專業(yè)實(shí)踐模型在骨科護(hù)士核心能力培訓(xùn)中的應(yīng)用

龐志敏，密芳，張瑞，姚霖

山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院手足外科，山東棗莊 277800

護(hù)士核心能力是指護(hù)士為保質(zhì)保量完成其崗位工作任務(wù)所應(yīng)該具備的知識(shí)、技能和態(tài)度的總和。骨科是集多個(gè)專科疾病治療的學(xué)科,由于收治急診患者多,病情危重復(fù)雜,易出現(xiàn)意外事件及相關(guān)并發(fā)癥,是造成醫(yī)療糾紛和投訴的高?？剖襕1]。專業(yè)實(shí)踐模型（PPM）是由美國(guó)堪薩斯大學(xué)的Hoffart 教授提出的一種護(hù)理概念框架，其目的是通過(guò)控制護(hù)理環(huán)境，旨在為患者提供高效、安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[2]。護(hù)理PPM 在減少護(hù)理不良事件、提高護(hù)士創(chuàng)造力和適應(yīng)力方面展現(xiàn)出滿意的效果[3]。為提高骨科護(hù)士專業(yè)核心能力和整體護(hù)理質(zhì)量，該研究將PPM理論應(yīng)用于骨科?？谱o(hù)士的培訓(xùn)中，旨在觀察對(duì)護(hù)士核心能力的提升效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該市骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)班50 名護(hù)士為培訓(xùn)對(duì)象，二級(jí)醫(yī)院15 名，三級(jí)醫(yī)院35 名；男護(hù)6 名、女44名，年齡23～40 歲，平均年齡（31.23±3.58）歲；職稱：護(hù)士20 名，護(hù)師15 名，主管護(hù)師15 名，入職前均經(jīng)市規(guī)范化培訓(xùn)合格。納入標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士均自骨科一線護(hù)理工作滿2 年；大專及以上學(xué)歷，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書,認(rèn)知、理解、溝通能力正常；對(duì)該研究知情同意。排除臨床進(jìn)修護(hù)士；因各種原因無(wú)法完成填寫及拒絕該次調(diào)查的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 成立研究組，權(quán)責(zé)明確 研究組由8 名成員組成,其中主任護(hù)師1 名，副主任護(hù)師2 名，負(fù)責(zé)邀請(qǐng)護(hù)理教育專家和培訓(xùn)工作的統(tǒng)籌安排；主管護(hù)師和護(hù)師4 名，負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，資料整理及統(tǒng)計(jì)；教學(xué)專家由1 名市三級(jí)甲等醫(yī)院骨科護(hù)理專家擔(dān)任，具有5 年以上骨科護(hù)理教學(xué)科研經(jīng)驗(yàn),在骨科護(hù)理專業(yè)具有權(quán)威性，知曉該研究的目的、意義。

1.2.2 構(gòu)建骨科護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過(guò)檢索和查閱相關(guān)文獻(xiàn)，以國(guó)內(nèi)做得較好、得到護(hù)理同行一致認(rèn)可的如成守珍等的ICU 護(hù)士和羅春梅等的骨科專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)合山東省衛(wèi)生廳《專業(yè)護(hù)士核心能力建設(shè)指南》和該院“護(hù)士綜合考評(píng)表”，經(jīng)研究組系統(tǒng)的咨詢和反復(fù)分析，以科學(xué)性、實(shí)用性、可測(cè)性為原則構(gòu)建“骨科護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”。

1.2.3 實(shí)施培訓(xùn) PPM 的框架主要包括領(lǐng)導(dǎo)力、臨床護(hù)理、獨(dú)立性及合作性、法律法規(guī)、環(huán)境、科研創(chuàng)新等[4]。培訓(xùn)期間研究組采用“環(huán)節(jié)質(zhì)控”和“終末質(zhì)控”管理辦法嚴(yán)格把關(guān)培訓(xùn)質(zhì)量。第一階段：理論授課2 d 6 課時(shí)，每課時(shí)2 h，地點(diǎn)為醫(yī)院會(huì)議室，培訓(xùn)內(nèi)容以幻燈片形式展示，以互動(dòng)式教學(xué)和以問(wèn)題為中心帶教法為主開(kāi)展授課[5]。內(nèi)容如下：①專科護(hù)理。骨科常見(jiàn)病理論知識(shí)；護(hù)理評(píng)估如營(yíng)養(yǎng)、腫脹程度、末梢循環(huán)和石膏、夾板、牽引護(hù)理等評(píng)估；圍術(shù)期管理如術(shù)前皮膚、腸道管理、術(shù)中體位耐受訓(xùn)練、術(shù)后體位和管道、心理護(hù)理等。②領(lǐng)導(dǎo)與溝通能力。重點(diǎn)培訓(xùn)治療績(jī)效管理能力、辨別醫(yī)療過(guò)失行為、完善護(hù)理記錄、痕跡管理和成本控制能力等；溝通技巧是促進(jìn)互動(dòng)式醫(yī)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展、提高和改進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，溝通能力已成為評(píng)價(jià)骨科護(hù)士核心能力的重要指標(biāo)之一[6]。③獨(dú)立性及合作性。獨(dú)立性包括專業(yè)自信、專業(yè)成就感和自主性。專業(yè)自信是護(hù)士對(duì)自己的專業(yè)價(jià)值觀和技能具有堅(jiān)定的自信；專業(yè)成就感指社會(huì)各階層認(rèn)識(shí)到護(hù)理專業(yè)對(duì)健康的貢獻(xiàn)。自主性是護(hù)士在協(xié)作團(tuán)隊(duì)中具備管理決策的權(quán)利；合作性是護(hù)士與患者、其他醫(yī)務(wù)人員相互配合的能力。④醫(yī)療環(huán)境。良好的醫(yī)療環(huán)境可促進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。培訓(xùn)護(hù)士積極應(yīng)對(duì)工作場(chǎng)所暴力，調(diào)節(jié)自我與同事、患者、家屬的關(guān)系。⑤醫(yī)療法律法規(guī)。提升?？谱o(hù)士法律水平和強(qiáng)化自我安全保護(hù)意識(shí)，內(nèi)容包括侵權(quán)責(zé)任法、核心制度、保密制度、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、單位的規(guī)定、規(guī)章及操作規(guī)范等，結(jié)合案例分析培訓(xùn)方式,案例分析法可以提高護(hù)士的思維能力，容易激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)新性,尤其鍛煉了護(hù)士的分析判斷臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力,把握問(wèn)題主次。⑥科研創(chuàng)新?？蒲心芰κ亲o(hù)士對(duì)知識(shí)的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)化能力，并將循證護(hù)理運(yùn)用到實(shí)踐中，科研實(shí)踐可培養(yǎng)護(hù)士的創(chuàng)新精神，通過(guò)參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，將科研成果轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。第二階段：實(shí)踐技能培訓(xùn)。地點(diǎn)在規(guī)范化示教室，授課2 d 共6 課時(shí)，每課時(shí)2 h。內(nèi)容主要為骨科專科護(hù)理技能及搶救技能。護(hù)理技能包括骨科牽引、患肢功能位擺放、翻身及搬運(yùn)；拐杖、頸托、腰圍和助行器等的使用；外固定支架護(hù)理、骨科康復(fù)鍛煉等。急救技能包括心肺復(fù)蘇、簡(jiǎn)易呼吸器應(yīng)用、除顫儀使用、外傷急救技能等。采用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)法[7]，教師先利用視頻觀看操作過(guò)程，每組抽取1～2 名護(hù)士模擬，教師講解互動(dòng)提問(wèn)，對(duì)錯(cuò)誤操作給予糾正，然后分組練習(xí)，最后研究組制定情景模擬演練腳本并實(shí)施演練，演練結(jié)束由教師進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，補(bǔ)充不足以利于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。反復(fù)演練，強(qiáng)調(diào)在日常工作中完成各崗位的工作實(shí)踐時(shí)數(shù)和實(shí)際護(hù)理案例數(shù)，包括量化的疾病種類、操作技能及設(shè)備操作等。第三階段：考核總結(jié)。培訓(xùn)后進(jìn)行理論、技能和核心能力考核，考核內(nèi)容由該模塊授課老師制定，根據(jù)其表現(xiàn)評(píng)選出優(yōu)秀護(hù)士予以適當(dāng)鼓勵(lì)。同時(shí)全面分析培訓(xùn)效果，調(diào)整下一步培訓(xùn)計(jì)劃以利于教學(xué)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①專業(yè)護(hù)理能力?？己朔譃楣强评碚撝R(shí)和專業(yè)操作技能兩部分。理論知識(shí)分為骨科護(hù)理管理、急危患者護(hù)理和手術(shù)護(hù)理等；專業(yè)操作技能分為骨科護(hù)理技術(shù)和?？撇僮骷夹g(shù)評(píng)估。兩部分內(nèi)容各計(jì)滿分為為100 分，≥80 分為優(yōu)秀，60～79 分為良好，＜60 分為不及格。②護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)。在張萌萌等[6]骨科專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上研究組自行設(shè)計(jì)，該問(wèn)卷包括領(lǐng)導(dǎo)溝通、臨床護(hù)理、法律法規(guī)、環(huán)境、獨(dú)立性與合作性、科研創(chuàng)新能力6 個(gè)維度、50 個(gè)條目，該問(wèn)卷采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法：0代表沒(méi)有能力，1 代表有一點(diǎn)能力，2 代表有一些能力，3代表有足夠的能力，4 代表很有能力。③教學(xué)模式認(rèn)可情況。在參考相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)共6 個(gè)條目，每個(gè)條目有3 個(gè)選項(xiàng)，即“較大幫助、有幫助和無(wú)幫助”。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后專業(yè)護(hù)理能力（理論知識(shí)和操作技能）考核情況比較

培訓(xùn)前成績(jī)優(yōu)秀者15 名、良好21 名、不及格14名，培訓(xùn)后優(yōu)秀者35 名、良好15 名、不及格0 名，合格率分別為36 名（72.0%）和50 名（100.0%），培訓(xùn)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.670，P＜0.05）。

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力得分情況比較

培訓(xùn)后護(hù)士核心能力得分明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力得分情況比較[（），分]

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士核心能力得分情況比較[（），分]

2.3 護(hù)士對(duì)培訓(xùn)模式認(rèn)可度

統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)該培訓(xùn)模式認(rèn)可度，均表示高度認(rèn)可，見(jiàn)表2。

表2 護(hù)士對(duì)培訓(xùn)模式認(rèn)可度情況[n（%）]

3 討論

護(hù)理工作是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的工作,只有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地對(duì)護(hù)理人員的理論知識(shí)和專業(yè)技能的培訓(xùn)等,才能對(duì)臨床護(hù)理的癥狀具有敏感性。醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷革新促進(jìn)了?？谱o(hù)士的崛起和發(fā)展，培養(yǎng)專科護(hù)理人才和組建高技術(shù)水平的專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，能夠提升診療服務(wù)，緩解醫(yī)患矛盾。骨科護(hù)理專業(yè)性強(qiáng)，專科護(hù)理操作、護(hù)理用具、康復(fù)指導(dǎo)都要求護(hù)士具有較高的專科知識(shí)及臨床思維能力，如缺乏急診外科、重癥急救的系統(tǒng)培訓(xùn)，會(huì)影響骨科患者功能康復(fù)，因此，在骨科護(hù)士培養(yǎng)中，職業(yè)精神、領(lǐng)導(dǎo)溝通能力、心理素質(zhì)等與專業(yè)知識(shí)和技能同等重要[8]。目前國(guó)內(nèi)大多關(guān)注ICU、手術(shù)室、腫瘤等專科護(hù)理培養(yǎng),骨科?？谱o(hù)士培訓(xùn)尚處于起步階段[9]，傳統(tǒng)骨科護(hù)士培養(yǎng)模式存在諸多弊端,如缺乏規(guī)劃性、訓(xùn)練內(nèi)容不全面等,使護(hù)士專業(yè)知識(shí)不牢固、專業(yè)操作不熟練[10]，因此，培訓(xùn)方案應(yīng)準(zhǔn)確把握培訓(xùn)對(duì)象的培訓(xùn)意愿，兼顧公共課程與?？普n程配比，適當(dāng)調(diào)整課程的權(quán)重，制訂科學(xué)、系統(tǒng)并具有鮮明專業(yè)特色的培訓(xùn)方案，促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍向?qū)I(yè)化發(fā)展。

該研究培訓(xùn)前專業(yè)護(hù)理能力考核合格率為72.0%，培訓(xùn)后為100.0%；培訓(xùn)后護(hù)士核心能力各維度得分高于培訓(xùn)前（P＜0.05），說(shuō)明該培訓(xùn)模式可以提升骨科?？谱o(hù)士的核心能力，與陳秋琴[11]研究結(jié)果一致。護(hù)理PPM 是反映護(hù)理行為和護(hù)理專業(yè)化活動(dòng)的框架，能為營(yíng)造專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境提供有力的支持。該研究通過(guò)對(duì)護(hù)士的專業(yè)理論、專科操作、領(lǐng)導(dǎo)力、協(xié)作能力和溝通技巧等方面培訓(xùn)，使護(hù)士明確了自己的角色和責(zé)任，主動(dòng)利用所學(xué)知識(shí)和技能為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)；同時(shí)在工作中努力發(fā)揮最大潛能，快速而準(zhǔn)確幫助患者而避免重復(fù)操作，還能提前預(yù)判一些骨科骨折后并發(fā)癥的發(fā)生，提示臨床醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處置。實(shí)施培訓(xùn)后護(hù)士的溝通能力顯著提高，通過(guò)專業(yè)技能素養(yǎng)提升能夠感染患者，患者從被動(dòng)接受治療變?yōu)橹鲃?dòng)配合治療，功能鍛煉的執(zhí)行能力直接影響到患者關(guān)節(jié)、肌肉等的恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生，功能鍛煉的執(zhí)行力與溝通能力是密不可分的，形成和諧的醫(yī)患關(guān)系，有助于提高骨科患者的康復(fù)知曉率和功能康復(fù)。

綜上所述，該研究考慮護(hù)士對(duì)內(nèi)容、形式、師資等方面的需求，將理論課程和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，改革培訓(xùn)模式,提供優(yōu)良師資人員，構(gòu)建針對(duì)性培訓(xùn)方案和課程,通過(guò)對(duì)護(hù)士實(shí)施以PPM 為理論基礎(chǔ)培訓(xùn)，可明顯提升骨科護(hù)士的核心能力，最終達(dá)到提升骨科護(hù)理工作質(zhì)量目的；同時(shí)這種培訓(xùn)模式得到培訓(xùn)護(hù)士的高度認(rèn)可，為臨床管理者今后進(jìn)一步開(kāi)展骨科?？谱o(hù)士培養(yǎng)及規(guī)范化崗位培訓(xùn)提供理論參考依據(jù)。