醫(yī)院醫(yī)療保險醫(yī)療費用規(guī)范化管理對醫(yī)療保險支付效果的影響分析

賀文

山東省濟南市中心醫(yī)院醫(yī)保辦公室，山東濟南 250013

目前我國基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)逐漸完善，在醫(yī)院經(jīng)濟收入中醫(yī)療保險醫(yī)療費用占比也越來越高。醫(yī)院醫(yī)療費用管理水平與醫(yī)院效益、醫(yī)院發(fā)展之間有著密切關(guān)系，醫(yī)院醫(yī)療費用管理受到高度重視[1-2]。醫(yī)院醫(yī)療費用管理主要是指醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保管理部門制定的有關(guān)醫(yī)保支付方式來建立管理制度，從而為參保人員提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)中只包括醫(yī)療費用及消化醫(yī)療服務(wù)成本，通過醫(yī)保支付方式來實現(xiàn)診療控制醫(yī)療成本等。《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》[3]的頒布維護了醫(yī)院、保險、患者的權(quán)益，對醫(yī)療保險費用的管理做出了詳細(xì)講解。該次研究中將2019 年4 月—2020年4 月間執(zhí)行《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》管理的20家醫(yī)院作為研究對象，主要分析醫(yī)院醫(yī)療保險醫(yī)療費用規(guī)范化管理對醫(yī)療保險支付效果產(chǎn)生影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將執(zhí)行《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》管理的20 家公立醫(yī)院作為此研究對象。

1.2 方法

1.2.1 《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》評價方法 以調(diào)查問卷評價的方法評價20 家醫(yī)院的管理效果。從醫(yī)保規(guī)范化管理、醫(yī)療費用規(guī)范化管理展開評價。共包含36 個項目，每個項目評分為10 分，在這36 個項目中涵蓋4個方面，即基礎(chǔ)管理、制度管理、流程管理、質(zhì)量管理，基礎(chǔ)管理中包含機構(gòu)設(shè)置、相關(guān)部門職責(zé)等；制度管理中包含工作通報制度等；流程管理中包含住院管理等；質(zhì)量管理中包含質(zhì)量評價反饋、醫(yī)保指標(biāo)等。4 個方面評分總分為100 分，每個方面總分為25 分，計算出“醫(yī)保規(guī)范化管理評價”得分；另外在調(diào)查問卷中選出12 個關(guān)于醫(yī)療費用管理項目，計算出“醫(yī)療費用管理評價”得分。醫(yī)院醫(yī)療費用管理得分與醫(yī)保支付效果關(guān)系為正相關(guān)，費用管理越好，支付效果則越好。其中費用管理得分在85 分以上為管理良好，得分在84 分以下為管理一般。

1.2.2 醫(yī)保支付效果評價方法 使用醫(yī)保支付效果指數(shù)實施評價。計算方法為定額標(biāo)準(zhǔn)×結(jié)算人次（醫(yī)院實際收入）與次均基本醫(yī)療費用×結(jié)算人次（醫(yī)院應(yīng)得收入）的比值。支付效果指數(shù)≥1.00 為支付效果較好，反之則為支付效果不好。比值大小與醫(yī)院醫(yī)保支付效果為正相關(guān)關(guān)系[4]。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保規(guī)范化管理得分與醫(yī)保支付效果關(guān)系分析

與基礎(chǔ)管理、制度管理、質(zhì)量管理得分比較，流程管理評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。醫(yī)保規(guī)范化管理總得分與醫(yī)保支付效果之間關(guān)系為正相關(guān)性（P＜0.05），可見醫(yī)保服務(wù)越規(guī)范，支付效果就越好；質(zhì)量管理、流程管理、制度管理、基礎(chǔ)管理得分與醫(yī)保支付效果關(guān)系為正相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 醫(yī)保規(guī)范化管理得分與醫(yī)保支付效果關(guān)系分析

2.2 醫(yī)院醫(yī)療費用管理效果與醫(yī)保支付效果關(guān)系

管理良好醫(yī)院支付效果指數(shù)高于管理一般醫(yī)院支付效果指數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 醫(yī)院醫(yī)療費用管理效果與醫(yī)保支付效果關(guān)系

2.3 不同支付效果指數(shù)與醫(yī)保費用管理得分之間的關(guān)系

在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保中，支付效果指數(shù)較好醫(yī)保費用管理得分高于支付效果不好醫(yī)保費用管理得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同支付效果指數(shù)與醫(yī)保費用管理得分之間的關(guān)系

3 討論

3.1 醫(yī)療保險費用支付方式

醫(yī)療保險費用的主要功能是保障著醫(yī)療保險[5]。對因疾病引起的經(jīng)濟損失進行補償，保險基金通常是由政府或保方繳納，通過這種醫(yī)療費用支付讓受損經(jīng)濟得到補償。在社會保障系統(tǒng)工程中醫(yī)療保險是重點內(nèi)容，保障了支付待遇等，在眾多管理環(huán)節(jié)中醫(yī)療保險費用支付是極為重要的，并與改革醫(yī)療基本保險制度的實施有著密切關(guān)聯(lián)[6-7]?；I集基金與支付待遇的剛性比較強，管理基金的彈性比較強，醫(yī)療籌集基金收入模式是通過參保人員的繳費金額來實現(xiàn)的[8]。參保人員的醫(yī)療保險制度與待遇水平相關(guān)政策有著明確規(guī)定，在醫(yī)療機構(gòu)中參保人員可以享受有剛性的醫(yī)療費用報銷范圍等，然而對不能在醫(yī)療機構(gòu)參保人員的接受醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與種類還沒有統(tǒng)一規(guī)定，這也就導(dǎo)致這一概念較為模糊，但是經(jīng)醫(yī)療保險費用支付方式可以調(diào)控醫(yī)療費用的不確定性[9]。

3.2 醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理、醫(yī)療費用管理與醫(yī)保支付效果之間的關(guān)系

按照《全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》進行管理可有效提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。該研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院醫(yī)保支付效果指數(shù)與醫(yī)保規(guī)范管理總得分之間呈正相關(guān)，可見醫(yī)保規(guī)范管理越好，醫(yī)保支付效果也越好[10-11]。在醫(yī)保規(guī)范管理總得分中，質(zhì)量管理、制度管理、基礎(chǔ)管理得分與醫(yī)保支付效果密切關(guān)聯(lián)，可見醫(yī)院醫(yī)保費用規(guī)范化管理效果越好，醫(yī)療保險支付效果也就較好；在醫(yī)院醫(yī)療管理中涉及內(nèi)容極多，醫(yī)療費用管理是極為重要內(nèi)容之一。醫(yī)院醫(yī)療保險費用規(guī)范化管理為醫(yī)院長遠發(fā)展打下了良好基礎(chǔ)，更保障著醫(yī)療保險基金收支平衡與參保人員合理權(quán)益。醫(yī)療保險費用規(guī)范化管理也為醫(yī)院的補償提供了保障，支撐著醫(yī)療服務(wù)成本的控制，充分利用了醫(yī)療資源，讓醫(yī)院醫(yī)保管理水平更上一層樓。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院醫(yī)療費用管理得分與醫(yī)保支付效果指數(shù)之間有著密切關(guān)系，醫(yī)院醫(yī)療費用規(guī)范化管理、支付效果、醫(yī)療費用超支三者之間呈正相關(guān)關(guān)系。

3.3 醫(yī)院醫(yī)療費用管理中的不足

在醫(yī)院中醫(yī)療費用管理還不是很理想，主要是因為成本管理制度不完善、沒有及時追查異常數(shù)據(jù)等，醫(yī)院管理者需要高度重視會影響醫(yī)保支付效果的因素。

3.4 完善措施

伴隨著醫(yī)療保險、醫(yī)院管理等不斷改革、完善，出現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)療費用支付效果概念，醫(yī)保醫(yī)療費用支付效果也可以簡單理解成一種經(jīng)濟補償效果。通過醫(yī)保醫(yī)療費用支付效果指數(shù)（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)/參保人員實際醫(yī)療費用）可對醫(yī)療費用支付效果進行有效評價。現(xiàn)醫(yī)療費用是通過人次付費與按病付費、疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）為主的醫(yī)療方式來實現(xiàn)的，且與醫(yī)院管理之間有著密切關(guān)系。按病種付費及DRGs 付費作為醫(yī)療費用的收入是與就診患者醫(yī)療費用并沒有關(guān)系，而是與收治患者數(shù)量與疾病有直接關(guān)系。

保方對醫(yī)院醫(yī)療費用管理是通過總額控制、支付方式等建立醫(yī)保醫(yī)師制度等完成的，在醫(yī)院醫(yī)療費用管理中包含臨床路徑管理、分科定額管理等，通過臨床路徑管理在DRGs 費用與住院時間降低方面有著重要意義，戴明環(huán)（PDCA）循環(huán)管理在控制醫(yī)療費用、提高管理效能方面意義重大。我國醫(yī)保支付效果并不是很理想，還有待完善，加強醫(yī)保服務(wù)管理，使管理更規(guī)范、科學(xué)，從基礎(chǔ)做起，不斷完善、強化，使醫(yī)保管理逐漸科學(xué)化、國際化，預(yù)防因醫(yī)院醫(yī)保管理不當(dāng)引起的不良事件[12]。通過加強醫(yī)院醫(yī)療費用管理制度來改善醫(yī)院醫(yī)保支付效果。

我國新醫(yī)改制度不斷完善、改革，醫(yī)院也要不斷調(diào)整自身定位，更要根據(jù)自身實際情況制定戰(zhàn)略性發(fā)展目標(biāo)，徹底發(fā)揮出科研、技術(shù)等方面的優(yōu)勢，并重視對人才的培養(yǎng)引進先進管理方法，制定、完善、整改管理措施，不斷提升醫(yī)療保險費用管理質(zhì)量；醫(yī)院管理者建立醫(yī)療保險工作質(zhì)量管理監(jiān)督小組，其作用是解決醫(yī)療保險管理工作中遇到的問題、各科室協(xié)調(diào)等，培養(yǎng)管理人才；加強與醫(yī)保人員的溝通，醫(yī)院、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)保人員之間的關(guān)系不斷在強化，醫(yī)院積極主動與醫(yī)療保險、醫(yī)保人員進行有效溝通，不僅要保證醫(yī)保人員的合法權(quán)益，也要提高醫(yī)保人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意程度，構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系。

綜上所述，醫(yī)院醫(yī)療保險醫(yī)療費用規(guī)范化管理效果越好，醫(yī)療保險支付效果就越好，可見二者之間有著密切關(guān)系。