子宮壓迫縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用

郭冬麗（駐馬店市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 駐馬店 463000）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，主要指胎兒順利娩出后24h 內(nèi)剖宮產(chǎn)出血量≥1 000ml，陰道分娩者出血量≥500ml，是導(dǎo)致我國圍產(chǎn)期產(chǎn)婦死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全［1］。近年來，隨著我國二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率呈增長趨勢(shì)。產(chǎn)后出血一旦確診，若未能及時(shí)進(jìn)行止血治療，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者可能需切除子宮，甚至危及生命［2］。 因此，及時(shí)行安全有效的止血方案進(jìn)行止血尤為關(guān)鍵。子宮紗布條填塞、子宮局部按摩及子宮動(dòng)脈栓塞止血方案均是臨床治療產(chǎn)后出血的常見方法，但仍有較高的止血失敗率。子宮壓迫縫合術(shù)具有操作簡便、快速止血效果［3］。鑒于此，本研究進(jìn)一步觀察子宮壓迫縫合術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者止血效果及生育功能的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018 年5 月~2019 年9 月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者105 例臨床完整資料，將行宮腔填塞聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)患者52 例納入對(duì)照組，將行子宮壓迫縫合術(shù)患者53 例納入觀察組。 對(duì)照組年齡 22~39（28.67±4.37）歲；孕周37~42（39.65±1.24）周；經(jīng)產(chǎn)婦 28 例，初產(chǎn)婦 24 例。觀察組年齡 23~38（28.61±4.32）歲；孕周 37~42（39.58±1.22）周；經(jīng)產(chǎn)婦 30 例、初產(chǎn)婦 23 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征；胎兒順利娩出及胎盤取出后，子宮收縮乏力，子宮表面呈暗紅色，產(chǎn)后24h 出血量＞500ml；促縮宮素藥物、滴注止血藥物及“8”字縫合后無效，仍有出血者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料不完整；合并血壓系統(tǒng)疾??；凝血功能障礙；嚴(yán)重器官功能衰竭；表達(dá)障礙或精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 使用卵圓鉗將特制的長1.5~2m、寬6~8cm、4~6 層的甘油碘伏無菌紗布自宮底由內(nèi)向外填緊宮腔，另一端自陰道上段開始自上而下填塞，于切口位置匯合，保證紗布在子宮內(nèi)均勻填滿，進(jìn)行壓迫止血，之后縫合子宮切口，若壓迫止血效果不佳，仍有出血情況，則應(yīng)迅速行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，于術(shù)后24h 將紗條取出，并做好相關(guān)急救準(zhǔn)備。

1.3.2 觀察組 經(jīng)腹壁切口處將子宮提出，雙手托住并擠壓子宮，檢查子宮出血情況，評(píng)估縫合成功率，保證加壓后子宮停止出血或減少出血，在止血成功率較大的情況下實(shí)施壓迫縫合術(shù)；使用1 號(hào)可吸收線自子宮下段切口距左側(cè)3cm、切口下緣3cm 位置進(jìn)針，并貫穿子宮全層，于上緣切口3cm 處出針，嚴(yán)禁穿過脫膜層；出針后，繞過子宮底直至子宮后壁垂直進(jìn)針進(jìn)入宮腔，向上縫至宮底距右宮角3cm 處，采取褥式縫合1 針，出針后向子宮右前壁切口上緣3cm 處連同左側(cè)一次進(jìn)針，于對(duì)應(yīng)口下緣3cm 出針，術(shù)中由助手協(xié)助擠壓宮體，將兩端縫線拉緊打結(jié)，檢查出血是否停止，將縫合后的子宮經(jīng)切口放回腹腔內(nèi)，觀察10~15min，子宮收縮良好、未出現(xiàn)活動(dòng)性出血及陰道出血情況即關(guān)閉腹腔。 兩組術(shù)后均進(jìn)行為期6 個(gè)月的跟蹤隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后2h、12h 出血量。采用容積法測(cè)量術(shù)后2h、12h 出血量。（2）并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后子宮壞死、感染、宮腔黏連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。（3）生育功能。 記錄兩組術(shù)中子宮切除率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2h、12h 出血量更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

術(shù)后12h 出血量（ml）觀察組對(duì)照組n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后2h 出血量（ml）53 52 t P 61.25±11.12 64.54±12.34 1.436 0.154 1054.21±66.98 1358.64±76.38 21.726＜0.001 843.21±10.68 869.85±14.32 22.880＜0.001 765.31±18.64 865.34±25.67 10.820＜0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 兩組生育功能比較 對(duì)照組子宮切除2 例，未保留生育功能，觀察組未出現(xiàn)子宮切除，均保留生育功能，觀察組子宮切除率略低于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.529，P=0.467）。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩期間常見的一種并發(fā)癥，產(chǎn)后子宮收縮乏力是誘發(fā)產(chǎn)后出血的主要因素，約占產(chǎn)后出血的90%。 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于陰道分娩。因此，臨床中針對(duì)高危因素及潛在的誘發(fā)產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素應(yīng)及時(shí)實(shí)施防治措施，快速止血，降低子宮切除及死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。

目前，臨床中應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血的治療方案主要有宮腔填塞紗布條、子宮按摩、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)等，止血無效后則可能切除子宮，使患者喪失生育能力，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量［5，6］。宮腔填紗布條雖操作簡單，但存在隱匿性出血、感染及再次出血風(fēng)險(xiǎn)。 動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)對(duì)手術(shù)要求較高，易損傷輸尿管，但基層醫(yī)院應(yīng)用受限［7］。 子宮壓迫縫合術(shù)特別適合用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后宮縮乏力性出血治療，可迅速止血、降低子宮切除率［8］。 本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出血量低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率及子宮切除率略低于對(duì)照組。 表明子宮壓迫縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果較佳，可有效止血，在一定程度上可降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及子宮切除率，保留患者生育功能。 究其原因?yàn)樽訉m收縮乏力導(dǎo)致宮腔殘端血管不斷出血，子宮壓迫縫合術(shù)通過對(duì)子宮進(jìn)行縱向機(jī)械性擠壓和縫扎，繼而壓迫子宮壁弓狀血管，減少血管出血量，在局部形成血栓后進(jìn)行止血；此外，子宮肌層因缺血進(jìn)一步促進(jìn)了子宮收縮，使血竇在外界不斷受壓的情況下關(guān)閉，最終達(dá)到止血目的，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，繼而有效保留患者生育能力［9］。與動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)及宮腔填塞紗布條相比，子宮壓迫縫合術(shù)安全性更高，且可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；子宮壓迫縫合術(shù)不需使用特殊技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備，且經(jīng)濟(jì)性較高，基層醫(yī)院應(yīng)用度較高［10］。但術(shù)中需注意縫線過程中避免縫線發(fā)生滑落，保障止血效果；縫合時(shí)需助手壓迫子宮，確保子宮前后壁施壓力度，縫合結(jié)束打結(jié)時(shí)需松緊適宜，在保證有效止血的同時(shí)不影響子宮血供。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者行子宮壓迫縫合術(shù)治療止血迅速，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及子宮切除率，盡可能保留患者生育功能。