時(shí)機(jī)理論引導(dǎo)的跟蹤式護(hù)理對(duì)老年AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量的影響

張珂珂

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽蚌埠，233000）

急性心肌梗死（AMI）是指冠脈由于血管阻塞或堵塞引起的急性、持續(xù)性缺血缺氧所導(dǎo)致的心肌壞死疾病，有心肌損害、心電圖變化，常伴有劇烈持久的胸骨后疼痛。調(diào)查［1］指出，我國每年約有350萬人死于心血管疾病，其中AMI患病人數(shù)超250萬，且近年來其患病率和病死率均有所增長，形勢嚴(yán)峻。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是目前老年AMI患者常用的微創(chuàng)手術(shù)，損傷小且療效確切，已得到廣泛推廣。但老年AMI患者PCI術(shù)后不良心血管事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，如冠脈再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常、心力衰竭、心源性猝死等。有報(bào)道［2］顯示老年AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率高達(dá)28%，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果及生存質(zhì)量。跟蹤式護(hù)理是一種過渡，是院內(nèi)護(hù)理到居家護(hù)理的延續(xù)，但是常規(guī)跟蹤式護(hù)理在老年AMI患者PCI術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果仍存在提升空間，有待改進(jìn)和完善［3］。時(shí)機(jī)理論是指針對(duì)疾病的不同階段對(duì)照顧者提供信息和健康知識(shí)支持，從而滿足患者及照顧者動(dòng)態(tài)變化的護(hù)理需求［4］。有研究［5］指出，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理可改善冠心病PCI患者的二級(jí)預(yù)防行為，提升其生活質(zhì)量。鑒于此，本研究嘗試將時(shí)機(jī)理論作為引導(dǎo)開展跟蹤式護(hù)理，并將其在老年AMI患者PCI術(shù)后的作用與常規(guī)跟蹤式護(hù)理作比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年3月醫(yī)院收治的96例老年AMI出院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和PCI指征［6］且實(shí)施PCI手術(shù)；③符合出院標(biāo)準(zhǔn)；④同意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型心臟疾病者，如心律失常、心力衰竭等；②有PCI治療史者；③合并其他類型致命性疾病者，如嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤等；④無法配合跟蹤式護(hù)理者；⑤合并精神或認(rèn)知障礙者。

采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為2組。對(duì)照組48例患者中男26例、女22例；年齡60～89歲，平均（75.40±5.85）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～12 h，平均（7.15±1.20）h；PCI手術(shù)類型：急診15例、擇期33例；基礎(chǔ)疾病：高血壓22例，2型糖尿病19例，高脂血癥24例。研究組48例患者中男28例，女20例；年齡60～87歲，平均（74.50±6.15）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～12 h，平均（7.19±1.22）h；PCI手術(shù)類型：急診17例、擇期31例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，2型糖尿病22例，高脂血癥27例。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)跟蹤式護(hù)理，定期通過電話溝通了解患者的康復(fù)情況，每個(gè)月1次，提醒患者注意事項(xiàng)，并詢問患者是否有不適和異常表現(xiàn)，指導(dǎo)其解決方案，提醒其按時(shí)復(fù)查。

研究組實(shí)施時(shí)機(jī)理論引導(dǎo)的跟蹤式護(hù)理。首先根據(jù)事件發(fā)展過程將患者出院后的康復(fù)過程分為出院早期（出院后2周內(nèi)）、調(diào)整期（出院后2周—3個(gè)月）和適應(yīng)期（出院后3—6個(gè)月），根據(jù)不同階段患者的身體特征、護(hù)理需求和風(fēng)險(xiǎn)事件制定時(shí)機(jī)理論引導(dǎo)的跟蹤式護(hù)理策略，并貫徹落實(shí)。①出院早期：每天通過微信公眾平臺(tái)或電話詢問患者是否有不適或異常癥狀，對(duì)于出現(xiàn)上述情況者通過遠(yuǎn)程語音或視頻予以針對(duì)性的指導(dǎo)，并幫助患者放松心情，指導(dǎo)照護(hù)家屬患者飲食、生活起居等方面的注意事項(xiàng)，待患者情況穩(wěn)定后鼓勵(lì)其進(jìn)行簡單的康復(fù)訓(xùn)練，包括在屋內(nèi)或走廊上行走、獨(dú)立如廁、吃飯、裝飾等；②調(diào)整期：每天1次通過微信公眾平臺(tái)發(fā)送患者康復(fù)期間的健康知識(shí)，提醒家屬注意幫助患者調(diào)整生活和行為習(xí)慣、心理和情緒狀態(tài)等，提醒其PCI術(shù)后康復(fù)期間可能出現(xiàn)的問題及不良事件，指導(dǎo)預(yù)防和控制措施，期間鼓勵(lì)患者及招呼家屬有問題及時(shí)詢問，并每周1次通過遠(yuǎn)程語音或視頻開展會(huì)議，重點(diǎn)討論康復(fù)過程中面臨的問題及調(diào)整方法；③適應(yīng)期：待患者適應(yīng)自身身體狀態(tài)及康復(fù)鍛煉后開展不良事件防控講座、講解健康知識(shí)、結(jié)合社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助為患者提供更細(xì)節(jié)、更全面的康復(fù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，并利用微信公眾平臺(tái)為患者提供康復(fù)經(jīng)驗(yàn)、為照護(hù)者提供知識(shí)支持，與此同時(shí)為其提供情感支持和疏導(dǎo)。2組干預(yù)周期均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組護(hù)理前后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)、6min步行試驗(yàn)（6MWT）結(jié)果。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：患者靜息3min，空踏3 min，接著按照5～20 W功率遞增直至達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，在此過程中監(jiān)測患者峰值功率、峰值耗氧量、峰值分鐘通氣量。6MWT要求患者在一條平坦、長直的走廊上步行6 min，測量步行的距離。記錄干預(yù)期間2組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況，包括冠脈再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性死亡等。采用簡明生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)價(jià)2組患者生存質(zhì)量［7］，量表包括生理職能、生理功能、活力、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、總體健康共8個(gè)維度，均采用百分制評(píng)價(jià)，評(píng)分升高認(rèn)為對(duì)應(yīng)維度的生存質(zhì)量提升。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)、6MWT結(jié)果比較

護(hù)理期間研究組有1例心源性死亡，對(duì)照組有3例心源性死亡。護(hù)理干預(yù)后2組峰值功率、峰值耗氧量、峰值分鐘通氣量、6MWT距離均較護(hù)理干預(yù)前提高（P＜0.05），且研究組較對(duì)照組改善明顯（P＜0.01）。見表1。

表1 2組護(hù)理前后護(hù)理后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)、6MWT結(jié)果比較（±s）

表1 2組護(hù)理前后護(hù)理后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)參數(shù)、6MWT結(jié)果比較（±s）

組別研究組對(duì)照組t P n 47 45峰值功率/W護(hù)理前65.45±10.13 66.68±11.02 0.558 0.578護(hù)理后151.73±16.96a 105.89±14.76 13.804＜0.001峰值耗氧量/［mL/（kg·min）］護(hù)理前12.02±2.15 11.98±2.23 0.088 0.930護(hù)理后25.89±6.71 20.17±4.56 4.761＜0.001峰值分鐘通氣量/（L/min）護(hù)理前37.85±6.71 38.04±6.88 0.134 0.894護(hù)理后54.38±10.30 49.75±9.12 21.968＜0.001 6MWT距離/m護(hù)理前289.75±45.05 291.36±43.78 0.174 0.862護(hù)理后410.88±69.63 356.84±51.96 4.204 0.003

2.2 MACE發(fā)生情況

研究組有1例冠脈再狹窄并心力衰竭、1例冠脈再狹窄再次血運(yùn)重建、1例心源性休克后心源性死亡、1例心源性休克搶救成功，共4例發(fā)生MACE；對(duì)照組有3例冠脈再狹窄并心力衰竭、2例冠脈再狹窄再次血運(yùn)重建、1例冠脈再狹窄后惡性心律失常、1例冠脈再狹窄后心源性死亡、1例支架內(nèi)血栓形成、2例單純惡性心律失常、3例心源性休克后心源性死亡、2例心源性休克搶救成功，共15例發(fā)生MACE。研究組MACE發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組生存質(zhì)量比較

護(hù)理干預(yù)后2組SF-36量表的8個(gè)維度評(píng)分均較護(hù)理干預(yù)前升高（P＜0.05），且研究組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

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續(xù)表

3 討論

冠脈粥樣硬化和斑塊形成均是老年人AMI發(fā)生的病理基礎(chǔ)，其中合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、過勞、情緒激動(dòng)、暴飲暴食、寒冷刺激等均是該病發(fā)生的高危因素［8］。PCI可促進(jìn)阻塞的血管再通，但是由于部分高危因素?zé)o法徹底解除，再加上部分患者并不重視，對(duì)高危因素的控制和不良事件的預(yù)防知識(shí)認(rèn)識(shí)情況不理想，使得老年AMI患者PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍比較高，且術(shù)后康復(fù)效果也不理想［9］。常規(guī)跟蹤式護(hù)理強(qiáng)度小，缺乏針對(duì)性，對(duì)康復(fù)過程中不同階段患者的護(hù)理需求缺乏了解，影響護(hù)理和康復(fù)效果。

老年AMI患者PCI術(shù)后心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力的恢復(fù)尤為重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2組患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)均較干預(yù)前改善，且研究組較對(duì)照組改善明顯，表明時(shí)機(jī)理論引導(dǎo)的跟蹤式護(hù)理有助于促進(jìn)老年AMI患者PCI術(shù)后心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力的恢復(fù)。時(shí)機(jī)理論將病情發(fā)展變化分為疾病發(fā)生和診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期，其中前3個(gè)階段均為住院期間，最后2個(gè)階段均為出院后，提倡根據(jù)不同階段患者的疾病特征、護(hù)理需求等制定并實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，有助于促進(jìn)病情康復(fù)并幫助患者快速回歸家庭和社會(huì)。雖然時(shí)機(jī)理論在我國應(yīng)用的時(shí)間較短，但其在護(hù)理工作中的應(yīng)用已初見成效［10-11］。有研究［12］指出，時(shí)機(jī)理論是照護(hù)者在患者出院后連續(xù)性護(hù)理干預(yù)的框架，也是對(duì)慢性病患者出院后過渡期護(hù)理的理論基礎(chǔ)，且能夠滿足不同階段患者及照護(hù)者的干預(yù)和指導(dǎo)需求。另有研究［13］顯示，在冠心病患者康復(fù)期護(hù)理過程中以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)可增強(qiáng)心功能，延長6MWT距離，本研究報(bào)道與該研究結(jié)果相符。國外也有報(bào)道［14］顯示時(shí)機(jī)理論引導(dǎo)的全過程護(hù)理模式在PCI術(shù)后康復(fù)期間效果確切。

控制MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是老年AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)期間護(hù)最為重要的護(hù)理任務(wù)之一。本研究中研究組MACE發(fā)生低于對(duì)照組，提示時(shí)機(jī)理論引導(dǎo)的跟蹤式護(hù)理在老年AMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用有助于控制MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)機(jī)理論引導(dǎo)的跟蹤式護(hù)理在老年AMI患者PCI術(shù)后居家休養(yǎng)期間主要分為3個(gè)階段的干預(yù)，要求護(hù)理人員根據(jù)不同階段容易出現(xiàn)的情況實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，且根據(jù)患者本人及家屬的情況選擇合理的干預(yù)措施，能夠?yàn)榛挤教峁┤娴摹⒕?xì)化的、內(nèi)容豐富的PCI術(shù)后康復(fù)知識(shí)，從而可在控制病情的同時(shí)降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組各維度生存質(zhì)量評(píng)分均較護(hù)理前升高，且高于對(duì)照組，表明時(shí)機(jī)理論引導(dǎo)的跟蹤式護(hù)理在老年AMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用有助于提升其生存質(zhì)量，分析原因，可能與控制病情、增強(qiáng)心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力、降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［15］。

綜上所述，建議對(duì)老年AMI患者PCI術(shù)后實(shí)施時(shí)機(jī)理論引導(dǎo)的跟蹤式護(hù)理，不僅可增強(qiáng)心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能進(jìn)一步改善患者生存質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。