甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療聯(lián)合雙重血漿置換在重癥紫癜性腎炎患兒中的應(yīng)用觀察

邢二慶，劉玉霞，尚家星

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 兒科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

過(guò)敏性紫癜（HSP）多發(fā)于學(xué)齡前兒童，紫癜性腎炎（HSPN）屬于其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患兒若未積極接受治療，其尿檢腎功能異常占比高達(dá)39.3%［1］，且近兩成患兒最終可進(jìn)展至慢性腎功能不全等終末期腎臟疾患［2］。近年來(lái)有學(xué)者指出，影響該病患兒遠(yuǎn)期預(yù)后的因素類型眾多，故在不同患兒表現(xiàn)出的預(yù)后情況差異較為明顯［3］，臨床治療為針對(duì)此類特點(diǎn)，對(duì)該病多進(jìn)行分型治療。近年來(lái)已有研究指出，甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療HSPN 取得顯著療效，但該療法在部分病情較重且伴隨全身大范圍病理改變患兒仍無(wú)法取得較佳成效［4］。而雙重血漿置換（DFPP）可對(duì)血漿中物質(zhì)進(jìn)行選擇性分離，對(duì)清除血漿致病物質(zhì)具有重要意義［5］，目前已在治療諸多代謝性疾病中表現(xiàn)出其安全性高、適用范圍廣以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失少的優(yōu)勢(shì)。本次研究采用甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合DFPP 治療重癥HSPN 患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2020 年6 月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的65 例重癥紫癜性腎炎患兒作為本次研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組33 例和對(duì)照組32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童重癥HSPN 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②患兒年齡為6～12 歲；③患兒家屬對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并循環(huán)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重凝血障礙；②合并嚴(yán)重細(xì)菌或病毒感染者；③近3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)激素治療。觀察組男21 例，女12 例；年齡7～11 歲，平均（9.18±1.09）歲；病程1～10 個(gè)月，平均（4.98±1.24）個(gè)月；臨床表現(xiàn)：血尿11 例，皮膚紫癜14 例，關(guān)節(jié)腫痛5 例，黑便3 例。對(duì)照組男19 例，女13例；年齡6～11 歲，平均（8.92±1.32）歲；病程1～11 個(gè)月，平均（5.14±1.31）個(gè)月；臨床表現(xiàn)：血尿10 例，皮膚紫癜15 例，關(guān)節(jié)腫痛4 例，黑便3 例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均接受抗凝、鈣劑支持、抗血管脆性、抗組胺等常規(guī)藥物治療。對(duì)照組采用甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊療法，具體為靜脈滴注甲潑尼龍15 mg/kg，1 次/d，3 d 為1 療程，沖擊治療持續(xù)3個(gè)療程，不同療程間隔1 周，隨后進(jìn)行口服維持治療，服用劑量為1 mg/（kg·d），服用4 周后劑量縮減為0.5 mg/（kg·d），持續(xù)治療至第24 周；于治療開始加入250 mL 生理鹽水，靜脈滴注0.8 g環(huán)磷酰胺，1 次/4 周，持續(xù)治療24 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受DFPP 療法，即患者在局部麻醉下建立橈動(dòng)脈通路，采用血漿置換儀實(shí)施DFPP 療法，使體外循環(huán)進(jìn)入OP-08W 血漿分離器速率保持在100 mL/min，血液經(jīng)EC-20W 血漿分離器濾過(guò)速率為30 mL/min，濾過(guò)后回輸至患兒體內(nèi)；并于血漿處理總量超出患兒血漿總量50%時(shí)給予等量5%白蛋白置換液，治療2 h/次，2 次/周，治療持續(xù)進(jìn)行24 周。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法

分別于治療前及治療24 周后采用生化檢測(cè)儀檢測(cè)血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）；采用加熱法、蛋白分離法檢測(cè)24 h 尿蛋白定量（24 hUTP）；采用放射免疫法檢測(cè)尿白蛋白（mALB）、尿β2-微球蛋白（尿β2-MG）；采用酶聯(lián)免疫吸附發(fā)（ELISA）檢測(cè)血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、β1C-球蛋白（C3）、β1E-球蛋白（C4）水平。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前和治療24 周后兩組患兒腎功能（SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG）、免疫功能（IgA、IgM、IgG、C3、C4），觀察兩組治療24 周期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，組內(nèi)同期比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能比較

治療24 周后，兩組SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG 均較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG 水平比較（）

表1 兩組SCr、BUN、24 hUTP、mALB、尿β2-MG 水平比較（）

2.2 兩組患者免疫功能比較

治療24 周后，兩組IgA、IgM、IgG、C3、C4均較治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組IgA、IgM、IgG、C3、C4 比較（,g/L）

表2 兩組IgA、IgM、IgG、C3、C4 比較（,g/L）

2.3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療24 周期間，兩組各項(xiàng)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

小兒HSPN 作為常見的兒童繼發(fā)性腎病，其發(fā)病本質(zhì)與過(guò)敏所致免疫復(fù)合物在腎臟堆積，引發(fā)免疫性炎癥反應(yīng)有關(guān)［7］，該病病情頑固，遷延不愈，發(fā)病日久可致慢性腎功能衰竭，威脅患兒生命健康，故臨床治療多以抑制患兒免疫炎癥反應(yīng)、減輕腎臟有害物質(zhì)堆積為主。

HSPN 患兒腎臟系膜區(qū)存在大量免疫復(fù)合物沉積［8］，該現(xiàn)象可刺激補(bǔ)體反應(yīng)，促使腎小球系膜出現(xiàn)異常增生改變，提高其血管通透性［9］，從而導(dǎo)致該部位毛細(xì)血管出現(xiàn)壞死，進(jìn)一步損傷患兒腎功能。DFPP 在血液濾過(guò)方面具備一定選擇性，其血漿濾過(guò)器具有不同膜孔徑，可對(duì)血液中有害物質(zhì)進(jìn)行區(qū)分清除，同時(shí)確保白蛋白不會(huì)大量丟失［10］。而甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺在抑制免疫炎癥反應(yīng)方面具備一定優(yōu)勢(shì)，可針對(duì)HSPN 患兒自身免疫炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重進(jìn)行治療，且目前已有研究證明，HSPN 治療需給予患兒抗感染、抗免疫雙重治療［11］，而甲潑尼龍?jiān)谠摬≈委熤斜憩F(xiàn)出較佳療效，且與血漿蛋白結(jié)合較為穩(wěn)定，可發(fā)揮良好的生物利用度［12］。亦有研究表明，環(huán)磷酰胺可有效抑制腎小管增殖，減輕腎損傷，在慢性腎小球腎炎治療中發(fā)揮重要作用［13］。本次研究中，觀察組患兒經(jīng)治療后腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均得到顯著優(yōu)化，且優(yōu)于同一時(shí)期對(duì)照組，提示甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療聯(lián)合DFPP 可有效改善HSPN 患兒腎功能。猜測(cè)其原因在于，在DFPP 協(xié)助清除作用之下，觀察組所采用甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療從根本上減輕患兒腎臟免疫反應(yīng)，甲潑尼龍對(duì)患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)加以有效遏制，環(huán)磷酰胺通過(guò)發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)作用減輕腎損傷，并改善腎臟微循環(huán)狀態(tài)，兩種藥物共同進(jìn)行沖擊治療使藥效充分發(fā)揮，有效降低腎臟壓力，改善患兒腎功能。

近年來(lái)研究指出，DFPP 可發(fā)揮一定免疫調(diào)節(jié)作用，可對(duì)免疫性腎病患者體液免疫進(jìn)行有效調(diào)整［14］。但考慮到HSPN 患兒自體免疫炎癥反應(yīng)程度較重，故有學(xué)者指出治療需以抗感染、抗免疫藥物沖擊治療為主［15］。該病患兒存在腎小球系膜區(qū)多種免疫復(fù)合物及C3、C4 沉積，進(jìn)而可對(duì)腎小球基底膜造成損傷，使患兒腎功能出現(xiàn)異常。本次研究中，觀察組患兒各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)均得到顯著改善，且不良反應(yīng)發(fā)生情況與對(duì)照組無(wú)顯著差異，提示甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療聯(lián)合DFP可對(duì)HSPN 患兒免疫功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，且具備一定安全性。原因在于環(huán)磷酰胺沖擊治療作用顯著，使其免疫調(diào)節(jié)作用得到進(jìn)一步發(fā)揮，有效改善患兒腎臟免疫復(fù)合物沉積情況，而加入甲潑尼龍對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制作用亦可減輕患兒一部分過(guò)度免疫反應(yīng)，亦減輕了對(duì)環(huán)磷酰胺的劑量依賴，確保用藥安全性。

綜上所述，重癥HSPN 患兒接受甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺沖擊治療聯(lián)合DFPP 可對(duì)患兒腎功能、免疫功能進(jìn)行有效改善，且療法表現(xiàn)出較好安全性，對(duì)其預(yù)后恢復(fù)有利。