐受，甚至引發(fā)部分患者出現(xiàn)心理問題。以上諸多因素常使骨搬移難以為繼，甚至有部分患者選擇截肢。本科2015年7月—2019年9月，應用骨搬移序貫髓內(nèi)針技術(shù)治療下肢嚴重感染性骨不連18例，取得了良好的治療效果，患者滿意度高，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者18例，男性10例，女性8例；年齡25～62歲，平均（40.32±7.54）歲；開放性骨折13例，閉合性骨折5例；股骨10例，脛骨8例。均為術(shù)后感染，所有患者徹底清創(chuàng)后均出現(xiàn)不同程度骨缺損，缺損長度6～15 cm，平均（9.51±1.41）cm，采用Ilizarov環(huán)形外固定架進行骨搬運。骨搬移術(shù)后因各種原因改用內(nèi)固定。主要原因包括：骨搬移術(shù)后長期慢性疼痛，生活不便以及心理因素等。其中，術(shù)后無法忍受的慢性疼痛14例，生活不便無法忍受3例，心理因素1例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)治療

入院后拆除Ilizarov環(huán)形外固定架，完善術(shù)前準備。

手術(shù)方式：于骨缺損處，選取皮膚條件較好部位切開，暴露骨缺損，清理骨端，如有缺血硬化骨，予以徹底切除，直至骨面有良好滲血。如牽位成骨處有成角畸形，可另作小切口，楔形截骨，此處因骨質(zhì)松脆，截骨比較容易，一般不需植骨。分別于股骨大轉(zhuǎn)子或脛骨結(jié)節(jié)近側(cè)髓內(nèi)針進針點開口，金手指自近向遠側(cè)，透視下經(jīng)牽拉成骨骨段及牽拉骨段，進入遠端髓腔。因牽拉成骨骨段髓腔尚未形成，皮質(zhì)骨硬度差，應注意避免金手指穿出骨皮質(zhì)。沿金手指置入導針，透視下確認位置良好。沿導針用軟擴擴大髓腔，選用長度、直徑適合的髓內(nèi)針置入髓腔。以健側(cè)肢體長度為標準，牽拉肢體盡量恢復患肢長度，并注意糾正旋轉(zhuǎn)畸形，遠近端分別交鎖釘固定。測量骨缺損長度，按骨缺損大小取自體髂骨顆粒狀植骨。分層關(guān)閉切口，放置引流管。透視確定植骨充分、內(nèi)固定位置良好，術(shù)畢。

術(shù)后給予抗感染、抗凝等治療。術(shù)后2～3周可拄拐患肢不負重行走，術(shù)后8周根據(jù)骨愈合情況，逐漸負重行走。

1.3 評價指標

采用Paley骨折愈合標準，評估治療效果，優(yōu)：骨折完全愈合，未見感染復發(fā)，肢體不等長＜2.5 cm，局部畸形＜7°；良：骨折愈合，且未見感染復發(fā)、肢體不等長＜2.5 cm、局部畸形＜7°中的任意兩項；差：骨折未見愈合，或可見感染復發(fā)、肢體不等長＞2.5 cm、局部畸形＞7°。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

骨搬運至髓內(nèi)針固定植骨病程為6～14個月，平均（9.23±0.96）個月。內(nèi)固定植骨術(shù)前骨缺損長度0.5～3.0 cm，平均（1.53±0.27）cm。術(shù)前患肢短縮0～6 cm，平均（1.74±0.21）cm。

2.2 隨訪結(jié)果

本組18例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均（12.56±2.42）個月，未見骨折移位、內(nèi)固定物失效、感染復發(fā)等并發(fā)癥。其中16例骨折獲良好愈合，2例股骨遠端愈合不良，再次植骨附助鋼板固定后獲愈合。治療效果評價：優(yōu)13例，良3例，差2例，優(yōu)良率88.89%。術(shù)后患肢短縮0～5 cm，平均（1.42±0.12）cm。患者總體滿意度高。

圖1 患者，女，46歲 1a:外傷后右股骨干中段閉合性骨折，鋼板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染 1b:左股骨徹底清創(chuàng)，節(jié)段性切除感染骨段，骨缺損達8 cm。行Ilizarov骨搬運手術(shù) 1c,1d:搬移6.5 cm后，斷端距離尚有1.5 cm，患者因疼痛劇烈無法繼續(xù)堅持，拆除外固定架 1e:拆除外架后行髓內(nèi)針內(nèi)固定，骨端經(jīng)清理，并盡量延長肢體后，骨缺損達3 cm，取自體髂骨作顆粒狀植骨 1f:內(nèi)固定植骨術(shù)后13個月，骨折端仍有骨不連，再次行植骨，輔助鋼板固定，最終獲骨愈合

3 討論

造成骨搬移術(shù)后疼痛的原因主要有：針眼感染、局部皮膚軟組織激惹、皮膚切割、軟組織牽拉導致組織痙攣、骨質(zhì)疏松等原因所致固定針松動等。大部分患者，經(jīng)相應的處理，疼痛得到緩解。但部分患者多種因素交織，表現(xiàn)為長期慢性疼痛，無法忍受，經(jīng)臨床處理后疼痛仍無法緩解，堅決要求取除外固定，選擇其他治療方法。

骨搬移治療無法繼續(xù)時，可以采用髓內(nèi)針固定，其優(yōu)勢在于：（1）該類患者常反復多次手術(shù)，局部皮膚條件往往較差，鋼板固定有困難，而髓內(nèi)針固定受影響較小；（2）髓內(nèi)針系中心性固定，固定可靠，克服了鋼板固定易于斷裂的不足；（3）可同時糾正搬移骨段及骨折端力線不正及成角、旋轉(zhuǎn)畸形；（4）徹底克服了外固定支架給患者生活帶來的不便，極大的縮短了外固定使用的時間，消除了疼痛，患者易于接受，治療滿意度高。本組研究發(fā)現(xiàn)，拆除外固定架后，因軟組織彈性回縮，肢體會發(fā)生一定程度的短縮。故髓內(nèi)針固定植骨術(shù)前，需測量健側(cè)肢體長度，并以此為標準，術(shù)中牽引肢體盡量恢復患肢長度，并注意避免旋轉(zhuǎn)畸形［5］。個別患者因短縮較多，術(shù)后患肢仍較對側(cè)有不同程度的短縮。本組有2例患者短縮達5 cm，術(shù)后需穿增厚鞋墊，行走有明顯跛行，但患者滿意度依然較高。該技術(shù)髓內(nèi)針固定存在一定的感染復發(fā)風險。故術(shù)中應注重無菌操作，注意骨折端局部情況，尤其應排除炎癥可能，保證骨端有良好滲血，否則應擴大清創(chuàng)，徹底切除缺血硬化骨。本組病例術(shù)后無1例感染復發(fā)。

綜上所述，骨搬移難以為繼時，采用序貫髓內(nèi)針技術(shù)治療感染性骨缺損，可以有效縮短外固定使用的時間，尤其對于術(shù)后疼痛較重無法忍受，自身心理承受能力較差的患者，極大提高了患者舒適度及滿意度，避免了截肢，臨床效果滿意。