唾液腺導(dǎo)管癌的診療研究進(jìn)展

馬平川 李春潔 李龍江

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科 成都 610041

唾液腺導(dǎo)管癌（salivary duct carcinoma，SDC）是發(fā)生于唾液腺的一種惡性程度較高的腫瘤，其發(fā)病率低但侵襲性較強(qiáng)，在唾液腺惡性腫瘤（salivary gland carcinoma，SGC）中的占比約為1%～3%[1]。SDC是由Kleinsasser等[2]于1968年報(bào)道，并在1991年出現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織（World Health Or-ganization，WHO）分類當(dāng)中。根據(jù)2017年WHO唾液腺腫瘤組織學(xué)分類（第4版）中的描述，SDC可以分為2類，一類是原發(fā)腫瘤，另一類是起源于多形性腺瘤的SDC，后者也常被稱作多形性腺瘤中的癌（carcinoma expleomorphic adenoma，CAx-PA）[3]。與其他SGC相比，SDC的診療既有一定的相似性也有其特殊之處，同時(shí)，由于SDC的發(fā)病率低，相關(guān)的臨床研究難以較大規(guī)模的展開(kāi)。

本文就目前對(duì)SDC的診斷與治療的研究進(jìn)展作一綜述，旨在對(duì)該疾病日后相關(guān)的研究與發(fā)展提供一定的幫助和啟發(fā)。

1 SDC的臨床表現(xiàn)與病理學(xué)特點(diǎn)

1.1 臨床表現(xiàn)

SDC可發(fā)生于所有唾液腺，其中最常發(fā)生于腮腺，約占全部SDC的80%[4-5]，其次為下頜下腺，約占15%。SDC在50歲以上的男性中較多見(jiàn)[6]，臨床癥狀多表現(xiàn)為面頸部的腫塊、腫瘤快速侵襲性生長(zhǎng)、面神經(jīng)麻痹或疼痛以及局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4-5]，腫塊的平均直徑可達(dá)23 mm[7]。SDC在早期階段就易發(fā)生復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，易出現(xiàn)周圍神經(jīng)侵犯、囊外播散，預(yù)后較差，對(duì)患者的生命威脅較大。

1.2 病理學(xué)特征

SDC的病理學(xué)特點(diǎn)以及分子生物學(xué)特征與乳腺導(dǎo)管癌有著相似之處。SDC常表現(xiàn)為典型的導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)伴粉刺樣壞死、篩狀孔或羅馬橋樣（Roman-bridge-like）結(jié)構(gòu)。SDC腫瘤細(xì)胞多表現(xiàn)出典型的頂漿分泌嗜酸性瘤細(xì)胞的特點(diǎn)，具有豐富的細(xì)胞質(zhì)，胞漿呈嗜酸性，細(xì)胞的游離面可見(jiàn)有頂端游離的分泌物，且常有多形性細(xì)胞核，伴有大核仁與核分裂象[8]。SDC常見(jiàn)的分子改變包括p53腫瘤蛋白（tumor protein p53，TP53）基因、磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亞基α（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha，PIK3CA）、H-ras癌基因、人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因（phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome 10，PTEN）的丟失[9-10]，細(xì)胞增殖核抗原（nuclcar-associated antigen，Ki-67）的高表達(dá)也是其特點(diǎn)之一，并且絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）通路的激活可能是SDC的主要致癌驅(qū)動(dòng)因素[11-12]。除此之外，SDC腫瘤細(xì)胞的2個(gè)重要分子標(biāo)記物為雄激素受體（androgen receptor，AR）與人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2），這2種分子標(biāo)記物在SDC患者中陽(yáng)性率較高且具有一定的特異性，對(duì)SDC的診斷、靶向治療以及預(yù)后的預(yù)測(cè)有著重要意義，將在后文加以詳述。

2 SDC的診斷方法

2.1 影像學(xué)診斷

常用的診斷SGC的影像學(xué)檢查手段包括超聲（ultrasound，US）、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）均可以用于SDC的檢查和診斷。其中，超聲檢查是SDC初步篩查的重要參考，能夠清楚地顯示出表淺腫瘤組織的位置及其與周圍組織的關(guān)系，且對(duì)患者沒(méi)有輻射，SDC的US圖像多表現(xiàn)為邊界不清、不規(guī)則分葉狀的實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊，內(nèi)部回聲分布不均勻，可見(jiàn)無(wú)回聲暗區(qū)（內(nèi)部壞死、囊變和鈣化），并且可以對(duì)周圍淋巴結(jié)的性質(zhì)做出判斷[13]，敏感性和特異性均較高。但是超聲檢查對(duì)較為深在的組織顯示作用有限。對(duì)于位置深在的腫瘤，如發(fā)生在腮腺深葉以及小唾液腺的腫瘤則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行CT檢查以及MRI檢查。SDC的CT圖像多表現(xiàn)為中等或低密度侵襲性生長(zhǎng)的腫塊，常伴有壞死囊性變或沙粒樣鈣化。而MRI則可以幫助評(píng)估軟組織和神經(jīng)受累情況，被認(rèn)為是SGC的重要檢查手段。SDC在T2增強(qiáng)圖像上多呈現(xiàn)低-中信號(hào)強(qiáng)度，邊界不清，腫瘤可侵襲周圍軟組織或咽旁間隙等結(jié)構(gòu)[14]。因此，使用CT與MRI進(jìn)行進(jìn)一步的檢查能夠準(zhǔn)確地判斷位置深在的SDC性質(zhì)以及周圍軟組織與神經(jīng)的受累情況，也能夠有效地與其他唾液腺腫瘤相鑒別。除此之外，PET-CT技術(shù)可以通過(guò)高代謝圖像對(duì)診斷予以提示。PET-CT能更準(zhǔn)確地識(shí)別轉(zhuǎn)移性病變[15]，在檢測(cè)局部及早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有重要作用，但在檢測(cè)局部復(fù)發(fā)、判斷腫瘤性質(zhì)方面與CT和MRI相比沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)[16]。

綜上所述，超聲檢查可用于較為表淺的SDC的初步篩查以及鑒別，CT與MRI可以用于判斷腫瘤良惡性質(zhì)并且檢查位置較為深在的SDC，而PET-CT在懷疑發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者的檢查上更具優(yōu)勢(shì)，各種影像學(xué)檢查方法的正確選擇和使用是準(zhǔn)確診斷SDC并為其治療提供指導(dǎo)的關(guān)鍵所在。

2.2 細(xì)胞學(xué)診斷

超聲引導(dǎo)下的針吸細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）主要是根據(jù)鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)對(duì)腫瘤性質(zhì)做出判斷。針吸活檢檢查可以在腫塊處以及腫大的淋巴結(jié)中進(jìn)行，細(xì)胞可能排列成扁平片狀、簇狀或者乳頭狀，單個(gè)細(xì)胞大而呈多角形，胞質(zhì)豐富，伴有頂漿分泌特點(diǎn)，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，核仁突出，少數(shù)細(xì)胞也可能出現(xiàn)胞質(zhì)空泡狀。涂片中可能不存在正常的唾液腺組織而只存在乳頭狀多形性圓形細(xì)胞，呈腺樣排列。FNAC診斷的敏感性與特異性均較高，其中頂漿分泌特點(diǎn)是重要的參考指標(biāo)，能夠?qū)DC的診斷與治療提供參考[17]。

除了利用FNAC對(duì)細(xì)胞的形態(tài)加以辨別輔助診斷以外，對(duì)SDC細(xì)胞的特殊分子改變進(jìn)行檢測(cè)鑒別也是輔助診斷的另一種方法，SDC中常見(jiàn)的基因改變包括TP53、PIK3CA、H-ras以及PTEN基因的丟失[8]，缺乏p63染色也可以區(qū)分SDC與轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌。其中，常用的實(shí)驗(yàn)診斷方法包括免疫組織化學(xué)與熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）技術(shù)。

綜上所述，SDC細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)的診斷以及生物分子學(xué)的改變也是診斷參考的可靠依據(jù)之一。

3 SDC的治療

3.1 手術(shù)治療與輔助性放射治療和化學(xué)治療

SDC作為一種發(fā)病率較低但惡性程度高的唾液腺腫瘤，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。與其他SGC的治療相似，大多數(shù)情況下對(duì)SDC患者依然采用傳統(tǒng)的SGC的治療方法，即手術(shù)擴(kuò)大切除原發(fā)灶并結(jié)合頸部淋巴結(jié)清掃根治，同時(shí)輔助術(shù)后放射治療和化學(xué)治療[18]。

對(duì)于發(fā)生于大唾液腺如腮腺的SDC目前還是多采用腮腺淺葉或腮腺全切術(shù)[7]。腮腺切除范圍和面神經(jīng)的處理是手術(shù)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵，且還應(yīng)考慮下頜下及鄰近血管和肌肉骨骼結(jié)構(gòu)以及腫瘤與舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)的解剖關(guān)系，充分結(jié)合患者實(shí)際情況做出合適的手術(shù)設(shè)計(jì)[19]。Olsen等[20]認(rèn)為：由于腮腺淺葉與深葉都存在淋巴結(jié)，SDC出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例較高，因此應(yīng)該行腮腺全切術(shù)防止復(fù)發(fā)，其研究中的2名SDC患者在行腮腺全切與頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)后效果良好，術(shù)后病理結(jié)果可見(jiàn)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的深葉淋巴結(jié)。對(duì)于面神經(jīng)的處理也是發(fā)生于腮腺的SDC手術(shù)關(guān)鍵之一，Park等[21]的研究顯示：表情肌無(wú)力并不一定意味著腫瘤侵犯了面部神經(jīng)。因此，關(guān)于面神經(jīng)的切除可以根據(jù)術(shù)中的情況加以定奪。如果腫瘤組織只是接近面神經(jīng)而并未與神經(jīng)直接接觸時(shí)，則應(yīng)該在手術(shù)過(guò)程中將面神經(jīng)精細(xì)分離并同時(shí)去凈腫瘤組織，但是如果腫瘤已經(jīng)侵犯面神經(jīng)則應(yīng)該手術(shù)過(guò)程中一并切除面神經(jīng)以防止復(fù)發(fā)[22]，Huang等[23]的研究中3名切除面神經(jīng)的SDC患者在術(shù)后2年一直存活，Gilbert等[1]的研究也顯示一并切除面神經(jīng)在目前的治療中較為常見(jiàn)。

SDC較其他唾液腺腫瘤更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有文獻(xiàn)[24]報(bào)道：SDC的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到24.4%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到了54%；也有其他研究[4-6,25]中顯示：SDC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為46.6%～56%。因此，針對(duì)懷疑惡性程度較高的SDC患者，應(yīng)手術(shù)時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，以徹底清除可能的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，目前的研究中，大多數(shù)手術(shù)治療患者也均同時(shí)接受頸部淋巴結(jié)清掃[3-4]。而對(duì)于有些低度惡性腫瘤則可以行選擇性頸部淋巴組織清掃術(shù)[24]，并應(yīng)當(dāng)在術(shù)后同時(shí)配合放射和化學(xué)共同治療。

對(duì)于SDC的術(shù)后輔助治療如放射治療、化學(xué)治療的具體適應(yīng)證尚未有明確證實(shí)的結(jié)論與統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前，也有回顧性研究[26]顯示：接受術(shù)后輔助性放射治療的患者病情控制與效果較好，放射治療常用劑量為60 Gy左右（54～70 Gy）。Osborn等[6]對(duì)485名患者的回顧性研究顯示：SDC患者在接受術(shù)后輔助放射治療和化學(xué)治療后，總生存期（overall survival，OS） 無(wú)顯著差異。Jayaprakash等[25]對(duì)228名SDC患者的回顧性研究也顯示：術(shù)后輔助性放射治療對(duì)患者沒(méi)有任何益處。但Kim等[26]的回顧性研究分析了15名接受了手術(shù)治療以及術(shù)后放射治療的SDC患者，結(jié)果顯示：肺部是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，手術(shù)治療以及術(shù)后放射治療對(duì)于局部控制的效果較好，但是對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的控制并不理想。Qian等[27]的回顧性研究也顯示：術(shù)后放射治療對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療效果不明顯。

綜上所述，關(guān)于SDC的術(shù)后放射治療有效性依然存在爭(zhēng)議，目前的文獻(xiàn)顯示其效果也僅存在于病變的局部控制方面。關(guān)于SDC的術(shù)后化學(xué)治療也并沒(méi)有確切的定論。有研究[6]顯示：其追蹤涉及的SDC患者中有63.4%接受了術(shù)后放射治療，并有29.3%的患者接受了化學(xué)治療，但結(jié)果無(wú)論是術(shù)后放射治療還是化學(xué)治療對(duì)生存率都沒(méi)有明顯影響，類似的結(jié)果也在其他的文獻(xiàn)[1]中出現(xiàn)，目前尚沒(méi)有一個(gè)SDC標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)治療方案。總體而言，雖然目前部分患者會(huì)在術(shù)后接受輔助性放射治療和化學(xué)治療，但是該治療的效果并沒(méi)有確切的結(jié)論。

3.2 靶向治療

針對(duì)于SDC的特殊標(biāo)記物以及分子生物學(xué)改變的靶向治療是SDC治療研究新的方向，其作用的位點(diǎn)主要是AR和HER-2，近年相關(guān)的文獻(xiàn)回顧總結(jié)見(jiàn)表1[28-39]。

表 1 近年SDC靶向治療的文獻(xiàn)回顧Tab 1 Literature review of targeted therapy for SDC in recent years

AR是SDC較為確切的一種標(biāo)記物，AR作為一種核類固醇激素受體，在人體組織中的生理性表達(dá)很低，可以通過(guò)直接與DNA結(jié)合或與其他的轉(zhuǎn)錄因子相互作用來(lái)調(diào)控多種效應(yīng)基因，從而促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化。SDC的患者多數(shù)都存在AR陽(yáng)性，Santana等[11]的研究顯示：SDC的患者中AR陽(yáng)性的比例為78%且AR出現(xiàn)免疫反應(yīng)性的比例高達(dá)96%。另一項(xiàng)研究[40]顯示：SDC患者AR免疫陽(yáng)性比例達(dá)94%。大多數(shù)文獻(xiàn)[23,41]的結(jié)果都顯示AR陽(yáng)性在70%左右，具有一定的特異性。同樣，SDC患者中酪氨酸激酶受體-2（receptor tyrosine kinase 2，ErbB-2）陽(yáng)性率也較高，ErbB-2是一種跨膜受體樣蛋白，具有酪氨酸激酶活性，其上游基因是位于17號(hào)染色體上的HER-2基因。不同文獻(xiàn)資料中ErbB-2的陽(yáng)性率稍有差別，有文獻(xiàn)[33]顯示ErbB-2的過(guò)表達(dá)率為21%～44%，Gilbert等[1]的研究中顯示相關(guān)的ErbB-2基因增殖陽(yáng)性達(dá)到31%，Santana等[11]的研究則顯示在SDC中ErbB-2達(dá)到了46%。其結(jié)果之間的差異可能與研究所使用的檢測(cè)方法有關(guān)，熒光原位雜交技術(shù)與免疫組織化學(xué)技術(shù)是各研究中最常用的2種技術(shù)，不同的檢測(cè)方法可能對(duì)結(jié)果存在影響。

針對(duì)AR的靶向治療主要使用的是雄激素阻斷治療 （androgen deprivation therapy，ADT）。目前，ADT在前列腺癌的治療中應(yīng)用相對(duì)成熟，比卡魯胺與促黃體生成素類似物（luteinizing hormone releasing hormone analogues，LHRH analogues）是常用的藥物[28]。也有多項(xiàng)病例報(bào)告與研究顯示對(duì)于SDC患者使用ADT效果明顯。Jaspers等[29]的研究顯示：每天予AR陽(yáng)性的SDC患者口服150 mg比卡魯胺，獲得20%應(yīng)答率，PFS提高了12個(gè)月。Locati等[28]的研究也提示ADT沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，作用于SDC的患者總有效率為64.7%。van Boxtel等[30]的回顧性研究囊括了22名AR陽(yáng)性的接受ADT的SDC患者與111名對(duì)照組SDC患者，結(jié)果 顯 示 ： 3 年 DFS 估 計(jì) 分 別 為 48.2% （95% CI：14.0%～82.4%）與27.7%（95% CI：18.5%～36.9%，P=0.037），DFS明顯延長(zhǎng)。Boon等[31]的回顧性研究中共評(píng)估了34名使用ADT的患者，臨床有效率達(dá)到50%，臨床獲益中位數(shù)為11個(gè)月。但是也有文獻(xiàn)顯示ADT可能出現(xiàn)拮抗反應(yīng)，如Wasano等[32]的病例報(bào)告中患者每日口服比卡魯胺（80 mg·d-1），每4周皮下注射促黃體生成素類似物亮丙瑞林（3.75 mg）1次，患者在前3個(gè)月腫瘤體積出現(xiàn)縮小，但是之后腫瘤體積不斷增大，治療效果不明顯，17個(gè)月時(shí)發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移。研究中ADT的用藥方法相對(duì)較為統(tǒng)一，多為每日口服150 mg比卡魯胺 或 50 mg·d-1比 卡 魯 胺 + 每 4 周 皮 下 肌 肉 注 射3.6 mg LHRH類似物，但是關(guān)于其療效和作用尚沒(méi)有確切的定論。

對(duì)于HER-2位點(diǎn)，曲妥珠單抗是一種針對(duì)HER-2酪氨酸激酶受體胞外結(jié)構(gòu)域的人源化單克隆抗體，已廣泛用于乳腺癌術(shù)后輔助治療和轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療，有文獻(xiàn)[42]顯示：在乳腺癌的治療中，接受多西他賽和曲妥珠單抗治療的HER-2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的PFS中位數(shù)為12.4個(gè)月，OS中位數(shù)為40.8個(gè)月，在此基礎(chǔ)上加入帕妥珠單抗可以使PFS和OS的中位數(shù)擴(kuò)大到18.7和56.5個(gè)月。因此，有學(xué)者探索將其用于SDC治療的可能性，但SDC治療中ErbB-2位點(diǎn)的治療效果暫時(shí)還沒(méi)有確定的結(jié)論。van Boxtel等[33]的研究顯示：使用曲妥珠單抗阻斷ErbB-2對(duì)于SDC的治療有一定的作用，其報(bào)道中患者出現(xiàn)部分治療反應(yīng)。De Block等[34]報(bào)道了2名SDC患者使用紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗治療出現(xiàn)了部分反應(yīng)。與之相似，Kaidar-Person等[35]也報(bào)道了聯(lián)合使用紫杉醇、卡鉑、曲妥珠單抗治療SDC有效的案例。而Perissinotti等[36]的研究則顯示：僅有部分患者對(duì)于曲妥珠單抗的治療有部分反應(yīng)。除此之外，Gibo等[37]2名患者的病例報(bào)告中，曲妥珠單抗給藥的加載劑量為4 mg·kg-1，后保持每周2 mg·kg-1，聯(lián)合紫杉醇每周80 mg·m-2。其中，病例1的患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，停用藥物后依然存活2年；但病例2的患者使用相同的治療方案，未能改善肺部轉(zhuǎn)移灶的情況并死于呼吸衰竭。Takahashi等[38]的研究中納入的患者數(shù)量較多，共有57名患者，每名患者接受曲妥珠單抗加載劑量為8 mg·kg-1，之后每3周6 mg·kg-1，同時(shí)多西他賽70 mg·m-2，每3周給藥1次；結(jié)果顯示：總有效率為70.2%（95% CI：56.6%～81.6%），臨床有效率為84.2%（95% CI：72.1%～92.5%），治療效果較明顯。

除了作用于AR以及HER-2這2個(gè)比較確切位點(diǎn)的靶向治療以外，也有研究意在探究對(duì)于SDC患者的其他靶向治療位點(diǎn)。Saintigny等[43]的研究顯示：在SDC患者中較常出現(xiàn)PTEN基因的丟失以及磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylin-ositol-3-kinase，PI3K）通路關(guān)鍵分子的改變，并在體外證明了pan-PI3K抑制劑的治療反應(yīng)，提示其可能成為SDC的治療靶點(diǎn)。除此之外，程序性死亡受體-配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）、H-ras、鼠類肉瘤濾過(guò)性毒菌致癌基因同源體B1（v-raf murine sarcoma viraloncogene homolog B1，BRAF）等也都有可能作為未來(lái)靶向治療的作用位點(diǎn)[44]?？傮w而言，SDC的靶向治療是目前研究的熱點(diǎn)所在，雖然對(duì)于AR以及HER-2的靶向治療文獻(xiàn)相對(duì)豐富，但是正如前文所述，SDC患病率低，難以進(jìn)行證據(jù)等級(jí)更高、更有確切結(jié)論的相關(guān)研究，而對(duì)于其他的靶向治療目前也基本只處于理論階段。因此，關(guān)于手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療的標(biāo)準(zhǔn)模式和方法尚未能建立，還需要后續(xù)進(jìn)一步的深入研究。

4 SDC的預(yù)后

SDC是一種惡性程度高、容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，預(yù)后極差?；颊呖傮w生存時(shí)間的中位數(shù)為3～4年，5年的總體生存率為40%左右[1,3]，5年DFS和OS的加權(quán)平均值分別為46%和35%[45]。SDC的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移達(dá)到47%，最常見(jiàn)的是肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，其次為肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移[1,5]，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之后患者的生存時(shí)間中位數(shù)只有13個(gè)月[46]，且化學(xué)治療與靶向治療對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶的治療效果均不理想[32]。

Jayaprakash等[25]的研究使用了監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和美國(guó)國(guó)立癌癥研究所數(shù)據(jù)庫(kù)（Surveillance，Epidemiology and End Results，SEER） 中的SDC數(shù)據(jù)，分析得出228名SDC患者10年總生存率為42%，中位生存期為79個(gè)月。Villepelet等[47]的回顧性研究顯示：3年DFS為44%。因此，許多研究旨在對(duì)SDC的不良預(yù)后因素進(jìn)行研究分析，具體的預(yù)后因素分析如下。1）年齡：年齡是影響SDC預(yù)后的重要因素，小于50歲的患者5年生存率明顯更高（86%∶59%，P=0.01）[25]，多變量分析[5]也顯示大于65歲的患者預(yù)后較差且總體生存率低（P=0.002），但是其他因素未見(jiàn)有明顯總體生存率區(qū)別。2）分期：處于較早期的病變（Ⅰ/Ⅱ期）其預(yù)后效果更好，臨床Ⅰ/Ⅱ期的患者其5年生存率更高（84%∶50%，P＜0.001）[25]。單變量分析[1]也提示不同時(shí)期的病變其患者生存時(shí)間不同（T1期：4.57，T2期：6.57，T3期：2.51，T4期：2.12，P=0.009）；多變量分析[6]顯示處于Ⅰ～Ⅱ期的患者預(yù)后更好，而Ⅳ期預(yù)后較差。3）腫瘤大小：腫瘤大小小于3 cm的患者其生存率更高（＞65%∶47%，P=0.006）[25]，但是多變量分析[5]又顯示腫瘤的大小對(duì)于患者的OS和PFS沒(méi)有影響。4）淋巴結(jié)侵犯：?jiǎn)巫兞糠治鯷48]顯示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者PFS更低（P=0.035），單變量分析[27]也顯示頸部淋巴結(jié)若出現(xiàn)累及，則患者的總體生存率更低（P=0.08）。Xiao等[24]的研究也支持此觀點(diǎn)。5）性別：多變量分析[6]顯示男性的預(yù)后更差，而女性的危險(xiǎn)度更低（P=0.02）。除此之外，多變量分析[3]顯示腫瘤囊外播散的患者預(yù)后更差（P=0.044）。但是也有研究的結(jié)果較為特殊，如單變量分析[26]顯示年齡、性別、病情分期、淋巴結(jié)侵犯、血管侵犯、囊外擴(kuò)散、根治性手術(shù)、同步放射和化學(xué)治療、放射治療劑量與預(yù)后指標(biāo)如PFS或OS無(wú)關(guān)。總體來(lái)看，有一些因素存在爭(zhēng)議，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素較為確切，也被大多數(shù)文獻(xiàn)所支持。

除此之外，一些特定的分子學(xué)改變也可能成為SDC預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。研究[11]顯示：AR（+）且ErbB-2（-）伴Ki-67低表達(dá)的患者預(yù)后最好，同時(shí)AR（-）且ErbB-2（-）的患者預(yù)后結(jié)果顯示最差。Shimura等[49]的研究顯示：TP53截?cái)嗤蛔兊腟DC患者無(wú)進(jìn)展生存期較短。Ryu等[50]的研究則顯示：在HER-2陰性的SDC中，酪氨酸激酶的高表達(dá)可能與預(yù)后不良有關(guān)。關(guān)于SDC的預(yù)后預(yù)測(cè)因素目前也依然在研究當(dāng)中，需要更有效、更大規(guī)模的回顧性或臨床研究來(lái)進(jìn)一步發(fā)展。

5 總結(jié)

綜上所述，SDC是一種較為少見(jiàn)、發(fā)病率較低，但是惡性程度較高、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差的SGC，多發(fā)于中老年男性，最常見(jiàn)于腮腺。使用US、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)結(jié)合FNAC，并適當(dāng)結(jié)合免疫熒光檢查與FISH技術(shù)能夠較好的對(duì)病變的位置、性質(zhì)與發(fā)展做出早期準(zhǔn)確的判斷。

對(duì)SDC的治療尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前依然多采用原發(fā)灶切除并視情況進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃與術(shù)后輔助性放射和化學(xué)治療提高患者生存率，其靶向治療是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

SDC預(yù)后較差，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)，5年總體生存率僅為50%左右，其相關(guān)預(yù)后因素尚未有明確的結(jié)論，還需要后續(xù)試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證探索。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。