精準(zhǔn)血壓管理預(yù)防煙霧病術(shù)后患者腦過度灌注綜合征

袁萍，徐博，陳璐

流行病學(xué)調(diào)查提示，煙霧病多見于兒童和女性[1]，尚缺乏根治措施，顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)效果良好[2-5]，但腦過度灌注綜合征(Cerebral Hyperperfusion Syndrome，CHS)[6]發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報(bào)道，煙霧病患者術(shù)后CHS發(fā)生率達(dá)15.0%～27.5%[7]。目前認(rèn)為CHS是由于顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)后，血液重新分流，損傷腦血管的自主調(diào)節(jié)機(jī)制，出現(xiàn)過度灌注。嚴(yán)重者易引起顱內(nèi)出血，有較高的病死率和致殘率[1]。因此，有效控制血壓，預(yù)防CHS對患者有重要意義。本研究通過精準(zhǔn)血壓管理等干預(yù)措施，使煙霧病術(shù)后CHS的發(fā)生率降低，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018～2019年在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科收治的煙霧病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②行全腦血管造影術(shù)明確煙霧病診斷；③在全麻下行顱內(nèi)-顱外(顳淺動脈-大腦中動脈)血運(yùn)重建術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有意識障礙、認(rèn)知功能障礙患者；②既往有明確的嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全；③急診手術(shù)。共納入212例，按時(shí)間段分組，將2018年入院的102例分為對照組、2019年入院的110例分為觀察組?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺山M一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組患者采用煙霧病圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理方法，包括完善入院宣教、術(shù)前相關(guān)檢查、監(jiān)測血壓，術(shù)前宣教；術(shù)后轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房，予一級護(hù)理，監(jiān)測血壓，1次/4 h；如患者使用血管活性藥物則遵醫(yī)囑持續(xù)予心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測血壓、意識、瞳孔及肌力變化，遵醫(yī)囑用藥等。觀察組患者給予精準(zhǔn)血壓管理等護(hù)理措施。

1.2.1.1術(shù)前評估 為甄別高危患者并加強(qiáng)護(hù)理，所有患者入院監(jiān)測血壓，準(zhǔn)確記錄基礎(chǔ)血壓值。同時(shí)通過入院評估，篩選高?；颊撸耗挲g>75歲、有卒中史、長期口服降壓藥但血壓控制不理想者、同側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄、側(cè)支循環(huán)建立不充分、術(shù)前經(jīng)顱多普勒超聲檢查提示患側(cè)大腦中動脈血流速度低于正常值40%以上、對側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞。結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓情況給予個(gè)性化血壓監(jiān)測，包括血壓監(jiān)測時(shí)間及藥物服用時(shí)間。

1.2.1.2術(shù)后血壓調(diào)控 因左側(cè)半球?yàn)閮?yōu)勢半球，左側(cè)煙霧病術(shù)后更容易影響患者語言中樞，出現(xiàn)失語癥狀。所以，首先評估患者手術(shù)部位(左側(cè)、右側(cè))，術(shù)中血壓情況，術(shù)后血壓控制要求(須與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑)等，根據(jù)術(shù)前篩選的高?；颊?，術(shù)后密切監(jiān)測血壓，明確重點(diǎn)監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)及監(jiān)測時(shí)間間隔：①術(shù)后回室24 h內(nèi)；②對使用的控制血壓藥物調(diào)整劑量時(shí)；③停止藥物靜脈泵入時(shí)；④加用口服降壓藥物后。血壓調(diào)控具體要求：術(shù)后入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室后，予心電監(jiān)護(hù)，6 h內(nèi)測量頻率為每30分鐘1次，生命體征平穩(wěn)后改為每小時(shí)1次。術(shù)后第2天如生命體征平穩(wěn)，行頭顱CT灌注檢查。術(shù)后血壓控制要求[8]：①術(shù)后收縮壓控制120～140 mmHg；②血壓較術(shù)前值升高<20 mmHg為相對安全的范圍。③術(shù)后收縮壓>145 mmHg時(shí)，注意密切監(jiān)測并報(bào)告醫(yī)生；術(shù)后收縮壓>180 mmHg時(shí)，患者高灌注的風(fēng)險(xiǎn)極大增高，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理，必要時(shí)使用適合的降壓藥物鹽酸烏拉地爾。首先遵囑使用烏拉地爾10～50 mg(2～10 mL)緩慢靜注，監(jiān)測血壓變化，一般在5 min內(nèi)可達(dá)到降壓效果。如不能滿足血壓控制要求，可以重復(fù)用藥。然后可用烏拉地爾100或200 mg加0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖稀釋至50 mL。烏拉地爾調(diào)節(jié)方式從高往低調(diào)，后減量維持，初始泵入速度1～2 mL/h，可達(dá)6 mL/h；維持劑量2 mL/h左右。最大治療量1 250 mg/d。

1.2.1.3對影響血壓波動的危險(xiǎn)因素給予精準(zhǔn)護(hù)理 ①頭痛護(hù)理。首先評估頭痛原因，對癥處理。區(qū)別術(shù)后切口痛及顱高壓或CHS引起的頭痛。CHS最常見的早期癥狀是同側(cè)額顳或眶周的搏動性頭痛，劇烈頭痛引起血壓升高，加重腦組織過度灌注狀態(tài)。對于頭痛患者，使用標(biāo)準(zhǔn)視覺模擬量表(VAS)評估疼痛程度。如疼痛評分≥3分，使用冰力降溫貼貼于額部，遵醫(yī)囑使用塞來昔布、氟比洛芬、地佐辛等藥物，必要時(shí)急查頭顱CT，排除顱內(nèi)出血。及時(shí)復(fù)評疼痛評分，目標(biāo)是將疼痛評分控制在3分以下。抬高床頭30°休息，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫可能引起的頭痛。②呼吸道護(hù)理。術(shù)后由于全麻手術(shù)、氣管插管等原因，呼吸道黏膜受損，患者可出現(xiàn)咳嗽、咽痛等表現(xiàn)，術(shù)后病情穩(wěn)定情況下囑患者多飲水，遵醫(yī)囑聯(lián)合使用布地奈德、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸霧化吸入每日2次，同時(shí)教會家屬深呼吸、咳嗽排痰訓(xùn)練及拍背方法，以促進(jìn)痰液排出，減輕咳嗽癥狀。③排便護(hù)理。入院評估患者有無便秘史，完善健康宣教及飲食指導(dǎo)。術(shù)前便秘患者遵醫(yī)囑使用乳果糖15～30 mL口服，每日3次。也可術(shù)前口服麻仁丸。術(shù)日晨未排便者予開塞露協(xié)助排便。術(shù)后便秘患者，在術(shù)前預(yù)防措施的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者每餐后口服養(yǎng)樂多100 mL，以調(diào)節(jié)腸道菌群。為預(yù)防術(shù)后便秘發(fā)生，在病情穩(wěn)定的前提下，指導(dǎo)患者早期下床活動，以促進(jìn)腸蠕動，注意遵循下床三部曲。若術(shù)后第2天未排便，使用行氣通便貼，術(shù)后第3天未排便，口服緩瀉劑，超過3 d未排便，遵醫(yī)囑使用開塞露小量不保留灌腸，并囑患者勿用力排便，密切觀察患者的生命體征，避免因用力排便引起顱內(nèi)壓力增高導(dǎo)致血壓劇烈變化。④消化道反應(yīng)護(hù)理。全麻術(shù)后惡心、嘔吐也是引起患者血壓升高的因素，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用奧美拉唑、泮托拉唑等胃黏膜保護(hù)劑。如患者發(fā)生嘔吐，結(jié)合患者情況分析原因，排除顱內(nèi)壓增高因素后，及時(shí)對癥使用甲氧氯普胺肌內(nèi)注射。及時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)，避免水電解質(zhì)紊亂引起的惡心嘔吐。

1.2.2評價(jià)方法 護(hù)士長及責(zé)任組長共同設(shè)計(jì)資料收集表，每日責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行資料收集并記錄，責(zé)任組長每周匯總。CHS的具體表現(xiàn)[9]:①術(shù)后2～4 d患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐(排除壓迫效應(yīng))、癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺失(包括偏癱、失語、感覺異常等)癥狀；②術(shù)后血壓明顯高于基礎(chǔ)血壓；③影像學(xué)檢查排除新發(fā)的腦梗死、腦出血等并發(fā)癥；且手術(shù)區(qū)域局部腦血流量明顯增加(超過基礎(chǔ)值的100%)；④排除顳肌腫脹產(chǎn)生的壓迫效應(yīng)、原發(fā)性癲癇和短暫性腦缺血發(fā)作的可能；⑤控制性降血壓治療能夠明顯改善臨床癥狀。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

發(fā)生CHS 38例，對照組26例，觀察組12例，兩組比較，χ2=7.649，P=0.006。兩組CHS患者主要癥狀發(fā)生率比較，見表2。

表2 兩組CHS患者主要癥狀發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

煙霧病使腦血管長期處于低灌注狀態(tài)，腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損，經(jīng)過顳淺動脈-大腦中動脈搭橋手術(shù)后，血流量在短時(shí)間內(nèi)急劇增加，血管床不能及時(shí)恢復(fù)調(diào)節(jié)能力，超出了腦組織代謝所需，出現(xiàn)腦過度灌注，臨床癥狀可表現(xiàn)為偏側(cè)頭痛、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損及顱內(nèi)出血等，最嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。所以術(shù)后要密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化[10]，避免因血壓波動引起病情變化。在常規(guī)護(hù)理中，術(shù)前缺乏對煙霧病術(shù)后可能發(fā)生高灌注的高?；颊叩恼鐒e，術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑進(jìn)行血壓監(jiān)測，病情觀察，護(hù)士缺乏有指導(dǎo)性、可操作的客觀觀察指標(biāo)，不能對患者進(jìn)行針對性的健康宣教及護(hù)理。

對神經(jīng)外科患者而言，血壓與顱內(nèi)壓的關(guān)系尤為密切。CHS后頭痛、呼吸道梗阻、用力排便、惡心嘔吐均會使胸腹壓力升高，進(jìn)而使顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)高壓如不及時(shí)處理，將使血壓進(jìn)一步升高，可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或腦疝。所以，對患者血壓的管理不能僅僅是對血壓進(jìn)行調(diào)控，而是要對影響血壓的危險(xiǎn)因素均給予精準(zhǔn)護(hù)理。

血壓管理可以預(yù)防煙霧病術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生率，這與Uchino等[11]、匡偉等[12]的研究結(jié)果一致。結(jié)合高灌注綜合征的臨床表現(xiàn)，本研究中兩組患者在惡心嘔吐、失語、偏癱、癲癇、術(shù)后血壓高于基礎(chǔ)血壓單方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與亞組中病例量少有關(guān)。兩組CHS發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明精準(zhǔn)血壓管理可以有效控制煙霧病患者術(shù)后血壓。制訂個(gè)性化護(hù)理方案[13]有助于精準(zhǔn)護(hù)理的有效實(shí)施。煙霧病術(shù)后有發(fā)生血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，其原因是多方面的，如基礎(chǔ)血壓高；高顱壓癥狀如頭痛、嘔吐等；呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰等；消化道癥狀如惡心、嘔吐、便秘等?；颊咭坏┌l(fā)生高灌注，腦血流量增加，繼而顱內(nèi)壓升高，引發(fā)頭痛，故采取體位護(hù)理，如床頭抬高30°，并在排除顱內(nèi)出血的前提下使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行對癥處理。呼吸道梗阻會引起胸腔壓力升高，進(jìn)而影響顱內(nèi)壓，霧化吸入可以濕化氣道、減輕氣道痙攣狀態(tài)、稀釋痰液，在此基礎(chǔ)上，深呼吸、咳嗽排痰訓(xùn)練及拍背方法，可以促進(jìn)痰液的排出，從而保持呼吸道的通暢。用力排便導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高也會使顱內(nèi)壓增高，術(shù)前解決便秘問題為術(shù)后大便通暢提供了基礎(chǔ)。每日關(guān)注患者排便情況，及時(shí)解決排便問題，避免因用力排便導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高、灌注壓增高、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后惡心、嘔吐不僅引起水電解質(zhì)紊亂，更會引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦出血。所以，在發(fā)生惡心嘔吐反應(yīng)后要及時(shí)進(jìn)行對癥處理。

綜上所述，精準(zhǔn)護(hù)理可有效降低煙霧病行顱內(nèi)顱外血運(yùn)重建術(shù)后CHS發(fā)生率，使疾病治療效果得到有效提升。但在煙霧病術(shù)后CHS的患者中，有小部分患者表現(xiàn)為精神癥狀，如煩躁、譫妄等，此次研究未將其作為評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行收集，如何對此類表現(xiàn)進(jìn)行觀察和評估，是我們下一步研究的方向。其次，聯(lián)合手術(shù)室進(jìn)行術(shù)中血壓管理策略，最終形成預(yù)防煙霧病術(shù)后CHS發(fā)生的圍手術(shù)期血壓管理方案，也是我們下一步的研究內(nèi)容。