全膝置換術中截骨飛濺物防護的研究

劉 璞，蔡 谞，吳 廈，孫長鮫，杜瑞勇，張 威，景 峰，張世通

（1.北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷科，北京 102209；2.清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院骨科，北京 102218；3.北京紅十字會和平骨科醫(yī)院矯形外科，北京 100161；4.焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院骨科，河南焦作 454191）

職業(yè)暴露問題在外科手術中非常常見，這些暴露主要與患者的體液接觸有關。已有多項研究統(tǒng)計表明外科醫(yī)生在手術中與患者體液相關的的職業(yè)暴露率，高達9.2%［1～3］，其主要原因即為頭面部粘膜和皮膚與患者體液的接觸暴露［4］。膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty,TKA）中使用擺鋸截骨時有大量的飛濺物向術野四周飛濺，導致醫(yī)生的職業(yè)暴露率更高［2］。有尸體研究表明，手術時即使著傳統(tǒng)手術防護系統(tǒng)，在口罩、護目鏡和面罩的保護部位如口唇、鼻粘膜和結膜等位置也可以發(fā)現(xiàn)飛濺物的存在［5］。同時飛濺物在擊中面部有菌區(qū)后反彈回術野造成污染有可能導致關節(jié)置換術后感染。對于飛濺物的防護和感染預防可以使用個人手術防護系統(tǒng)即“太空服”［6～8］，但對于國內大多數(shù)醫(yī)院來說，這一防護方法因為價格昂貴和不易獲得而很難實現(xiàn)。本研中使用了兩種在術野周圍實施的簡單易行的防護方法，評估其防護效果，一種是目前部分醫(yī)院使用的玻璃板防護法［9，10］，另一種是本研究首次使用的軟質“帳篷”防護法。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）重度膝骨關節(jié)??；（2）初次膝關節(jié)置換；（3）年齡＞55歲。

排除標準：（1）類風濕性關節(jié)炎及其他類型關節(jié)炎；（2）合并其他嚴重疾病，存在手術禁忌證不能耐受手術者；（3）因患側下肢血管疾病或其他原因無法術中使用止血帶患者。

1.2 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，選擇本院2019年1月—2019年11月因膝關節(jié)重度骨關節(jié)炎行TKA的71例患者，男22例，女49例，平均年齡（73.62±8.24）歲，共行99膝全膝關節(jié)置換術，其中雙膝置換28例，單膝置換43例。通過統(tǒng)計軟件生（SPSS 21.0美國）成隨機分組序列碼，根據(jù)TKA術中截骨時手術人員采取的防護方式將99膝關節(jié)置換術隨機分為3組，無防護組、玻璃板組和帳篷組，每組33膝。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 手術及防護方法

手術均由相同的主刀和三位助手完成。手術均使用同一款PS假體（PFC Sigma PS150,USA），使用廠家提供截骨器械，擺鋸型號為博進BJ1101-16659，鋸片為100 mm×22 mm和100 mm×14 mm兩種，其中100 mm×14 mm用于髁間截骨。所有手術均不置換髕骨，給予髕骨修整成型。全程使用止血帶。所有手術中4位手術人員站位完全相同。術中均常規(guī)著手術衣、戴口罩、手術帽、雙層無菌手套。在手術截骨過程中，4位手術人員均頭戴透明面罩，透明面罩外覆無菌手術貼膜，粘性面朝外，用于粘住術中截骨飛濺物，為不遮擋手術人員視線，面罩的雙眼水平留出1 cm寬的透明區(qū)（圖1a）。根據(jù)術中截骨時的防護方式分為：（1）無防護組，不經(jīng)額外防護，見圖1b；（2）玻璃板組，使用邊長30 cm的正方形耐熱硬質玻璃板防護，見圖1c；（3）帳篷組，使用邊長30cm軟質聚乙烯膜“帳篷”防護，見圖1d。

1.4 評價指標

術后立刻在面罩外側面蓋上A4白紙，飛濺物會在白紙上留下油性痕跡，取面罩中央寬約10 cm范圍，人工計數(shù)面部核心區(qū)油滴數(shù)量（圖1e）。

圖1 術中截骨防護方法示意圖與觀測 1a:術中使用面罩 1b:無防護組 1c:玻璃板防護組 1d:軟質“帳篷”防護組1e:計數(shù)面部油滴數(shù)量

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者臨床資料比較

三組臨床資料見表1，三組在性別構成、年齡、側別的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均順利完成手術，術中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥，4例出現(xiàn)內側副韌帶損傷，給予加強縫合后穩(wěn)定性良好。三組手術時間、術中出血量及切口長度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后早期均未出現(xiàn)切口感染及愈合不良征象，有13例患者出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，給予調整抗凝藥物用量后好轉。

表1 三組一般資料及圍手術期情況與比較

2.2 手術人員面部油滴數(shù)量比較

三組手術人員面部油滴計量結果見表2。三組間比較，主刀、一助、二助和三助的面部油滴計量均依次為，無防護組＞玻璃板組＞帳篷組，各類人員三組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 三種防護方法不同人員面罩油滴計數(shù)結果 （滴，±s） 與比較

表2 三種防護方法不同人員面罩油滴計數(shù)結果 （滴，±s） 與比較

images/BZ_84_206_1995_315_2111.pngimages/BZ_84_315_1995_1181_2111.pngimages/BZ_84_206_2177_315_2244.png主刀二助P值images/BZ_84_315_2177_1181_2244.pngimages/BZ_84_206_2310_591_2376.png249.54±136.29 38.23±19.08＜0.001images/BZ_84_591_2310_824_2376.png75.54±25.88 6.46±3.41＜0.001images/BZ_84_824_2310_1022_2376.png1.38±0.96 0.23±0.44＜0.001images/BZ_84_1022_2310_1181_2376.png＜0.001＜0.001

各類人員間比較，無防護組面部油滴計量依次為主刀＞一助＞三助＞二助；兩兩比較，主刀面部油滴計量顯著大于一助、二助和三助（P＜0.05），一助面部油滴計量顯著小于主刀，顯著大于二助和三助（P＜0.05），但是二助與三助間面部油滴計量的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。玻璃板組和帳篷組面部油滴計量依次為主刀＞一助＞二助＞三助；兩兩比較，主刀和一助與其他人員相比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而二助與三助間面部油滴計量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

外科手術傳統(tǒng)防護系統(tǒng)如口罩、護目鏡、面罩等對頭面部有一定防護作用，但已有研究表明這些防護并不能完全阻止手術人員頭面部接觸TKA術中的截骨飛濺物［5］，這可能會增加醫(yī)生感染血液傳播疾病如 HIV、乙肝和梅毒的風險［3，11，12，13］。TKA 術中對于截骨飛濺物的防護，除了醫(yī)務人員穿戴的防護系統(tǒng)外，術野周圍的阻擋也可以起到防護作用。同時也可以防止飛濺物觸及面部有菌區(qū)后彈回術野造成污染。

各醫(yī)院為了應對術中飛濺物的威脅，研制了各種防護方法，多以各種形狀的耐熱玻璃板為主［9，10］，本研究中玻璃板組手術人員面部油滴數(shù)量明顯少于無防護組，表明玻璃板防護可以顯著減少患者面部飛濺物數(shù)量，但出現(xiàn)在四位手術人員面部飛濺物數(shù)量仍然較多。TKA術中截骨時玻璃板只能遮蓋術野上方，而且為方便操作擺鋸會使防護板擺放位置不佳。同時防護板需要一助把持，防護效果也與助手把持防護板的位置密切相關，使防護效果不穩(wěn)定。

本研究中使用了一種全新的防護方法，使用術中無菌物品的透明包裝袋，制作成邊長約30 cm的軟質“帳篷”，罩于術野和鋸片上。本研究對“帳篷”防護效果和硬質玻璃板防護進行了對比。其中對主刀、二助和三助的防護效果明顯好于玻璃板防護（P＜0.05），但是玻璃板組和帳篷組的一助面部飛濺物數(shù)量沒有明顯差異，這可能與術中玻璃板是由第一助手把持有關，同時也表明玻璃板的防護效果與把持人和擺放位置關系較大，效果不穩(wěn)定。而“帳篷”由主刀握于擺鋸上，直接搭于術野中央，四周由于重力作用垂落于術野四周，隨擺鋸移動，防護較為嚴密，受其他因素影響較小。

在組內對比時主刀面罩上飛濺物數(shù)量最多，暴露風險最大，一助次之，均顯著多于二助三助。這與主刀和一助在截骨時是主要操作人員，需要近距離觀察和操作有關，術中尤其需要注意對主刀和一助的防護。

TKA術中手術人員除了穿戴手術衣、口罩、護目鏡和面罩外，加用術野周圍的阻擋防護可以有效減少飛濺物接觸手術人員面部的機會。硬質玻璃板可以起到一定防護效果，但也有一定局限性，防護效果不穩(wěn)定。“帳篷”防護易獲得，無花費，使用簡單，不影響操作，防護效果穩(wěn)定，值得推廣。

本研究存在一定限制性，首先，“帳篷”防護僅可減少面部飛濺物，對于能否降低醫(yī)生職業(yè)暴露的感染率和患者圍術期的感染風險并不明確。其次，本研究作為單中心前瞻性研究，樣本量較少，仍需要進一步的大樣本、多中心、多假體模型的研究，為如何有效防護TKA術中截骨飛濺物的研究提供理論依據(jù)。