經(jīng)橈動(dòng)脈不同時(shí)機(jī)行PCI 對STEMI 患者心功能的影響

楊華勤（新野縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 新野 473500）

ST 段抬高型急性心肌梗死（STEMI）屬于冠心病常見類型，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，具有發(fā)病急、發(fā)病快、致死率高等特點(diǎn)，早期以心悸、心絞痛等為發(fā)病特征，發(fā)病期應(yīng)及時(shí)搶救以降低死亡率。 目前治療STEMI主要采用PCI 術(shù)，該方式是搶救STEMI 的主要措施，可及時(shí)暢通血管，提高心肌供血量，降低梗死面積并保護(hù)存活心肌，從而降低死亡率，改善預(yù)后［1，2］。 但臨床關(guān)于急性直接PCI 與溶栓后行PCI 治療效果存在一些爭議， 故本研究探討經(jīng)橈動(dòng)脈不同時(shí)期行PCI對STEMI 患者心功能的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年2 月～2019 年4 月收治的100 例STEMI 患者。 將采用直接行PCI 術(shù)治療的50 例患者納入對照組，將在溶栓后行PCI 術(shù)治療的50 例患者納入觀察組。 觀察組中男36 例、女14 例；年齡 58～75（66.85±2.46）歲；其中前壁梗死 28例、下壁梗死12 例、廣泛前壁梗死10 例。 對照組中男 38 例、女 12 例；年齡 60～74（67.02±2.44）歲；其中前壁梗死28 例、下壁梗死15 例、廣泛前壁心肌梗死7 例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)；均具有手術(shù)指征；無手術(shù)禁忌癥；均在發(fā)病6h 內(nèi)接受急救。 排除標(biāo)準(zhǔn)：對溶栓類藥物過敏；患嚴(yán)重心肝腎功能不全。

1.3 方法 兩組術(shù)前口服阿司匹林腸溶片0.3g，氯吡格雷片300mg，皮下注射低分子肝素鈣0.5ml 穩(wěn)定病情。

1.3.1 對照組 入院后直接行PCI 治療，取患者平臥位，全身麻醉制動(dòng)后，經(jīng)右上肢橈動(dòng)脈穿刺，置入6Fr動(dòng)脈鞘管，經(jīng)管鞘置入肝素3 500IU 及硝酸甘油2mg。對梗死相關(guān)血管血流未達(dá)到TIMI3 級或TIMI3 級但心外膜大血管固定狹窄＞75%的患者行PCI，對支架介入患者將肝素量加至100U/kg，手術(shù)每延長1h，則增加肝素2 000～3 000U。

1.3.2 觀察組 溶栓后行PCI：先給予靜脈注射阿替普酶15mg，之后在30min 內(nèi)持續(xù)靜脈滴注0.75mg/kg，繼之在60min 內(nèi)持續(xù)靜滴0.5mg/kg，總劑量不超過100mg。 于溶栓后3～24h 轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）心肌灌注水平：術(shù)后對兩組心肌灌注水平進(jìn)行評估，采用TIMI 心肌灌注分級（TMPC）［4］，0 級：無心肌顯影，無排空；1 級：心肌顯影緩慢，排空較慢，直至下次造影仍有造影劑滯留；2 級：心肌顯影緩慢，排空緩慢，直至排空階段結(jié)束仍可見強(qiáng)心肌顯影；3 級：心肌顯影及排空迅速，心肌灌注正常，TMPC 等級越高表明心肌灌注水平越好。 （2）心功能：于術(shù)前、術(shù)后根據(jù)兩組心電圖各指標(biāo)變化情況評估心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張期末容量指數(shù)（EDV）、收縮期末容量指數(shù)（ESVI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 以例（百分率）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；采用表示計(jì)量資料，組間以獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌灌注水平比較 治療后，觀察組TIMI心肌灌注分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組心肌灌注水平比較［n（%）］

2.2 兩組心功能比較 術(shù)后，兩組LVEF 指數(shù)均較術(shù)前上升，EDV、ESVI 指數(shù)均較術(shù)前降低，且觀察組指數(shù)較對照組變化顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能比較（）

表2 兩組心功能比較（）

注：較同組術(shù)前比較：*：P＜0.05

36.22±5.85 36.35±5.79 0.112 0.911 28.32±4.75*31.44±5.16*3.146 0.002 LVEF（%） EDV（ml/m2） ESVI（ml/m2）術(shù)前 觀察組對照組tP術(shù)后 觀察組對照組tP 45.26±5.15 45.31±5.12 0.049 0.961 55.79±6.88*50.65±6.54*3.829＜0.01 65.59±8.87 65.62±8.81 0.017 0.987 56.48±7.24*60.42±8.06*2.572 0.012

3 討論

STEMI 屬于缺血性胸痛，在冠狀脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性閉塞性血栓所致，老年患者為多發(fā)群體，主要表現(xiàn)為心悸、心絞痛、心律失常等癥狀，且疼痛可持續(xù)＞20min，大多患者治療后均伴有不同程度后遺癥，故及時(shí)搶救對患者生命安全有重要保障。目前治療STEMI 最有效的措施為PCI，該方式可及時(shí)解除冠狀脈閉塞、梗阻等情況，改善心肌血流狀況，緩解心肌損傷。通過直接急診PCI 可最大限度保證心肌灌注，減小心肌壞死面積，并保存心肌存活面積，還可快速挽救瀕臨壞死的心肌，提高心肌供血，抑制梗死后心室重構(gòu)等情況，從而改善心功能，同時(shí)因患者病情危急，直接行PCI 可最大概率控制患者病情進(jìn)展，降低病死率，為后期治療爭取大量時(shí)間［5，6］。但直接PCI 對于搶救時(shí)間依賴性較大，對醫(yī)療設(shè)備、操作技術(shù)等要求較高，各種因素限制直接PCI 的應(yīng)用，且有較多數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界有條件接受直接PCI的患者＜20%，故行直接 PCI 存在較大局限性［7］。而溶栓后行PCI 風(fēng)險(xiǎn)低、預(yù)后好，不受病情、設(shè)備、技術(shù)等限制，目前已普遍應(yīng)用于STEMI 治療。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組TIMI 心肌灌注水平、心功能均優(yōu)于對照組，可見，溶栓后行PCI 治療STEMI 效果顯著。 分析原因在于，阿替普酶為纖維蛋白酶活劑，可與血栓中纖維蛋白結(jié)合使其轉(zhuǎn)為纖維蛋白溶酶，促進(jìn)纖維蛋白溶解，從而開通血栓，該藥還具有溶栓性強(qiáng)、半衰期久等特點(diǎn)，術(shù)前使用不僅可提高溶栓率，還可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且較多研究證實(shí)，發(fā)病 8～12h 實(shí)施靜脈溶栓可控制死亡率［8，9］。 溶栓后患者病情穩(wěn)定，此時(shí)行PCI 雖錯(cuò)過直接PCI 的時(shí)間窗，但可保證部分心肌供血，最大程度降低梗死面積，且手術(shù)溶栓率高，可對遠(yuǎn)期病情復(fù)發(fā)等有效控制，同時(shí)溶栓后行PCI 可降低直接PCI 的風(fēng)險(xiǎn)，且不受患者病情、體質(zhì)等因素局限，可在短期內(nèi)恢復(fù)患者心功能，改善心肌灌注［10］。

綜上所述，溶栓后行PCI 可改善STEMI 患者心功能及心肌血流灌注分級，有較高可行性。