術前心理干預對降低內鏡微創(chuàng)保膽中轉膽囊切除術后患者焦慮的影響分析

唐文雅，王建芳，朱星屹，張曉彤，霍露靜，姜雪峰，任曉娟，王蕾

（北京大學首鋼醫(yī)院 普外一科，北京 100144）

膽囊結石是外科領域的常見病，近年來隨著膽囊結石發(fā)病率的逐年提高，越來越多的膽囊結石患者希望在去除結石的同時能夠保留膽囊繼續(xù)發(fā)揮其正常的生理功能。內鏡微創(chuàng)保膽手術對有功能的膽囊結石患者有良好的治療效果，其提高了患者的生存質量，是一種可行的手術方式［1］。但是該手術有嚴格的適應證，并不是所有膽囊結石患者術中都能保留膽囊［2］。內鏡微創(chuàng)保膽手術適應于有功能的膽囊，術前肝膽囊顯像（ECT）是測定膽囊功能最重要的方法。ECT 中膽囊未顯影則說明膽囊管有梗阻或膽囊功能喪失，術中切除膽囊的可能性較大［3］；有保膽意愿且ECT 膽囊不顯影的膽囊結石患者更關注手術中是否能夠保留膽囊。對于內鏡微創(chuàng)保膽術中中轉膽囊切除的患者，術后往往會產生焦慮不良情緒進而影響其身體恢復。本研究通過對患者進行術前心理干預，降低膽囊結石患者內鏡微創(chuàng)保膽中轉膽囊切除術后的焦慮，促進其術后身體恢復，取得很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月1 日至2019 年9 月30 日在北京大學首鋼醫(yī)院治療的360 例患者，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組180 例。實驗組男性84 例，女性96 例；年齡25～73 歲，平均（42.70±3.10）歲；患病時間0.3～11.0 年，平均（3.0±0.7）年。對照組男性72 例，女性108例；年齡22～72 歲，平均（43.90±2.50）歲；患病時間0.6～10.0 年，平均（3.1±0.3）年。納入標準：①膽囊結石診斷明確；②有符合保膽指南中規(guī)定的保膽手術適應證；③有保膽意愿；④ECT檢查肝臟顯影良好，但膽囊未顯影；⑤自愿參與本研究。排除標準：①有精神病；②溝通障礙；③心、肺功能異常；④未成年。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、患病時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術前1 d 進行常規(guī)內鏡微創(chuàng)保膽健康宣教。

1.2.2 實驗組 術前1 d 在常規(guī)內鏡微創(chuàng)保膽健康宣教的基礎上進行術前心理干預。

兩組術后剔除術中保留膽囊患者258 例，篩選出行內鏡微創(chuàng)保膽中轉膽囊切除手術患者102例，其中對照組篩選出膽囊切除患者53 例，實驗組篩選出膽囊切除患者49 例作為最終研究對象。具體心理干預措施如下，①構建患者疾病知識體系：結合患者文化水平、年齡及性別講解膽囊的解剖、作用；結石成因；內鏡微創(chuàng)保膽手術方法及切膽手術方法和手術指征；ECT 膽囊不顯影的原因；ECT 膽囊不顯影行內鏡微創(chuàng)保膽取石術的概率及成功原因；膽囊切除的必要性。講解中配合圖文及影音資料，讓患者一目了然，以便更容易聽懂和接受。②傾聽、同理、重建認知：對患者內鏡微創(chuàng)保膽訴求表示理解，耐心傾聽患者主訴，給予感情上的支持；糾正患者對內鏡微創(chuàng)保膽手術錯誤認知，重新建立正確認知；講述膽囊切除后恢復良好的案例，減輕患者切膽顧慮，保持良好心態(tài)；告知切膽后注意事項，給予正確示范，取得患者的配合。③指導患者放松方法：術前進行相關健康指導和松弛訓練，必要時配合宣泄指導，使患者認清現(xiàn)狀，積極面對自己的不良情緒和狀態(tài)。④家庭關懷：對于家屬進行內鏡微創(chuàng)保膽、切膽知識的宣教，使家屬配合護理人員安撫患者，解除其心理癥結，進而積極配合手術治療。⑤暗示療法及示范脫敏：讓患者與已完成該類手術并恢復良好的患者交流，緩解患者的焦慮水平；加入切膽微信交流群，增加同類患者間的溝通交流，讓其有歸屬感。⑥音樂療法：選擇舒緩的冥想音樂3 首，讓患者術前晚反復聽30 min。

1.3 觀察指標

干預前（患者簽手術知情同意書后）和干預后（手術后第1 天）采用焦慮自評量表評分（SAS評分）［4］測評，共20 個項目，采用4 級評分，主要評定項目癥狀出現(xiàn)的頻度：①焦慮總分<50 分為正常；②50～60 分為輕度焦慮；③61～70 分為中度焦慮；>70 分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組干預前SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組干預后SAS 評分低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組干預后SAS 評分低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組干預后SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后SAS 評分比較（,分）

表1 兩組干預前后SAS 評分比較（,分）

3 討論

膽囊作為人體重要的消化器官，具有及其復雜和重要的作用［3］。幾千年來，中國人一直深受中國傳統(tǒng)文化的影響，不會隨意接受進行手術摘除任何器官，致使很多患者無法接受膽囊切除手術［5］?，F(xiàn)代研究表明，膽囊切除手術后會產生一些不良反應，如消化不良、十二指腸液反流、胃食管反流、結腸癌發(fā)生率增加、膽總管擴張和結石發(fā)生率增加、膽總管損傷及膽囊術后綜合征等［6］。內鏡微創(chuàng)保膽取石手術以其良好的治療效果及較低的結石復發(fā)率逐漸得到臨床醫(yī)師及患者的認可，但是保留膽囊手術一定要符合適應證［7］，并不是所有的膽囊結石患者都能保留膽囊，而是要嚴格按照《內鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2015版）》［8］和《內鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊良性疾病專家共識（2018 版）》［9］的要求來進行保膽手術［10］。手術前膽囊功能的評定是決定保膽手術效果的關鍵之一［10］。ECT 是一種安全、快速、簡便和非創(chuàng)傷性的檢查方法，可有效評估膽囊功能，但其結果并不是決定手術治療方式的唯一依據，是否可行內鏡微創(chuàng)保膽手術應由術中探查結果決定［11］。

有保膽意愿但ECT 不顯影的患者最擔心的問題是術中能否保留膽囊，然而這個問題只能在術中確定。雖然患者在簽訂手術知情同意書后，對切除膽囊有一定心理準備，但對術中保留膽囊仍抱有很大希望，也會對膽囊切除后可能對機體產生不良影響而感到擔憂。尤其對于行內鏡微創(chuàng)保膽中轉膽囊切除手術的患者，術前僥幸心態(tài)與術后切膽的事實會使其造成很大的心理落差，產生焦慮等負面情緒，導致身體植物神經系統(tǒng)的紊亂和內分泌功能的改變，從而影響術后恢復，甚至在出院后的很長時間會影響患者的心理狀態(tài)［12］。有研究表明，圍手術期采用普通護理的患者的焦慮人數(shù)比例約為46.2%［13］。

心理護理為目前臨床廣泛使用護理方式之一，其是一種不消耗醫(yī)療資源，對患者身體無損害的護理治療模式，同時也是改善患者心理狀態(tài)的有效方法［14］。術前的心理干預是在建立良好的護患關系基礎上，通過與患者面對面的交流及查看患者病歷，全面、詳細地了解患者信息，根據不同的情況提供醫(yī)療幫助性支持、信息支持、情緒性支持［15］。術前的心理干預采用構建患者疾病知識體系，傾聽、同理、鼓勵患者把內心憂慮和苦惱訴說出來，使其重建認知；指導患者放松，必要時宣泄指導的方法，消除患者心中恐懼和顧慮。與此同時，家庭的關懷必不可少，加強家屬與患者情感交流，使患者獲得理解支持，能夠顯著改善其負性情緒。暗示療法及示范脫敏療法能夠消除患者對膽囊切除的恐懼和疑慮、積極應對，增加歸屬感和自信心，能夠以良好的心態(tài)來面對手術。音樂療法能使患者漸漸地把注意力轉移到當下的狀態(tài)和環(huán)境，從而更好的緩解壓力和控制自己的情緒。因此，要充分認識到術前心理干預對于患者術后提高生活質量起著重要的作用。

本研究中，兩組術前SAS 評分比較無差異，說明兩組術前1 d 存在輕度焦慮情緒；兩組術后SAS 評分均低于術前，比較有差異，說明術前常規(guī)宣教和心理干預都會降低患者的術后焦慮程度。從評分數(shù)值上看，術前常規(guī)宣教雖然降低術后的SAS 評分，但是患者術后仍處在輕度焦慮狀態(tài)，而術前常規(guī)宣教加上心理干預會明顯降低術后SAS 評分，使患者從輕度焦慮中擺脫出來，從而對于患者術后恢復起到積極的作用。

綜上所述，對于行內鏡微創(chuàng)保膽中轉膽囊切除手術的患者，術前心理干預可降低患者術后焦慮不良情緒，值得臨床推廣應用。