腰椎橫突極外側(cè)穿刺治療老年骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折

朱文瀟，崔宏勛，趙慶安，李宏九，王雷

［河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）脊柱外科，河南 鄭州450000］

目前經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）已經(jīng)成為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的重要治療方法而被臨床廣泛應(yīng)用［1］。相關(guān)研究顯示，無論單側(cè)或者雙側(cè)穿刺均能達(dá)到快速緩解疼痛、患者早期下床活動(dòng)、縮短患者臥床時(shí)間及提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)［2］。由于傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺手術(shù)操作時(shí)間、放射暴露時(shí)間較長，患者花費(fèi)較高等原因，越來越多學(xué)者傾向于單側(cè)入路。本研究選取2017 年4 月至2019 年3 月河南省洛陽正骨醫(yī)院老年性骨質(zhì)疏松腰椎壓縮性骨折患者48 例（55 椎），采用經(jīng)腰椎橫突極外側(cè)單側(cè)穿刺入路完成PVP 并取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2019 年3 月河南省洛陽正骨醫(yī)院老年骨質(zhì)疏松性腰椎體壓縮性骨折患者48 例，其中女31 例，男17 例；年齡60～96 歲，平均（69.57±6.2）歲；病程1 d 至3 個(gè)月，平均（5.87±0.65）d。41 例患者為單一椎體骨折，7 例為兩椎體骨折，其中腰1 椎體42 椎、腰2 椎體7 椎，其他腰椎6 椎。15 例患者沒有明確外傷史，7 例自訴家務(wù)后出現(xiàn)疼痛不適，26 例有明確外傷史。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均無脊髓及神經(jīng)根受損癥狀。主訴可見下腰椎疼痛，尤以體位轉(zhuǎn)換時(shí)疼痛明顯，查體見傷椎或周圍壓痛、叩擊痛。②術(shù)前常規(guī)行腰椎DR、CT、MRI 及骨密度檢查，DR 示傷椎椎體有或者無楔形改變，骨密度提示總T 值≤-2.5。CT 提示壓縮性骨折改變，MRI 檢查顯示抑脂像顯示為高信號，可判斷為新鮮骨折，或新鮮與陳舊骨折夾雜，且影像學(xué)資料與臨床表現(xiàn)相符。③CT示椎體后壁無明顯破損，椎體高度壓縮<1/4。④所有患者無嚴(yán)重心肺功能障礙及其他重要器官疾病，術(shù)前檢查無明顯凝血功能障礙，無全身和局部活動(dòng)性感染。

1.3 椎體成形工具

椎體成形系統(tǒng)由山東龍冠公司提供，生產(chǎn)許可證號：魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許21100063 號；注冊證號：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2104 第3100544 號；批號：魯藥管械（試）字2002 第2040120 號。丙烯酸樹脂骨水泥粉末和液體由意大利進(jìn)口，術(shù)前冷藏后按聚合體20 g＋單體10 mL 調(diào)制使用。

1.4 治療方法

患者俯臥，分別在腋下及髂部墊軟枕，胸腹部懸空，調(diào)整C 臂或G 臂透視機(jī)至傷椎上下終板分別成單邊影，雙側(cè)椎弓根形狀對稱，和棘突間距相同。用定位板或克氏針置于腰背部傷椎平面及棘突旁開約2 指處的皮膚，透視定位，并用標(biāo)記筆在擬穿針側(cè)畫出傷椎的椎弓根和橫突體表投影，并根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測量結(jié)果，皮膚進(jìn)針處作標(biāo)記。然后常規(guī)消毒、鋪巾，進(jìn)針點(diǎn)局部浸潤麻醉，尖刀片切開約0.3 mm 皮膚，骨穿針穿刺，當(dāng)針尖觸及傷椎橫突時(shí)，向內(nèi)側(cè)平移針尖感受至小關(guān)節(jié)與橫突交接凹陷處距離，按照術(shù)前規(guī)劃位置進(jìn)針，依術(shù)前影像測量設(shè)計(jì)頭向及橫向外展角度穿刺，當(dāng)針尖直接到達(dá)椎體中后1/3 交界時(shí)，抽出針芯，骨鉆擴(kuò)大穿刺通道直至椎體前壁，并注意避開前緣骨皮質(zhì)斷裂處。然后取出骨鉆，將骨水泥推注器置入通道內(nèi)直至輕觸至椎體前壁皮質(zhì)，先少推注約1～2 mL 顯影糊狀骨水泥后，邊灌注邊退推注器，透視下觀察彌散情況，待灌注量約3～6 mL 且透視下見“云朵”狀骨水泥影擴(kuò)散接近椎體后壁時(shí)，立即停止注射，置入針芯，順逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)數(shù)圈后拔出穿刺裝置（見圖1）。壓迫止血，消毒后加壓包扎，術(shù)中注意監(jiān)測病人生命體征及雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，術(shù)后俯臥5～10 min，待體外骨水泥發(fā)熱、變硬后，囑病人翻身、返回病房。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧3 h，抗感染治療，臥床休息4～6 h，手術(shù)當(dāng)晚可在輔助下下床大小便，第二天可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后24 h 指導(dǎo)患者堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉。

圖1 穿刺治療過程

1.5 觀察指標(biāo)

運(yùn)用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）及 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價(jià)T1（術(shù)前1 d）、T2（術(shù)后3 d）、T3（術(shù)后1 個(gè)月）、T4（術(shù)后3 個(gè)月）時(shí)間點(diǎn)患者疼痛程度及功能差異，以此評估手術(shù)效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0 軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各觀察指標(biāo)行組內(nèi)配對t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床情況

所有患者均順利完成手術(shù)，骨水泥均到達(dá)椎體前1/3 并彌散至對側(cè)，傷椎內(nèi)骨水泥填充滿意，無血管神經(jīng)損傷，無肺栓塞、過敏反應(yīng)及感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后疼痛癥狀均明顯減輕，48 例患者均獲得3～12 個(gè)月的隨訪（平均4.7個(gè)月）。

2.2 患者手術(shù)前后VSA 評分和ODI 指數(shù)變化

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)（T2、T3、T4）VAS 評分和ODI 均較術(shù)前（T1）明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù) 后3 d（T2）與術(shù)后1 個(gè) 月（T3）、術(shù)后3 個(gè)月（T4）VAS 評分和ODI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1 個(gè)月（T3）與術(shù)后3 個(gè)月（T4）VAS 評分和ODI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 患者手術(shù)前后VSA 評分和ODI 指數(shù)變化（）

表1 患者手術(shù)前后VSA 評分和ODI 指數(shù)變化（）

注：?與T1 比較，P<0.05。

2.3 患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

48 例患者中有2 例出現(xiàn)無癥狀椎管內(nèi)、后縱韌帶前骨水泥少量滲漏，立即停止推注。6 例出現(xiàn)椎體前上方骨皮質(zhì)破裂處滲漏，5 例出現(xiàn)上終板破裂處滲漏至椎間隙，經(jīng)暫停推注并后移推注器后繼續(xù)推注，椎體前緣及上終板處滲漏無增加。術(shù)后3 例末次隨訪出現(xiàn)臨近椎體再骨折，給予單側(cè)極外側(cè)入路穿刺PVP 手術(shù)治療后癥狀緩解。

3 討論

椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折，近年已經(jīng)被廣大患者及臨床醫(yī)師接受?？梢约纯谭€(wěn)定傷椎，有效緩解骨折所致的疼痛，增加傷椎強(qiáng)度，減少臥床時(shí)間，而且微創(chuàng)。避免了因傳統(tǒng)保守治療而長期臥床，進(jìn)而加重骨質(zhì)疏松、伴發(fā)腰背肌肉無力等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。

根據(jù)三柱理論，椎體前柱是承受縱向壓力的主要區(qū)域，同時(shí)椎體內(nèi)骨小梁的排列特征亦提示椎體前柱為力學(xué)薄弱區(qū)。從生物力學(xué)角度分析，骨水泥在椎體雙側(cè)分布較單側(cè)分布可以獲得更好的生物力學(xué)性能，骨水泥均勻分布于椎體前2/3 區(qū)域內(nèi)是較為理想的分布狀態(tài)［3］，在臨床治療中，LIEBSCHNER 等［4］證實(shí)椎體內(nèi)雙側(cè)對稱的骨水泥分布較局限在單側(cè)的骨水泥分布能獲得更好的剛度恢復(fù)。因此以往的椎體成形術(shù)中，為了使骨水泥在椎體內(nèi)對稱，往往需要通過雙側(cè)椎弓根建立穿刺通道［5-6］，這種入路最大程度避免了神經(jīng)根和硬脊膜的損傷［7］。但其手術(shù)操作時(shí)間延長，花費(fèi)增高，術(shù)中骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)源性損傷的幾率也相應(yīng)增加。

為了達(dá)到最佳治療效果及降低次均費(fèi)用，臨床中逐漸發(fā)展了單側(cè)穿刺技術(shù)，經(jīng)傳統(tǒng)的椎弓根骨性通道雖能避免神經(jīng)根及硬膜囊的損傷，但穿刺針往往無法到達(dá)、通過椎體中線，影響骨水泥的分布，進(jìn)而影響治療效果。筆者在臨床實(shí)踐中，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，規(guī)劃穿刺位置、角度，將穿刺點(diǎn)外移至椎弓根投影外側(cè)，透視下的“貓眼”外緣以外（見圖2），通過腰椎橫突進(jìn)行穿刺，以術(shù)前CT 測量角度的外展角度斜行穿過椎弓根外壁，通過部分椎弓根骨性通道進(jìn)入椎體。在穿刺針進(jìn)入椎體中后1/3 時(shí)，改用骨鉆擴(kuò)大灌注通路，達(dá)到、甚至穿越椎體中線至椎體前1/3，在部分骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，無需骨鉆應(yīng)用，以骨水泥推注器穿過通道，輕柔、鈍性抵達(dá)椎體前壁，當(dāng)推注器前端觸及骨性阻攔時(shí)，要立即停下，并透視確認(rèn)抵達(dá)椎體前壁。將拉絲期的骨水泥輕柔推注，利用流動(dòng)物體遇阻力向后、向側(cè)方返涌的特性，將骨水泥向雙側(cè)、后側(cè)推擠散布，達(dá)到椎體雙側(cè)骨水泥彌散的目的。然后逐漸將推注器邊后移邊推注，最終達(dá)到椎體雙側(cè)、前柱及中柱骨水泥彌散，相對均勻受力的目的。

圖2 穿刺位置、角度規(guī)劃

3.1 路徑規(guī)劃及工具選擇

在術(shù)前規(guī)劃中，注意通過CT 觀察骨小梁及椎體皮質(zhì)骨骨折線的位置，穿刺通路設(shè)計(jì)中，一方面注意避開椎體骨皮質(zhì)外壁折線，防止骨水泥滲漏，另一方面還要使骨水泥彌散于骨小梁骨折區(qū)域，起到承載、穩(wěn)定傷椎的作用。穿刺過程中應(yīng)膽大、心細(xì)。極外側(cè)穿刺技術(shù)要求穿刺針通過腰椎橫突向前、向內(nèi)逐層突破，在對部分椎弓根較細(xì)、椎弓根角度較直的傷椎進(jìn)行穿刺時(shí)，穿刺針突破橫突尚未進(jìn)入椎弓根骨性通道時(shí)會(huì)產(chǎn)生落空感，注意結(jié)合術(shù)前傷椎CT 橫斷面橫突-椎弓根外壁夾角，以及術(shù)中穿刺手感分析，避免穿刺角度過小導(dǎo)致針尖沿椎體側(cè)壁向腹腔滑移、損傷血管神經(jīng)。在椎體內(nèi)前1/3 用骨鉆或推注器擴(kuò)大通道時(shí)，注意要輕柔突破，由于穿刺外展角度較大，可能出現(xiàn)骨鉆抵達(dá)椎體前側(cè)方骨壁時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視下距前方皮質(zhì)仍有距離，切忌繼續(xù)穿刺、破壞前壁完整性。關(guān)于穿刺工具的選擇，筆者傾向于用胸椎強(qiáng)化工具包進(jìn)行腰椎強(qiáng)化術(shù)，選擇較細(xì)的骨穿刺針，減少對椎弓根的損傷，同時(shí)在用推注器在椎體前1/3 突破松質(zhì)骨時(shí)手感更為清晰。

3.2 骨水泥調(diào)制與推注

由于骨水泥單體過多會(huì)造成凝固過程中聚合熱增加，在髓腔內(nèi)使骨水泥周圍形成壞死層，影響骨水泥在椎體內(nèi)的把持力。因此必須嚴(yán)格按照比例進(jìn)行調(diào)制（聚合體20 g＋單體10 mL），先粉后水，充分?jǐn)噭?。灌注時(shí)，先推入拉絲期骨水泥0.5～1.0 mL，然后透視觀察骨水泥是否按照設(shè)計(jì)沿著骨皮質(zhì)外壁在椎體內(nèi)向兩側(cè)及向后返涌，如果距離骨折線太近、有滲漏傾向時(shí)，利用體內(nèi)溫度較高、體內(nèi)外骨水泥有聚合速度差這一特點(diǎn)，暫停灌注。觀察體外骨水泥接近黏稠時(shí)再分次灌注，由于第一次骨水泥封堵了滲漏通道，避免了后續(xù)的骨水泥注入時(shí)滲漏的發(fā)生。椎體前1/3 骨水泥彌散滿意后，可以邊緩慢退出注射器邊進(jìn)行灌注，注意全程監(jiān)視，控制推注速度不可過快，分次注射骨水泥。

3.3 骨水泥推注量

關(guān)于骨水泥注入量與臨床止痛效果的研究目前尚無明確定論，部分研究結(jié)論認(rèn)為骨水泥的注入量與臨床止痛效果正相關(guān)，而近年的臨床研究認(rèn)為無明顯相關(guān)性［8-9］。筆者在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，在保證骨水泥有效彌散分布的基礎(chǔ)上，3～6 mL 劑量對于臨床疼痛等癥狀緩解效果無明顯差異，術(shù)中盡可能做到骨水泥在椎體雙側(cè)、前中柱分布，椎體上下終板間“頂天立地”。因此為了減少骨水泥滲漏，在術(shù)中根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，保障療效的前提下，可以小劑量注入骨水泥，一般在3～5 mL 左右即可。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，經(jīng)術(shù)前仔細(xì)規(guī)劃，利用經(jīng)腰椎橫突極外側(cè)單針穿刺及骨水泥“返涌”彌散技術(shù)治療腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折安全，有效，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臥床時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，值得臨床推廣應(yīng)用。但同時(shí)，由于其對操作醫(yī)師術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中操作執(zhí)行能力要求較高，如何快速有效提高術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、操作熟練程度及對骨水泥特性認(rèn)識值得進(jìn)一步探索、思考。