持續(xù)氣道正壓通氣、經(jīng)鼻雙水平正壓通氣聯(lián)合固爾蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效分析

李永紅

（新密市婦幼保健院 河南 鄭州 452370）

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，以進(jìn)行性加重的呼吸窘迫為主要表現(xiàn)，該病進(jìn)展較快，若治療不及時(shí)，可伴發(fā)肺水腫、低氧血癥，導(dǎo)致預(yù)后不良、病死率高［1］。隨著呼吸支持、肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用，使NRDS 的病死率大幅降低，但也帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥和治療性損傷，如支氣管肺發(fā)育不良、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。PS 替代療法輔助通氣治療的療效已在大量臨床研究中得到證實(shí)，常用的PS 制劑固爾蘇療效顯著，其在NRDS 早期應(yīng)用可顯著降低病死率［2］。為了減輕肺損傷，目前推薦減少有創(chuàng)呼吸時(shí)間與次數(shù)，采用無(wú)創(chuàng)呼吸支持以減少并發(fā)癥。早期PS 替代療法聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）曾被國(guó)外相關(guān)指南推薦為NRDS的最佳治療方案［3］。經(jīng)鼻雙水平正壓通氣（nBiPAP）是一種新型無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式，具有安全性高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，本研究旨在比較NCPAP、nBiPAP 兩種模式分別聯(lián)合固爾蘇治療NRDS 的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2019 年3 月在新密市婦幼保健院就診的94 例NRDS 患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)非隨機(jī)臨床同期對(duì)照研究及家屬自愿原則進(jìn)行分組，分為NCPAP 組（NCPAP 聯(lián)合固爾蘇治療）44 例和nBiPAP 組（nBiPAP 聯(lián)合固爾蘇治療）50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為NRDS；②出生時(shí)無(wú)嚴(yán)重的心、肺功能不全或吸入胎糞；③家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似肺發(fā)育不良；②隨時(shí)可致生命危險(xiǎn)的先天性發(fā)育異常；③產(chǎn)前超聲檢查確認(rèn)存在嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血；④出生5 min 新生兒Apgar 評(píng)分<3 分。兩組性別、胎齡及出生體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

在糾正酸中毒、抗生素預(yù)防感染、改善循環(huán)、保暖、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，行常規(guī)氣管插管，予以固爾蘇100～200 mg/kg。采用輔助氣囊人工加壓通氣2 min，使固爾蘇在肺內(nèi)均勻分布，呼吸機(jī)輔助通氣5～10 min，待生命體征穩(wěn)定后拔管，實(shí)施BiPAP 或NCPAP 通氣。

1.2.1 BiPAP 組 采用嬰兒無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（美國(guó)偉亞醫(yī)療），BiPAP 模式，初始參數(shù)設(shè)置：基礎(chǔ)CPAP 水平4～6 cmH2O，上限壓力8～10 cmH2O，上限壓力維持時(shí)間0.5～0.7 s，吸入氧濃度（FiO2）0.4，呼吸機(jī)頻率30 次/min。

1.2.2 NCPAP 組 采用NLF-200A 型（南京舒普思達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司）CPAP，初始?jí)毫? cmH2O，F(xiàn)iO20.4。參數(shù)調(diào)整：經(jīng)皮血氧飽和度維持于88%～93%，最高<95%，達(dá)到93%～95% 時(shí)逐漸下調(diào)FiO2至21%；經(jīng)皮血氧飽和度下降至85%～88%時(shí)，將FiO2逐漸上調(diào)，每次調(diào)高5%，直至60%。

1.3 機(jī)械通氣指征

FiO2>40%，血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）<50 mmHg 或二氧化碳分壓（PaCO2）>60 mmHg 或24 h 呼吸暫停>4 次，提示需再次插管，行有創(chuàng)通氣。

1.4 撤機(jī)指征

患兒呼吸平穩(wěn)，無(wú)吸氣、呻吟、呼吸急促三凹征，F(xiàn)iO20.3，氧飽和度（SaO2）>88%，吸氣峰壓（PIP）16～18 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）4 cmH2O。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒無(wú)創(chuàng)通氣12 h、24 h、48 h 血?dú)夥治鲋笜?biāo)［酸堿度（pH）、血氧張力（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）］。②比較兩組呼吸支持相關(guān)指標(biāo)（24 h 內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率、48 h 內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率、72 h 內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率、機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)創(chuàng)呼吸時(shí)間）。③比較兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)（住院時(shí)間、病死率）及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)無(wú)創(chuàng)通氣后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較

nBiPAP 組無(wú)創(chuàng)通氣12 h 的pH、PaO2及OI 高于NCPAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組無(wú)創(chuàng)通氣24 h、48 h 的pH、PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。nBiPAP 組無(wú)創(chuàng)通氣12 h、24 h 的PaCO2低于NCPAP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組無(wú)創(chuàng)通氣48 h 的PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組無(wú)創(chuàng)通氣24 h、48 h 的OI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)無(wú)創(chuàng)通氣后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)無(wú)創(chuàng)通氣后血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（）

2.2 兩組呼吸支持相關(guān)指標(biāo)比較

nBiPAP 組24 h 內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率、72 h 內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率低于nCPAP 組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組48 h 內(nèi)有創(chuàng)呼吸支持率、機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)創(chuàng)呼吸時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組呼吸支持相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組住院時(shí)間、病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

NRDS 常見(jiàn)于早產(chǎn)兒，是因PS 不足、肺泡發(fā)育不良而引發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸窘迫，病情進(jìn)展快，若不及時(shí)有效治療，常繼發(fā)肺水腫、低氧血癥，預(yù)后較差［4］。

呼吸支持與PS 替代療法是治療NRDS 的重要手段。PS 存在于肺泡表面，包含磷脂及特異性蛋白質(zhì)，有減小肺表面張力的作用［5］。固爾蘇PS 替代療法可增加肺泡表面積，同時(shí)可誘導(dǎo)內(nèi)源性PS的合成，促進(jìn)肺上皮細(xì)胞再生，有利于肺功能恢復(fù)，其效果已得到充分的臨床研究證實(shí)［6］。早期指南中推薦了氣管插管-PS 替代-無(wú)創(chuàng)通氣支持的治療方法，實(shí)際治療中保證療效的同時(shí)，減少了機(jī)械通氣時(shí)間，降低氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，對(duì)患兒預(yù)后十分重要［7］。NCPAP 是目前應(yīng)用較廣泛的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)，可為有自主呼吸的NRDS 新生兒整個(gè)呼吸周期提供正壓通氣［8］。據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，NCPAP 治療NRDS 患兒療效確切，且可減少外源性PS 的使用劑量，但重癥患兒采用NCPAP 治療，后期多數(shù)仍需接受有創(chuàng)通氣［9］。nBiPAP 是在CPAP 基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，除了提供持續(xù)正壓通氣外，還增加了壓力支持，雙氣相壓力調(diào)整范圍較小，可根據(jù)患兒自主呼吸頻率對(duì)呼吸模式進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，減少了人機(jī)對(duì)抗，舒適度得到明顯提高［10］。

nBiPAP 除了提供恒定、可調(diào)的基礎(chǔ)CPAP 外，還提供一個(gè)間歇的CPAP，喉部在壓力下間歇性膨脹，激發(fā)呼吸運(yùn)動(dòng)，氣體可更好地抵達(dá)肺部，在保證有效氣道壓的同時(shí)，促進(jìn)有效氧合計(jì)呼吸相肺泡膨脹，進(jìn)而減少人機(jī)對(duì)抗［11-12］。因此在理論上來(lái)講，nBiPAP 的呼吸支持效果應(yīng)強(qiáng)于NCPAP。

本研究結(jié)果顯示，兩組無(wú)創(chuàng)通氣24 h、48 h的pH 值比較無(wú)差異，而治療12 h 組間比較有差異。nBiPAP 組無(wú)創(chuàng)通氣后12 h 的PaO2明顯高于NCPAP 組，比較無(wú)差異。nBiPAP 組無(wú)創(chuàng)通氣后12 h、24 h 的PaCO2明顯低于NCPAP 組。nBiPAP組無(wú)創(chuàng)通氣后12 h 的OI 明顯高于NCPAP 組。針對(duì)這一結(jié)果進(jìn)行分析，BiPAP 可實(shí)現(xiàn)2 個(gè)CPAP 水平連續(xù)自主呼吸，減小氣流阻力，降低了呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)［13］。通過(guò)PIP 擴(kuò)張氣道、刺激呼吸，促進(jìn)氣體交換。BiPAP 在PEEP 基礎(chǔ)上增加間斷正壓，使患兒低FiO2下也可獲得有效氧合，故其改善氧合的作用較CPAP 更迅速［14］。而12 h 后肺通氣功能得以有效改善，經(jīng)皮血氧飽和度上升后逐漸下調(diào)FiO2，故24 h、48 h 后PaO2、OI 比較無(wú)差異。兩組48 h 后PaCO2比較無(wú)差異，可能與多數(shù)患兒通氣功能有效改善而病情較重者則再次插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣有關(guān)。另外，nBiPAP 組24 h、72 h 有創(chuàng)呼吸支持率低于NCPAP 組，兩組48 h 有創(chuàng)呼吸支持率比較無(wú)差異，考慮可能原因是nBiPAP 可使二氧化碳CO2更好排出，減少呼吸性酸中毒、呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少機(jī)械通氣有關(guān)［15］。NRDS 的并發(fā)癥主要有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等。本研究中，兩組患兒上述并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異，提示nBiPAP 未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，nBiPAP 與NCPAP 聯(lián)合固爾蘇治療NRDS 均有顯著療效。二者相比，nBiPAP 可提高氧合作用，降低有創(chuàng)呼吸支持率、安全有效，值得臨床推廣。但本研究樣本量有限，部分結(jié)果可能存在偏差，遠(yuǎn)期預(yù)后還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討。