高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 手術(shù)后隱性失血發(fā)生狀況及影響因素分析

譚繼勇，唐海劍，熊建，龔彪（連南瑤族自治縣人民醫(yī)院外二科，廣東 清遠(yuǎn) 513300）

股骨粗隆間骨折為高齡人群常見的骨折類型，可引起患者出現(xiàn)劇烈疼痛，致使其發(fā)生活動(dòng)障礙，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。 股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）術(shù)是臨床治療高齡股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，符合人體生物力學(xué)要求，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作安全的優(yōu)勢(shì)，有助于促進(jìn)患者快速康復(fù)［1，2］。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)， 部分患者術(shù)中顯性出血與術(shù)后貧血狀況及血色素水平不符，其原因可能是由于存在隱性失血，若未能及時(shí)給予有效的處理，則可能增加心腦血管意外發(fā)生［3，4］。 本研究旨在探討高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 手術(shù)后隱性失血發(fā)生狀況及影響因素，以期為該癥的預(yù)防提供參考。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2020 年5 月期間于我院接受治療的50 例高齡股骨粗隆間骨折患者臨床資料，入選者中男26 例、女24 例；年齡 60～79（69.45±2.16）歲；體重指數(shù) 18～26（22.03±0.65）kg/m2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)X 線檢查確診為股骨粗隆間骨折；（2）術(shù)前凝血功能正常；（3）手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液低于2000ml；（4）臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前接受輸血治療；（2）存在消化道出血史；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.3 方法

1.3.1 隱性失血評(píng)估 記錄患者失血總量、顯性失血量，計(jì)算隱性失血量，失血總量=總血紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前血細(xì)胞比容（Hct）；顯性失血量=術(shù)中顯性失血量 （術(shù)中負(fù)壓瓶中液體量-術(shù)中沖洗液體量+敷料上增加失血凈重量）+術(shù)后顯性失血量 （敷料上增加失血凈重量）；隱性失血量=失血總量-顯性失血量。 將隱性失血量≥600ml 的高齡股骨粗隆間骨折患者判定為發(fā)生隱性失血，將隱性失血量＜600ml 的高齡股骨粗隆間骨折患者判定為未發(fā)生隱性失血。

1.3.2 一般資料收集 詳細(xì)記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)、骨折分型、術(shù)前有無使用抗凝藥物、手術(shù)時(shí)間等資料，旨在找出高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后發(fā)生隱性失血的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行 χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后隱性失血發(fā)生情況分析 50 例高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后發(fā)生隱性失血19 例，占38.00%，未發(fā)生隱性失血31 例，占62.00%。

2.2 高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后發(fā)生隱性失血的單因素分析 經(jīng)單因素分析顯示，高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后發(fā)生隱性失血與性別、體重指數(shù)無關(guān)（P＞0.05）；高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后發(fā)生隱性失血與年齡、骨折分型、術(shù)前使用抗凝藥物、手術(shù)時(shí)間有關(guān)（P＜0.05）。 見表 1。

2.3 高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后發(fā)生隱性失血的多因素Logistic 回歸分析 經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，年齡較大、骨折分型為Ⅲ～Ⅳ型、術(shù)前有使用抗凝藥物、手術(shù)時(shí)間≥1h 是高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后發(fā)生隱性失血的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。 見表 2。

表1 高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后發(fā)生隱性失血的單因素分析

3 討論

隱性失血是高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，現(xiàn)階段，該癥的發(fā)生機(jī)制尚未能完全明確，可能與骨折后局部出血，致使血液瘀滯、手術(shù)損傷等因素有關(guān)。 隱性失血可導(dǎo)致高齡股骨粗隆間骨折患者出現(xiàn)大面積皮下瘀斑、貧血、延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)其他心血管意外事件。因此，積極尋找影響高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 手術(shù)后發(fā)生隱性失血的相關(guān)因素，并盡早采取對(duì)應(yīng)處理措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究經(jīng)單因素分析并建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，年齡較大、骨折分型為Ⅲ-Ⅳ型、術(shù)前有使用抗凝藥物、手術(shù)時(shí)間≥1h 是高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后發(fā)生隱性失血的影響因素。 分析其原因在于，年齡較大患者肌肉軟組織松弛、萎縮，血管彈性相對(duì)較差，心血管功能也逐漸衰退，應(yīng)激調(diào)節(jié)能力不佳，難以有效調(diào)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血容量降低；加之來年組織間隙增加，致使局部血液瘀滯較多，回流循環(huán)血量不足，進(jìn)一步加重隱性失血狀況［5］。 Ⅰ-Ⅱ型股骨粗隆間骨折多屬穩(wěn)定性骨折，損傷較輕，臨床治療相對(duì)簡(jiǎn)單；而Ⅲ-Ⅳ型股骨粗隆間骨折多屬不穩(wěn)定性骨折，損傷更為嚴(yán)重，其軟組織損傷后可滲入較多紅細(xì)胞，嚴(yán)重破壞血運(yùn)情況，增加臨床治療難度，故而易增加隱性失血發(fā)生率［6］。 高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)前使用抗凝藥物可對(duì)其凝血機(jī)制產(chǎn)生影響，骨折損傷及術(shù)后若止血不徹底，可增加局部滲血情況，從而增加隱性失血風(fēng)險(xiǎn)［7］。 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的高齡股骨粗隆間骨折患者其麻醉承受時(shí)間也較長(zhǎng)，易增加骨折端及手術(shù)切口出血量［8］。 此外，術(shù)中反復(fù)操作所導(dǎo)致的溶血也不斷增加，從而增加術(shù)后隱性出血發(fā)生情況。

表2 高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后發(fā)生隱性失血的多因素Logistic 回歸分析

綜上所述，高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 手術(shù)后隱性失血發(fā)生率較高，年齡較大、骨折分型為Ⅲ-Ⅳ型、術(shù)前使用抗凝藥物、手術(shù)時(shí)間≥1h 是高齡股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后發(fā)生隱性失血的影響因素，臨床應(yīng)盡可能減少術(shù)前抗凝藥物使用、縮短手術(shù)時(shí)間，以減少隱性失血法發(fā)生率。