內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對胃腸道間質(zhì)瘤的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率的影響

林娉，陳建輝，莫潘清

（茂名市中醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 茂名 525000）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）是胃腸道最常見的惡性上皮病變，主要發(fā)生于肌肉層內(nèi)的間質(zhì)細(xì)胞。據(jù)報道，具有高有絲分裂指數(shù)的大GIST 經(jīng)常表現(xiàn)出惡性臨床病程，而且具有低有絲分裂指數(shù)的小GIST 很少表現(xiàn)出具有轉(zhuǎn)移的惡性病程。因此，GIST 被認(rèn)為是潛在的惡性腫瘤。GIST 不分為良性或惡性，而是根據(jù)其惡性的臨床風(fēng)險進行分為：極低、低、中或高。無論有絲分裂計數(shù)如何，GIST 的轉(zhuǎn)移風(fēng)險都會根據(jù)腫瘤大小而增加［1-2］。一些指標(biāo)已被作為惡性潛能的預(yù)測因素，包括大小，組織學(xué)生長模式，固有肌層浸潤和淋巴管浸潤（LVI）等。在診斷時，約80%的GIST 沒有浸潤或轉(zhuǎn)移，對于小的直腸直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其轉(zhuǎn)移的風(fēng)險非常低，局部切除被認(rèn)為是可以治愈的。內(nèi)窺鏡切除術(shù)因其侵入性最小，成本低，治療后生活質(zhì)量更好以及患者耐受性而被廣泛認(rèn)可。盡管采取手術(shù)療法，但至少有一半的GIST 患者會發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)［3］。但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)由于視野障礙，手術(shù)開口大，極易導(dǎo)致大出血等劣勢［4-5］。內(nèi)鏡下切除技術(shù)的不斷發(fā)展，在很大程度上使其取代手術(shù)成為早期消化道腫瘤的主要治療策略，在手術(shù)切除中，黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險非常小。因此，內(nèi)鏡下切除在臨床應(yīng)用逐漸增加。本研究探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對GIST 的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年5 月至2019 年5 月在茂名市中醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的82 例GIST 患者，隨機分為對照組和研究組各41 例。對照組中男21 例，女20例；年齡44～83 歲，平均（63.91±6.21）歲；胃底腫瘤13 例，胃竇腫瘤17 例，胃體腫瘤11 例；腫瘤直徑2～20 cm。研究組中男18 例，女23 例；年齡42～82 歲，平均（61.18±6.01）歲；胃底腫瘤15 例，胃竇腫瘤16 例，胃體腫瘤10 例；腫瘤直徑1～18 cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GIST 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②各項檢查資料完整患者；③伴有糜爛和胃出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾?。虎诖嬖诩韧∈?；③出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管疾病以及嚴(yán)重腎毒性疾病。

1.2 方法

兩組均采用CT 檢查和超聲內(nèi)鏡檢查，以胃壁基層和黏膜低回聲來確診。觀察腫瘤的尺寸、表面光滑度、規(guī)則性，測量患者腫瘤直徑，并結(jié)合采用病理檢查。

對照組采取開腹手術(shù)治療方式，先進行腫瘤未知的確認(rèn)，再使用GIST 楔形切除術(shù)；使用鉤刀通過電灼在病變的周圍形成標(biāo)記點，黏膜切口可實現(xiàn)有效的聲納，而不會導(dǎo)致圈套器位置偏倚，切除腫瘤后將腹腔清洗關(guān)閉。

研究組患者實施內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，根據(jù)腫瘤具體位置、大小選擇適宜的手術(shù)方式。將帶有透明帽的標(biāo)準(zhǔn)單通道胃鏡EG29-i10（日本Pentax公司）用于內(nèi)窺鏡手術(shù)。使用線性陣列回聲內(nèi)窺鏡EG3870UT（日本Pentax 公司）評估腫瘤大小、回聲特征和起源層。使用三角刀（TT 刀）（日本Olympus 公司）和絕緣刀進行腫瘤的解剖和切除，而熱凝鉗FD-410LR（日本Olympus 公司）用于胃或結(jié)直腸壁止血。采用TT 刀切開胃或結(jié)腸直腸黏膜和腫瘤周圍的黏膜下層，位于胃底部，將胃壁翻轉(zhuǎn)后切除腫瘤。先確定切口線和黏膜切口的整個周圍，使用針刀在胃壁上打孔，然后使用IT-2刀進行全厚度切口。用IT-2 刀切開切口后，我們將超聲激活的設(shè)備插入穿孔中并完成切口，從切口中取出標(biāo)本。然后使用腹腔鏡手工縫合并關(guān)閉切關(guān)閉。從腹側(cè)取出標(biāo)本后迅速將其恢復(fù)并盡快將其放入標(biāo)本袋中。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者術(shù)中和術(shù)后等指標(biāo)。②記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評價參照《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》［6］的標(biāo)準(zhǔn)，治愈：指腫瘤病灶切除率為100%的病例數(shù)，顯效：指腫瘤病灶基本消失；有效：腫瘤縮小>50%的病例數(shù)，但未達到病灶基本消失的程度，無效：指20%<腫瘤縮小<50%的病例數(shù)。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對收集的數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)時間、術(shù)后的各項指標(biāo)時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（n=41,）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（n=41,）

2.2 兩組患者臨床療效比較

研究組患者治療總有效率（92.68%）高于對照組（73.17%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.510,P=0.019）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（n=41）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（9.76%）低于對照組（34.15%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.120,P=0.008）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n=41）

3 討論

GIST 屬于常見消化道腫瘤，發(fā)病率約占胃腫瘤的3%，病死率較高，主要發(fā)生于食管到肛門的全胃腸道組織，或者腸道外。病理學(xué)上，GIST 的診斷通過形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)，發(fā)現(xiàn)KIT 在胃腸道間質(zhì)瘤1（DOG1）上的表達呈陽性。GIST 的發(fā)病機制尚不明確。胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生在消化道的任何地方，根據(jù)常見的免疫表型，被認(rèn)為起源于Cajal 的間質(zhì)細(xì)胞或常見的祖細(xì)胞。這些見于高齡患者，最常見于胃、十二指腸、空腸和回腸［7］。手術(shù)切除是局部GIST 腫瘤的首選治療方法，手術(shù)的目標(biāo)是在不引起腫瘤破裂的情況下實現(xiàn)陰性切緣切除。對于胃GIST，可以進行楔形切除術(shù)，避免正式的胃切除術(shù)，沒有指征淋巴結(jié)切除術(shù)。腹腔鏡或微創(chuàng)切除術(shù)與較少的失血、較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較短的住院時間相關(guān)，而不會影響腫瘤學(xué)原則。對于一些GIST 腫瘤，無論是小腫瘤還是腔內(nèi)腫瘤，它們可能難以通過腹腔鏡觀察來完全觀察和預(yù)測切緣。在這種情況下，內(nèi)窺鏡輔助可以提供腔內(nèi)評估和邊緣勾畫的額外好處；這種內(nèi)窺鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)（即腹腔鏡和內(nèi)窺鏡合作手術(shù)）可以幫助避免更多的大胃切除術(shù)［8-10］。

本研究表明，與對照組相比，研究組的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)所需時間更短，并發(fā)癥更少，且術(shù)后效果更好［11-12］。說明采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)能夠?qū)p傷黏膜層的情況下沿圓周解剖腫瘤，這表明腫瘤摘除邊緣最小。如果腫瘤有黏膜缺損或潰瘍，腫瘤細(xì)胞可能會擴散到腹腔，導(dǎo)致在腹膜中轉(zhuǎn)移。其次，破裂的腫瘤可能會導(dǎo)致腹膜種植，因此手術(shù)中最重要的原則是保持腫瘤包膜的完整性，這對腫瘤解剖的技術(shù)要求很高。此外，此術(shù)式最大限度地減少了手術(shù)侵入性，最大限度地保留了胃容積以及解剖和功能的完整性，有助于降低感染相關(guān)和胃腸功能相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可能的優(yōu)勢有：①視野清晰，可以直接切除病灶，手術(shù)傷口小，出血量小，安全性更高；②將病灶組織放大6～8 倍，及時探測不易發(fā)現(xiàn)的病灶，并及時采取相應(yīng)的治療方式；③內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)能減少對腹腔及血管的損傷，還需根據(jù)患者的實際病情發(fā)展情況選擇適宜的手術(shù)方案。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)應(yīng)用于GIST 是一種安全有效的技術(shù)，應(yīng)用于治療胃腸道癌癥具有較好切除率。但本研究在研究設(shè)計方面仍存在局限性，這是一項單中心研究，選取的樣本量很小，需要在更大樣本量、多中心、隨機、對照研究中進一步研究。