某公立三甲醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)與賠償性醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀分析

李文，方子祥

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院綜合接待辦，上海 200072

為了進(jìn)一步完善三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床診療能級(jí)管理，大力提升急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診治能力，不斷提高臨床科研和科技創(chuàng)新能力，該院參照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并結(jié)合自身情況于2017 年1 月正式實(shí)施院科組三級(jí)責(zé)任管理的床位帶組醫(yī)生項(xiàng)[1]。和其他等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，三甲醫(yī)院雖然診療水平高，但是患者的數(shù)量多、疾病復(fù)雜性高、診療和救治難度大[2]，因而更容易發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。醫(yī)療的費(fèi)用、治療的效果、醫(yī)生的溝通能力與發(fā)生醫(yī)療暴力有了一定的相關(guān)性。醫(yī)患關(guān)系日益惡化，醫(yī)患糾紛或沖突以及醫(yī)患賠償逐年增加。為了緩解醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的壓力，提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性，該院從2018 年4 月開始推廣購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)[3]。該文分析2018 年4 月—2020 年12 月購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛的情況，希望對(duì)進(jìn)一步合理購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)提供合理建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院193 例發(fā)生賠償?shù)尼t(yī)療損害責(zé)任糾紛作數(shù)據(jù)，其中高級(jí)職稱發(fā)生119 人，未發(fā)生136 人，非高級(jí)職稱發(fā)生74 人，未發(fā)生735 人，高級(jí)職稱包含副高級(jí)和正高級(jí)，非高級(jí)為副高級(jí)以下的。另外選取該院同時(shí)期購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)195 人次的數(shù)據(jù)，同樣按照高級(jí)職稱和非高級(jí)職稱分組，其中高級(jí)職稱購買保額高的96 人次，購買保額低的38 人次，非高級(jí)職稱購買保額高的28 人次，購買保額低的33 人次，對(duì)購買醫(yī)生的性別也作統(tǒng)計(jì)，見表1。

表1 職稱、參保、糾紛統(tǒng)計(jì)分析

1.2 方法

該院推廣的執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)由中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司提供，具體保額分為A、B、C、D、E、F 6 個(gè)檔次，其中A 檔為2 萬元/（人·年），B 檔為5 萬元/（人·年），C檔為10 萬元/（人·年），D 檔為20 萬元/（人·年），E 檔為50 萬元/（人·年），F(xiàn) 檔為100 萬元/（人·年）。具體的實(shí)施為將A、B 檔歸為保額低，C、D、E、F 檔歸為保額高。購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)的醫(yī)生可以按照自己的意愿隨意購買保額的檔次。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用中位數(shù)表示，組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 該院賠償性醫(yī)療糾紛的概況

隨著該院床位帶組醫(yī)生項(xiàng)目的實(shí)施，越來越多的高級(jí)職稱醫(yī)生擁有床位帶組醫(yī)生資格，院內(nèi)級(jí)別高、難度大的手術(shù)也基本上都由高職稱的醫(yī)生主刀或者參與。相對(duì)而言，高級(jí)職稱的醫(yī)生比非高級(jí)職稱發(fā)生醫(yī)療糾紛的概率大，特別是在賠償性醫(yī)療糾紛數(shù)量方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。在糾紛賠償金額的對(duì)比中，高級(jí)職稱發(fā)生醫(yī)療糾紛的賠償金額明顯高于非高級(jí)職稱的醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 賠償金額分析

2.2 該院執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)購買的概況

醫(yī)患關(guān)系本是合作的、動(dòng)態(tài)的、信息不完全對(duì)等的關(guān)系，合作的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)患之間的競(jìng)爭(zhēng)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)經(jīng)過3 年來的推廣，越來越多的醫(yī)生開始了解并接受購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)這一行為，購買數(shù)量從2018 年的38 人次增長(zhǎng)到2019 年的63 人次、2020 年的94 人次。從購買的保額高低分析結(jié)果來看，高級(jí)職稱的醫(yī)生購買的高保額的執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)也明顯多于非高級(jí)職稱的醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果和發(fā)生賠償性醫(yī)療糾紛的結(jié)果一致，見表3。從執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)購買的性別來看，高級(jí)職稱組的男性明顯多于女性，這個(gè)可能與該院本來高級(jí)職稱中男性就多于女性有關(guān)，但在非高級(jí)醫(yī)生組中，女性夠買的數(shù)量多于男性，初步分析這個(gè)可能由于女性做事情更謹(jǐn)慎，更希望降低自己的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

表3 賠償性醫(yī)療糾紛科室分布

3 討論

3.1 如何在高業(yè)務(wù)量的常態(tài)下降低醫(yī)療糾紛

隨著中國(guó)醫(yī)療體系的不斷發(fā)展，近年來醫(yī)患關(guān)系日益緊張。中國(guó)見證了醫(yī)療糾紛的激增，包括許多廣泛報(bào)道的暴力騷亂、襲擊和在醫(yī)院的抗議[4]。鑒于媒體對(duì)這類糾紛的報(bào)道、損害賠償索賠的增長(zhǎng)以及一些賠償?shù)臄?shù)額，保持警惕仍然是必要的。該院作為公立三甲醫(yī)院，每年的出院人次達(dá)到11 萬左右，醫(yī)療總費(fèi)用超過30 億，但是反觀該院近年來的糾紛賠償，特別是高級(jí)職稱醫(yī)生發(fā)生的糾紛賠償，數(shù)額非常巨大。這一結(jié)果的發(fā)生固然與高業(yè)務(wù)量存在著必然的聯(lián)系，但是提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生的診療水平、完善診療行為、加強(qiáng)醫(yī)患溝通在一定程度上可以降低賠償性醫(yī)療糾紛的發(fā)生[5]。

3.2 國(guó)內(nèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)的現(xiàn)狀

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和健康公平至關(guān)重要[6]。相對(duì)于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)起步相對(duì)較晚[7]，在國(guó)外如果治療失敗，患者可以要求其執(zhí)業(yè)醫(yī)師賠償，大多數(shù)情況下，醫(yī)患雙方都已經(jīng)購買第三方責(zé)任保險(xiǎn)，患者的保險(xiǎn)公司將與醫(yī)生的保險(xiǎn)公司聯(lián)系，處理賠償相關(guān)事宜[8]。國(guó)內(nèi)的醫(yī)療糾紛目前仍然是患者與醫(yī)院和醫(yī)生的直接利益關(guān)系。執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)和手術(shù)意外險(xiǎn)的出現(xiàn)希望能夠彌補(bǔ)國(guó)內(nèi)這一塊的短板，轉(zhuǎn)移醫(yī)患矛盾的爭(zhēng)議點(diǎn)。手術(shù)意外險(xiǎn)因?yàn)樾枰颊咦栽父顿M(fèi)購買，目前推廣的不是很理想，與此相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)由于院內(nèi)的推廣，醫(yī)生接受度不斷提高，購買的數(shù)量也在不斷增加[9]。

3.3 希望購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)能降低賠償性醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧

在新醫(yī)療改革下，公共保險(xiǎn)利益設(shè)計(jì)的政策制定者應(yīng)該根據(jù)收入水平調(diào)整成本分擔(dān)，以最大限度地減少醫(yī)院和患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療的困難和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制的原因，醫(yī)療事業(yè)處于半市場(chǎng)化管理的狀態(tài)，體系政策仍不完善，隨著患者健康意識(shí)、獨(dú)立意識(shí)與維權(quán)意識(shí)的加強(qiáng)，導(dǎo)致近年來的醫(yī)患關(guān)系發(fā)生改變，影響了醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展。據(jù)調(diào)查顯示有96.4%的醫(yī)務(wù)人員害怕患者不理解、害怕患者投訴、擔(dān)心醫(yī)療事故發(fā)生[11]。因此，需要采取有針對(duì)性的措施，通過在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立和諧的醫(yī)患關(guān)系來預(yù)防和控制醫(yī)療糾紛。作為院內(nèi)的投訴接待部門，根據(jù)醫(yī)療糾紛發(fā)生的科室、醫(yī)生的職稱、是否與手術(shù)及手術(shù)等級(jí)相關(guān)，分析建議帶組醫(yī)生特別是手術(shù)科室的帶組醫(yī)生購買保額高的保險(xiǎn)，與之相反的購買保額低的保險(xiǎn)。購買執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司可以為醫(yī)生發(fā)生明確的醫(yī)療侵權(quán)情況向患者支付費(fèi)用。希望通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)減少醫(yī)患之間的正面沖突，重構(gòu)醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)形象[12-13]。