足三里穴位注射新斯的明治療術(shù)后腹脹的Meta分析

梁 媛

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院重癥監(jiān)護室，北京，101300）

術(shù)后腹脹的發(fā)生受多方面因素影響［1］，通常由麻醉藥物、術(shù)中手術(shù)操作、感染、炎癥等原因引起。胃腸功能紊亂是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常引起胃擴張、感染、吻合口漏、切口裂開、腹腔間室綜合征、呼吸困難、腸麻痹等多種并發(fā)癥，因而患者出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，肛門不排氣甚至腹痛等癥狀，影響術(shù)后切口的愈合和機體恢復［2-3］，甚至危及患者生命。盡快促使胃腸功能恢復對減少并發(fā)癥、改善患者舒適度及患者預后都具有重要意義。目前，西醫(yī)往往采取鼓勵患者早期活動、口服/注射胃腸動力藥、灌腸、胃腸減壓等措施，但受到患者病情和術(shù)后必須禁食禁飲的限制而影響效果。

穴位注射是一種常用的中醫(yī)護理技術(shù)。中醫(yī)認為足三里是“足陽明胃經(jīng)”的合穴?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，針灸該穴位，可使胃腸蠕動更加規(guī)律，并能提高多種消化酶活力，促進食欲，幫助消化。新斯的明通過抑制膽堿酯酶活性而發(fā)揮完全擬膽堿作，對胃腸道平滑肌能促進胃收縮和增加胃酸分泌，并促進小、大腸，尤其是結(jié)腸的蠕動，從而防止腸道弛緩，促進腸內(nèi)容物向下推進。采用足三里穴位注射新斯的明進行治療，一方面是藥物本身的療效，另一方面是藥物注射可直接刺激穴位，促進新斯的明藥物療效［4］。近年來，將本法應用于術(shù)后腹脹患者的文獻報道逐漸增多，也顯示出較好的臨床效果。本研究旨在通過對國內(nèi)外發(fā)表的足三里穴位注射新斯的明治療術(shù)后腹脹的相關(guān)研究進行Meta分析，為臨床應用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準：①研究類型：隨機對照試驗（RCT），限定文種為中文與英文。②研究對象：術(shù)后腹脹癥狀的患者（術(shù)后患者且主訴為腹脹、腹痛、肛門無排氣與排便等），除外其他腸梗阻等，年齡、性別不限。③干預措施：治療組采用足三里穴位注射新斯的明，或同時加用與對照組相同的常規(guī)護理/治療方法；對照組采用常規(guī)護理/治療或肌肉（非足三里穴）注射新斯的明。④療效指標為有效率、排氣時間；安全性指標為不良反應發(fā)生情況。

1.1.2 排除標準：①報刊、書籍、病例報告、綜述、講座、述評等；②非RCT；③試驗組聯(lián)合其他穴位治療或使用了改善腹脹治療的其他治療方法而影響因果關(guān)系判斷；④無一致診斷標準；⑤采用其他評價指標；⑥數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed、Embase，采用主題詞與自由詞相結(jié)合，并輔以手工檢索、文獻追溯等方法。中文檢索詞為“新斯的明”“穴位注射”“術(shù)后腹脹”“足三里”。英文檢索詞為“Neostigmine”“Acupoint injection”“Postoperative abdominal distention”“Zusanli”。檢索時限為從建庫至2020年4月。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者根據(jù)納入和排除標準對檢索出的文獻進行獨立篩選，并交叉核對篩選結(jié)果，意見不一致時，則通過雙方討論或根據(jù)第3名研究這的意見協(xié)商解決。1名研究者閱讀全文后進行資料提取，第2名研究者復合。數(shù)據(jù)提取項目包括作者、研究對象、樣本數(shù)、研究方法、文章質(zhì)量信息、治療方案、結(jié)局指標與數(shù)據(jù)等。

1.4 文獻的質(zhì)量評價

納入文獻的質(zhì)量評價由2名研究者分別參照Cochrane 5.3.0推薦的偏倚風險評估工具。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，首先判斷各項研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%，則認為多個同類研究具有同質(zhì)性，即選擇固定效應模型；若P＜0.1，I2≥50%，則認為各研究間存在異質(zhì)性，即選擇隨機效應模型。如果異質(zhì)性大且無法判斷來源時僅進行描述性分析。數(shù)值變量或連續(xù)變量資料用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標準化均數(shù)差（SMD）作為統(tǒng)計量，各效應量均以95%置信區(qū)間（CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻共83篇，剔除重復文獻后剩余52篇，閱讀題目和摘要后剩余18篇，經(jīng)閱讀全文篩選后最后納入17篇［5-21］文獻納入Meta分析（文獻篩選過程見圖1）。合計樣本量為1622例。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻基本情況

共納入患者1622例，其中治療組834例，對照組788例。采用統(tǒng)一標準評判腹脹有效率的文章為8篇［5-12］，病例為744例；采用首次排氣時間評估的文章為 10 篇［10，13-21］，病例 878例。所有文獻治療組均給予足三里穴位注射新斯的明或同時加用與對照組相同的常規(guī)護理／治療方法，對照組給予常規(guī)護理/治療或肌肉（非足三里穴）注射新斯的明，具體見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

所納入文獻由2名研究者“背對背”進行質(zhì)量評價，具有爭議的文獻由第三人進行評價。本次納入的17項研究均為隨機對照試驗，其中有4項［13，16-18］研究闡明了具體的隨機方法則偏倚風險低；有 12 項［5-6，8-12，14-15，19-21］僅提及為臨床隨機對照試驗，但未闡明隨機方法，則偏倚風險未確定；有1項［7］研究提供了錯誤的隨機方法，采用了按照手術(shù)的先后順序奇數(shù)為實驗組偶數(shù)為對照組的隨機方法，隨機序列的產(chǎn)生為高風險。有1項［10］研究中按照手術(shù)的先后順序并經(jīng)患者及家屬知情同意，受試者有可能預測到分配結(jié)果，分配隱瞞為高風險。所有研究均未報道是否實中途退出和失訪的情況，則報告偏倚均為低風險；同時由于穴位注射操作目前還無法做到對研究者與研究對象實施盲法，而文獻中也未報道是否對結(jié)果測量者實施盲法，則測量偏倚為低風險；在結(jié)局指標測量方面，研究者對首次肛門排氣時間的判斷具有一定的主觀性，對有效率的判斷標準均采用統(tǒng)一標準，且無數(shù)據(jù)缺失，則隨訪偏倚風險為低風險；所有研究均未獲得研究報告，則報告偏倚均為不確定。除此之外，未查及其他風險，則其他風險偏倚為低風險；這些因素在一定程度上均增加了偏倚發(fā)生的可能性，具體見圖2和3。

圖2 偏倚風險條形圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率： 8個研究［5-12］結(jié)局指標均為有效率，判斷腹脹療效的有標準相同。各研究間無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.46，I2=0%），采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示［OR=7.49，95%CI（4.66，12.05），P＜0.01］，表明差異有統(tǒng)計學意義，足三里穴位注射新斯的明組的總有效率高于對照組。見圖4。

圖4 術(shù)后腹脹患者治療有效率的Meta分析森林圖

2.4.2 對首次肛門排氣時間的影響： 共10項研究［10，13-21］報道了首次肛門排氣時間，因研究間存在異質(zhì)性（I2=100%，P＜0.00001），故采用隨機效應模型分析。結(jié)果表明，較常規(guī)護理，足三里穴位注射新斯的明能有效縮短術(shù)后患者首次肛門排氣時間［WMD=-53.52，95%CI（-67.81，-39.22），P＜ 0.01］。因邵壯等［18］和鄒國慶等［13］選擇的研究對象為癌癥患者，并且年齡較大，同樣會由于生理性原因?qū)е履c蠕動緩慢而產(chǎn)生較大的異質(zhì)性，故采用敏感性分析的方法剔除以上2項研究后，合并效應量為［WMD=-15.35，95%CI（-22.61，-8.09），P＜0.0001］，敏感性分析結(jié)果與上述結(jié)果無明顯變化，后因測量肛門排氣的時間單位不同，將效應指標調(diào)整為SMD后［SMD=-2.07，95%CI（-3.13，-1.00），P＜ 0.01］，但異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.00001）仍然高，其可能與手術(shù)方法不同、手術(shù)部位不同、新斯的明用藥劑量不同相關(guān)。具體見圖5、6和7。

圖5 穴位注射和常規(guī)護理/治療對術(shù)后首次排氣時間的影響

圖6 剔除兩項研究后，穴位注射和常規(guī)護理/治療對術(shù)后首次排氣時間的影響

圖7 穴位注射和常規(guī)護理／治療對術(shù)后首次排氣時間的影響

2.5 發(fā)表偏倚

對8個以有效率為結(jié)局指標的研究，繪制倒漏斗圖進行分析，見圖8。圖形顯示右不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖8 2組術(shù)后腹脹患者治療有效率漏斗圖

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為術(shù)后腹脹與麻醉、禁食、術(shù)中牽拉刺激、吻合口滲血與滲液、鎮(zhèn)痛泵的應用、術(shù)后長期臥床、機體胃動素的分泌減少而生長抑素、血管活性腸肽分泌增加等因素有關(guān)。目前，治療腹部術(shù)后腹脹多采用西醫(yī)治療，但效果有限。中醫(yī)學則認為術(shù)后腹脹多由脾虛所致，手術(shù)擾亂了體內(nèi)氣機的運行，同時傷及胃腸氣血，進而導致中氣不足，氣滯血瘀，阻于經(jīng)絡(luò)，影響了脾胃對水液的輸布，從而引起腹脹［22-23］，其癥狀屬中醫(yī)“腹痛”“腹脹”“氣滯”“虛證”等范疇，治療上應以通腑除脹為主，同時兼顧益氣扶正。隨著中醫(yī)外治法在我國的發(fā)展，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上運用中醫(yī)技術(shù)能有效緩解術(shù)后腹脹，且不受術(shù)后禁食的影響。

足三里屬足陽明胃經(jīng)，針刺足三里穴位可行氣導滯，健脾和胃，養(yǎng)血活血，益氣生陽，溫通經(jīng)脈，針刺該穴既能激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，又能調(diào)動胃腑之氣，胃氣得降，脾胃調(diào)和，諸癥緩解，又起到健脾和胃，扶正培本及強壯保健之功效［24］。另一方面，新斯的明與膽堿酯酶相結(jié)合，可促進胃腸道尤其是結(jié)腸蠕動，促進肛門排氣、排便，加速含有大量細菌及內(nèi)毒素的腸道內(nèi)容物排出體外，抑制腸道細菌移位感染，從而改善胃腸道功能，減少毒素攝入，進而控制機體炎癥反應，抑制氧化損傷。另外，足三里注射新斯的明可起到穴位按摩與藥物治療雙重效果，不僅可起到增強和延續(xù)足三里穴位傳導效能，同時對藥物持續(xù)有效發(fā)揮藥理作用具有一定幫助。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理/治療組比較，足三里穴位注射新斯的明能有效縮短首次肛門排氣時間，同時可提高術(shù)后腹脹恢復的有效率。但本研究仍存在一定的局限性：①納入研究的基本特征具有一定的差異性，如隨機化的方法、研究對象的年齡、手術(shù)部位、術(shù)后首次注射時間、藥物計量、干預天數(shù)、樣本大小、結(jié)局指標的評價工具和標準等因素都可能導致研究間的異質(zhì)性增加，因而可能降低本研究結(jié)果的說服力。②納入研究中多采用主觀指標來判斷的效果，缺乏客觀指標的支持，可能會降低本次結(jié)果的可靠性；③部分研究樣本量較小，這也在一定程度上影響了證據(jù)的質(zhì)量。因此，對本研究分析結(jié)果需持審慎的態(tài)度，今后還需開展更多高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗，同時將主客觀指標結(jié)合起來評價臨床療效，以提高證據(jù)的級別。在此基礎(chǔ)上，建議研究者在關(guān)注穴位注射有效性的同時也要將其安全性作為一項重要的評價指標。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。