認(rèn)知、情感、行為、音樂四聯(lián)干預(yù)模式對(duì)骨科圍術(shù)期患者的影響

王芳春，徐 虹，肖先蕓

(大余縣人民醫(yī)院 江西大余341500)

骨科是外科系統(tǒng)中重要的組成科室，因?qū)κ中g(shù)流程的陌生感以及對(duì)術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸的擔(dān)心，部分患者可能出現(xiàn)焦躁、不安情緒[1]。負(fù)性情緒會(huì)引起個(gè)體強(qiáng)烈的生理性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血壓驟升、心跳加速，不利于圍術(shù)期各項(xiàng)生理指標(biāo)穩(wěn)定，影響手術(shù)效果，甚至增加手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率[2]。有研究對(duì)骨科患者負(fù)性情緒相關(guān)影響因素展開溯源性分析，發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒與個(gè)體的認(rèn)知水平有一定的關(guān)聯(lián)度，主要是個(gè)體認(rèn)知水平有限而產(chǎn)生歪曲認(rèn)知，導(dǎo)致其在宏觀視角下的行為陷入消極狀態(tài)[3]。為了突破個(gè)體對(duì)手術(shù)認(rèn)知的局限，護(hù)理領(lǐng)域?qū)W者從認(rèn)知視角著手，旨在幫助個(gè)體從認(rèn)知層面上予以重塑，構(gòu)建系統(tǒng)化的理論架構(gòu)，從而指導(dǎo)個(gè)體科學(xué)、從容地應(yīng)對(duì)圍術(shù)期階段，保證生理、心理舒適[4]。常規(guī)認(rèn)知干預(yù)手段更多側(cè)重口語(yǔ)化健康指導(dǎo)，忽視了患者在認(rèn)知維度上與醫(yī)護(hù)人員本就存在差距，導(dǎo)致填鴨式口述知識(shí)灌輸無(wú)法滿足個(gè)體的認(rèn)知需求[5]。在這個(gè)訴求下，本研究旨在挖掘護(hù)理領(lǐng)域更多的創(chuàng)新點(diǎn)，體現(xiàn)人文關(guān)懷的具體理念，以心理學(xué)相關(guān)理論作為鋪墊，引入認(rèn)知、情感、行為、音樂四聯(lián)干預(yù)手段。該項(xiàng)新型干預(yù)手段旨在以個(gè)體的認(rèn)知理念為著力點(diǎn)，充分挖掘個(gè)體的情感表露，并將其呈現(xiàn)至日常行為表現(xiàn)，期間全程引入音樂作為律動(dòng)性節(jié)律平復(fù)心境，借助多元化且多維度干預(yù)舉措的相互疊加，共同介入骨科患者的圍術(shù)期身心干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月1日～2018年4月30日我院49例骨科手術(shù)患者納入對(duì)照組，男29例、女20例，年齡(45.7±3.7)歲；病程(2.0±0.3)年；受教育程度：小學(xué)13例，中學(xué)15例，大學(xué)21例。選取2018年5月1日～2019年4月30日我院51例骨科手術(shù)患者納入研究組，男31例、女20例，年齡(46.2±3.9)歲；病程(2.1±0.4)年；受教育程度：小學(xué)15例，中學(xué)14例，大學(xué)22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)各項(xiàng)影像學(xué)檢查，再輔以血液生化指標(biāo)檢查，明確為骨科病種，診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社的《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者精神、心理狀況良好；③患者均實(shí)施聯(lián)合用藥麻醉，且無(wú)麻醉禁忌證；④患者知曉本研究流程，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器功能異常；②不具備基本的自我照護(hù)能力；③聽力、視力功能障礙；④伴溶血或凝血功能障礙。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)?；颊呷朐寒?dāng)天，護(hù)士以口述的形式開展健康指導(dǎo)，健康教育內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備事宜、手術(shù)流程要點(diǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)。及時(shí)解答患者疑問，給予心理護(hù)理，引導(dǎo)其訴說(shuō)內(nèi)心不安，改善不良情緒，使患者以相對(duì)平穩(wěn)的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。手術(shù)室調(diào)節(jié)合適溫濕度，保障患者身心舒適。做好飲食護(hù)理，多攝入富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。

1.2.2 研究組 實(shí)施認(rèn)知、情感、行為、音樂四聯(lián)干預(yù)模式。①基于認(rèn)知視角下的干預(yù)舉措：在手術(shù)落實(shí)前護(hù)士采用通俗易懂的言語(yǔ)方式與患者開展面對(duì)面交流式對(duì)話；評(píng)估患者的受教育程度、問題理解能力及教育背景等，對(duì)于文化層次相對(duì)良好或?qū)栴}理解能力較強(qiáng)者，護(hù)士通過口述的方式輔以預(yù)先準(zhǔn)備好的訪談綱目，將細(xì)化的健康教育方案以通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行呈現(xiàn)。每次健康教育前護(hù)士將患者及其家屬組建成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，并將其視為認(rèn)知干預(yù)單元，借助患者與家屬之間的認(rèn)知互補(bǔ)達(dá)成健康教育成效。每次開展健康教育過程中，護(hù)士將具體的健康教育知識(shí)要點(diǎn)通過手繪動(dòng)圖的方式，進(jìn)行具象化呈現(xiàn)。要求患者及其家屬邊聽邊做好筆記，通過知識(shí)樹的形式將掌握的要點(diǎn)進(jìn)行梳理與總結(jié)。護(hù)士提供健康教育的時(shí)間限定在30 min內(nèi)，健康教育全程由專人通過手機(jī)作為工具進(jìn)行錄制。結(jié)束后，護(hù)士回放視頻文件，并針對(duì)患者及其家屬所內(nèi)化及掌握的要點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與補(bǔ)充，指出其認(rèn)知誤區(qū)，并做好多維度補(bǔ)充?；颊呒凹覍僭诿客砣胨?0 min打開視頻文件，借助聯(lián)想及記憶追溯的手段，重新溫故已掌握的知識(shí)要點(diǎn)，保證內(nèi)容得以全方位內(nèi)化與鞏固。②基于情感視角下的干預(yù)舉措：開展干預(yù)前護(hù)士評(píng)估患者當(dāng)前的心境感知狀態(tài)，為后續(xù)干預(yù)擬訂個(gè)體化干預(yù)方案。針對(duì)性格內(nèi)向群體，護(hù)士與患者構(gòu)建交互性聯(lián)絡(luò)，追憶既往生活事件并鼓勵(lì)其回想往昔愉悅的生活事件。追憶時(shí)間限定在10 min內(nèi)，當(dāng)患者明確回溯某件真實(shí)事件后，護(hù)士鼓勵(lì)患者以對(duì)話的形式將該事件予以呈現(xiàn)；患者講述到備受鼓舞或令人欽佩的內(nèi)容時(shí)，護(hù)士直視患者的面部狀態(tài)，給予眼神贊同或肢體安撫，表達(dá)自己對(duì)患者心境感受的認(rèn)同。待患者闡述結(jié)束后，護(hù)士為患者提供筆與紙，讓其將此刻真實(shí)的心境感受以文字的形式予以全方位呈現(xiàn)，使愉悅性情感獲得鞏固與加強(qiáng)。對(duì)于情感外向群體：護(hù)士以溝通為主，引導(dǎo)患者發(fā)泄負(fù)性情緒，以哭訴的方式傳達(dá)內(nèi)心焦慮、抑郁等不良心境感知；該項(xiàng)干預(yù)時(shí)間限定在10 min內(nèi)。③基于行為視角下的干預(yù)舉措：護(hù)士為患者安置好舒適體位，將左手放置于腹部，右手放置于胸部，讓其通過鼻腔盡可能吸氣，感受腹部向上舉至最高點(diǎn)，屏氣2 s后再將嘴巴呈“o”形緩慢呼氣，感受胸部向上舉至最高點(diǎn)；該項(xiàng)干預(yù)時(shí)間控制在30 min內(nèi)，每天干預(yù)1次。之后，護(hù)士用大拇指指腹對(duì)患者掌指關(guān)節(jié)逐一進(jìn)行按揉，每個(gè)關(guān)節(jié)按揉時(shí)間在30 s，按摩總時(shí)間5 min，每天干預(yù)1次。④基于音樂視角下的干預(yù)舉措：護(hù)士為患者營(yíng)造靜謐、舒適的休養(yǎng)氛圍，調(diào)查遴選出患者喜歡的音樂曲目，音樂類別均為純音樂。為患者安置好舒適平臥位，讓其閉上眼睛，使精神情感隨著律動(dòng)性樂符進(jìn)入冥想狀態(tài)。護(hù)士為患者提供旁白式語(yǔ)錄，引導(dǎo)個(gè)體根據(jù)語(yǔ)錄內(nèi)容進(jìn)行冥想：“你逐步感受到軀體不適感，眼皮顯得愈發(fā)沉重，你開始聆聽我的倒數(shù)，5、4、3、2、1，最后你開始進(jìn)入到個(gè)人酣暢的睡夢(mèng)狀態(tài)中。你在這個(gè)世界中看到小樹苗逐漸長(zhǎng)高，而樹苗的軀干變得愈發(fā)茂盛與茁壯，枝葉也顯得愈發(fā)茂密。你站在這棵樹下，你能感受著微風(fēng)從你臉龐邊吹拂，能感知到暖陽(yáng)曬下陽(yáng)光照拂大地，用力地吸一口氣，能聞到芳香的花朵氣息，整個(gè)空氣中均彌漫著幸福的味道。在這個(gè)世界里，你獨(dú)自一人安靜地享受此刻時(shí)光。此時(shí)你呼吸的節(jié)奏開始變得安穩(wěn)，逐漸露出上揚(yáng)的笑容?！弊o(hù)士再逐字逐句誦讀預(yù)先遴選好的優(yōu)美散文，誦讀時(shí)間控制在10 min內(nèi)。該項(xiàng)干預(yù)時(shí)間控制在30 min內(nèi)，1次/d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)(入院時(shí)護(hù)士臺(tái)測(cè)量即刻、步入手術(shù)室即刻、手術(shù)結(jié)束后第2天)的血壓、心率。②比較兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。畫一條10 cm線條，十等分標(biāo)記，從左及右分別標(biāo)“0”至“10”。0分表示無(wú)疼痛，10分表示劇烈疼痛。引導(dǎo)患者在線條上根據(jù)自己當(dāng)前的疼痛感知程度標(biāo)刻，以代表自己當(dāng)前的疼痛狀態(tài)。③比較兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血壓、心率比較 見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血壓、心率比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)SAS、SDS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)SAS、SDS評(píng)分比較(分，

3 討論

骨科手術(shù)會(huì)引起機(jī)體創(chuàng)傷，患者對(duì)手術(shù)流程不熟悉，易出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁等負(fù)性情感，若這類消極情緒得不到有效宣泄，將進(jìn)一步誘發(fā)強(qiáng)烈的身心應(yīng)激事件[6]。圍術(shù)期階段的身心不適感知將引起神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，導(dǎo)致組胺等物質(zhì)分泌量增多，誘發(fā)血壓驟升與心跳加快。患者在圍術(shù)期處于負(fù)性情緒狀態(tài)時(shí)，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而刺激人體出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)事件，且影響患者遵醫(yī)行為的落實(shí)。另外，負(fù)性情緒的持續(xù)性疊加，不僅對(duì)病情轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響，也會(huì)影響手術(shù)效果。有學(xué)者將研究焦點(diǎn)聚集于個(gè)體的心理行為，并提出了認(rèn)知、情感、行為、音樂四聯(lián)干預(yù)模式[7]。該項(xiàng)干預(yù)舉措是人文關(guān)懷理念的具體體現(xiàn)，借助四聯(lián)舉措的層層遞進(jìn)與交互干預(yù)，有效提高患者對(duì)骨科手術(shù)的認(rèn)知度，幫助患者從自身潛意識(shí)指導(dǎo)日常實(shí)踐，能起到有效的干預(yù)作用，對(duì)改善負(fù)性情緒大有助益。

情緒狀態(tài)是患者面對(duì)負(fù)性事件時(shí)內(nèi)心最真實(shí)的反饋性感知，以SAS、SDS作為評(píng)價(jià)工具，對(duì)兩組患者的負(fù)性情緒進(jìn)行對(duì)比，能真實(shí)反映出該項(xiàng)干預(yù)方案所達(dá)成的臨床效益。研究結(jié)果表明，研究組患者的焦慮、抑郁情緒評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明患者應(yīng)對(duì)手術(shù)等突發(fā)事件時(shí)的心境狀態(tài)相對(duì)平和。對(duì)該結(jié)果展開多元化溯源性剖析，發(fā)現(xiàn)本研究干預(yù)舉措從個(gè)體身心舒適度的訴求視角出發(fā)，為患者提供基于生理與心理功能層面的多元化干預(yù)[8]。在認(rèn)知干預(yù)維度上，護(hù)士根據(jù)不同患者的受教育程度與理解能力展開個(gè)性化干預(yù)，突破傳統(tǒng)填鴨式醫(yī)學(xué)知識(shí)灌輸?shù)钠款i，幫助患者感知到具體形象的認(rèn)知體驗(yàn)，使其對(duì)手術(shù)流程與配合事宜均產(chǎn)生相應(yīng)的學(xué)習(xí)主動(dòng)性[9]。再者，借助情緒宣泄的舉措為不同性格特征的群體開展針對(duì)性干預(yù)，幫助個(gè)體與護(hù)士之間構(gòu)建情感聯(lián)系紐帶，訴說(shuō)往事及內(nèi)心不快，有利于負(fù)性情緒疏導(dǎo)和正性情緒蓄積。當(dāng)患者認(rèn)知得到提升后，能從良性視角自省當(dāng)前境況，分析手術(shù)的益處，從而產(chǎn)生積極應(yīng)對(duì)力量。

疼痛感知是機(jī)體對(duì)不適感的直觀反應(yīng)，若疼痛得不到有效控制，將進(jìn)一步刺激人體大腦神經(jīng)元細(xì)胞中合成與分泌一定量的腎上腺素。這類激素可對(duì)血管張力產(chǎn)生刺激效應(yīng)，導(dǎo)致血壓升高，疼痛感進(jìn)一步加重，使機(jī)體陷入惡性循環(huán)狀態(tài)。本研究引入四聯(lián)干預(yù)模式，借助音樂安撫策略的落實(shí)，能幫助患者轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的專注度，提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受閾值，降低疼痛感知[10]。其中，音樂能為患者提供律動(dòng)性樂符，幫助個(gè)體追溯內(nèi)心對(duì)美好事物的真實(shí)性感知，有效改善機(jī)體的焦慮、抑郁情緒，使患者逐步向冥想狀態(tài)過渡。通過旁白語(yǔ)錄的引導(dǎo)，幫助患者步入相對(duì)平和的身心狀態(tài)，再借助富含正能量的詩(shī)詞誦讀，幫助患者感知精神美學(xué)與現(xiàn)代文學(xué)相整合的最高境界。音樂能幫助個(gè)體直視自身當(dāng)前最正面的精神情感世界，并以自我內(nèi)化與正能量營(yíng)造的舉措減緩身心應(yīng)激所致的負(fù)面影響，進(jìn)而提高患者對(duì)外部環(huán)境適應(yīng)性。另外，律動(dòng)性樂符通過對(duì)耳膜的震動(dòng)作用，使大腦合成類似于多巴胺類生理活性成分，進(jìn)而幫助患者在主觀感知層面構(gòu)建愉悅感，使機(jī)體對(duì)疼痛的感知度有所減緩。

本研究以血壓與心率作為評(píng)價(jià)項(xiàng)目，對(duì)兩組患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)展開比較。結(jié)果顯示，研究組患者血壓與心率等指標(biāo)的數(shù)值較對(duì)照組平穩(wěn)，表明四聯(lián)干預(yù)模式能促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定。認(rèn)知是個(gè)體對(duì)陌生醫(yī)學(xué)知識(shí)的前提，只有掌握規(guī)范化且系統(tǒng)的理論知識(shí)框架，才能指導(dǎo)個(gè)體配合手術(shù)相關(guān)行為[11]。而情感則是患者當(dāng)前心境狀態(tài)的真實(shí)反映，幫助個(gè)體以舒緩的身心狀態(tài)面對(duì)疾病，進(jìn)一步穩(wěn)定各項(xiàng)生理指標(biāo)。另外，通過對(duì)患者開展腹式呼吸訓(xùn)練，能有效緩解交感神經(jīng)張力，使肌肉張力得以舒緩，保證患者身心狀況處于舒適水平，改善機(jī)體的應(yīng)激水平。

綜上所述，認(rèn)知、情感、行為、音樂四聯(lián)干預(yù)模式能改善骨科圍術(shù)期患者的消極情緒，緩解軀體疼痛，改善機(jī)體應(yīng)激水平，值得臨床推廣。