釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI在慢性肝病合并肝臟結(jié)節(jié)患者惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)判斷中的應(yīng)用價(jià)值探析

孫艷華，任國政，陳少武

（平頂山市第一人民醫(yī)院 磁共振，河南 平頂山 467000）

慢性肝病是指肝臟受到損傷后，受損的肝細(xì)胞能進(jìn)行自我更新、修復(fù)，導(dǎo)致肝臟纖維組織彌漫性增生從而造成肝纖維化［1］。近年來，我國慢性肝病的患病率不斷增長，部分慢性肝病患者伴隨肝臟結(jié)節(jié)，包括良性和惡性結(jié)節(jié)。早期發(fā)現(xiàn)、診斷惡性病變有利于指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后。釓塞酸二鈉是非特異性細(xì)胞外間隙對(duì)比劑，由靜脈注射滲透過肝內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)，進(jìn)而在細(xì)胞外間隙廣泛分布，可以通過測量釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 的信號(hào)強(qiáng)度，為疾病診斷提供信息［2-3］。因此，本研究探討釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 在慢性肝病合并肝臟結(jié)節(jié)患者惡性轉(zhuǎn)化預(yù)測中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年2 月至2020 年6 月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的94 例慢性肝病合并肝臟結(jié)節(jié)患者的臨床資料，其中男52 例，女42 例；年齡46～74 歲，平均（58.61±6.79）歲；結(jié)節(jié)位置：肝右葉49 例，肝左葉45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查證實(shí)；②接受釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 掃描；③臨床資料完整；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)比劑過敏者；②存在釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 禁忌證；③存在肝臟手術(shù)史或治療史；④腦、腎、心等其他重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.2 方法

1.2.1 釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 檢查 患者進(jìn)行釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 掃描前4 h 需禁水、禁食?；颊呷⊙雠P位，使用西門子公司生產(chǎn)的Verio 3.0T 磁共振成像儀及相控陣列線圈進(jìn)行掃描。常規(guī)掃描選擇膈頂為起始點(diǎn)，截止點(diǎn)選擇肝臟下緣，T1WI 掃描，重復(fù)時(shí)間（TR）3～10 ms，回波時(shí)間（TE）1～2 ms，翻轉(zhuǎn)角10～15°，層間距0.25 mm，層厚4 mm，矩陣192×256，視野（FOV）420 mm×420 mm。結(jié)束常規(guī)掃描后進(jìn)行釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 掃描，靜脈推注釓塞酸二鈉，劑量為0.12～0.20 mL/kg，注射速率3 mL/s，并用25 mL 生理鹽水沖管。注射釓塞酸二鈉后，在延遲5 min、10 min、20 min 時(shí)進(jìn)行肝膽期掃描。

1.2.2 圖像處理與分析 上傳掃描圖像至工作站，通過橫斷截面圖像測量肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度，取3 次測量結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。圖像由2 位高資歷放射科醫(yī)師在不知道病理檢查結(jié)果的情況下分析，若出現(xiàn)不同意見，經(jīng)商討后做出最后判斷。選擇感興趣區(qū)時(shí)需避開血管、膽管等組織，選取后葉、右前葉、內(nèi)葉、左外葉及尾狀葉。記錄常規(guī)掃描時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度及注射釓塞酸二鈉后不同時(shí)間點(diǎn)的信號(hào)強(qiáng)度。對(duì)比增強(qiáng)率（CER）=（注射釓塞酸二鈉后不同時(shí)間點(diǎn)的信號(hào)強(qiáng)度－常規(guī)掃描時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度）/常規(guī)掃描時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較慢性肝病合并肝臟惡性結(jié)節(jié)患者與良性結(jié)節(jié)患者釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 掃描不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的肝臟CER。探析不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)CER 對(duì)肝臟結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量因素的方差分析，組間各時(shí)間點(diǎn)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

病理檢查結(jié)果顯示，94 例慢性肝病合并肝臟結(jié)節(jié)患者中，50 例為良性結(jié)節(jié)，其中19 例脂肪瘤，31 例血管瘤；44 例惡性結(jié)節(jié)，其中34 例肝細(xì)胞癌，10 例膽管細(xì)胞癌。

2.2 兩組釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 掃描不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)肝臟CER 比較

釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 掃描延遲5 min、10 min、20 min，兩組組內(nèi)CER 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；惡性結(jié)節(jié)組各時(shí)間點(diǎn)CER 低于良性結(jié)節(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別、F時(shí)間、F交互=511.968、9.897、7.197，P組別、P時(shí)間、P交互均<0.001）。見表1。

表1 兩組釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 掃描不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)肝臟CER 比較（）

表1 兩組釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 掃描不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)肝臟CER 比較（）

2.3 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)CER 對(duì)肝臟結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

由ROC 曲線可知，釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 掃描延遲20 min CER 預(yù)測肝臟結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的AUC、敏感度、特異度分比為0.851、0.900、0.833 高于5 min CER 的0.785、0.867、0.701 和10 min CER的0.816、0.889、0.774。見圖1、表2。

圖1 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)CER 預(yù)測肝臟結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線

表2 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)CER 對(duì)肝臟結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

2.4 典型病例

病例1，男性，55 歲，慢性肝病合并肝臟良性結(jié)節(jié)，動(dòng)脈期（A）病灶呈輕-中度強(qiáng)化，門靜脈期（B）病灶呈等信號(hào)，肝膽期（C）呈低信號(hào)。見圖2。

圖2 慢性肝病合并肝臟良性結(jié)節(jié)患者釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 圖像

病例2，男性，59 歲，慢性肝病合并肝臟惡性結(jié)節(jié)，動(dòng)脈期（A）病灶信號(hào)稍高，門靜脈期（B）信號(hào)稍減低，肝膽期（C）呈低信號(hào)。見圖3。

圖3 慢性肝病合并肝臟惡性結(jié)節(jié)患者釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 圖像

3 討論

超聲檢查具有無創(chuàng)、操作簡捷、費(fèi)用低等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于肝臟疾病的診斷［4］。但在肝臟結(jié)節(jié)的鑒別中，超聲檢查的圖像分辨率較低，且外界因素也會(huì)影響診斷的特異度及敏感度［5］。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 可以清楚反映肝臟結(jié)節(jié)的血管特性及血流情況，對(duì)于肝臟結(jié)節(jié)良惡性的診斷具有較高的準(zhǔn)確度［6］。釓塞酸二鈉和釓貝葡胺和是現(xiàn)階段臨床常用的兩種肝臟特異性造影劑，但兩者的藥代動(dòng)力學(xué)存在一定的差異［7］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝臟對(duì)釓塞酸二鈉的攝取率遠(yuǎn)高于釓貝葡胺，其不僅可以像釓貝葡胺通過腎臟代謝，還可以經(jīng)膽道代謝，有利于減輕腎臟損傷［8］。

釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 能夠采集肝膽期圖像，通過分析肝膽期CER 變化，對(duì)肝細(xì)胞功能進(jìn)行評(píng)估。功能嚴(yán)重?fù)p傷的肝細(xì)胞無法攝取釓塞酸二鈉，在肝膽期表現(xiàn)為低信號(hào)；功能正常的肝細(xì)胞攝取釓塞酸二鈉后在肝膽期表現(xiàn)出高信號(hào)。此外，釓塞酸二鈉進(jìn)入肝細(xì)胞后滯留時(shí)間較長，能提供較長的掃描時(shí)間窗，有利于采集動(dòng)態(tài)期圖像，進(jìn)而清楚反映肝臟結(jié)節(jié)內(nèi)部情況［9-10］。

釓塞酸二鈉通過脂溶性乙氧基苯甲基親脂基團(tuán)和血漿白蛋白結(jié)合進(jìn)入肝臟，并和有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白作用，多耐藥蛋白載體2 排泄至膽管［11］。本研究中慢性肝病合并肝臟惡性結(jié)節(jié)組在釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 掃描延遲5 min、10 min、20 min 的CER 均低于良性結(jié)節(jié)組，提示釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 通過不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)CER 可以作為診斷肝臟結(jié)節(jié)良惡性的參考指標(biāo)。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者的肝細(xì)胞有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽的活性降低、表達(dá)減少，多耐藥蛋白載體2 的活性升高、表達(dá)增加，使肝實(shí)質(zhì)攝入釓塞酸二鈉的速率降低、代謝加快［12-13］。本研究分析不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)CER 在慢性肝病合并肝臟結(jié)節(jié)患者惡性轉(zhuǎn)化預(yù)測中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)20 min CER 預(yù)測結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的AUC顯著高于5 min CER 及10 min CER，表明20 min CER 能更加準(zhǔn)確地預(yù)測肝臟結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化。此外，20 min CER 預(yù)測結(jié)節(jié)惡性轉(zhuǎn)化的特異度及敏感度也高于5 min CER 及10 min CER，說明20 min CER 能提升預(yù)測的特異度及敏感度。這可能是因?yàn)?，肝臟具有吞噬功能，肝臟良性結(jié)節(jié)的吞噬能力與正常肝組織相似，而惡性病變患者的肝細(xì)胞比例減少，肝功能損傷程度更為嚴(yán)重，吞噬能力降低，對(duì)釓塞酸二鈉的攝入量減少。

綜上所述，慢性肝病合并肝臟惡性結(jié)節(jié)患者的CER 較低，使用釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 可預(yù)測慢性肝病合并肝臟結(jié)節(jié)患者惡性轉(zhuǎn)化情況，為臨床后續(xù)治療提供依據(jù)。另外，本研究仍有一定局限性：一是本研究中研究對(duì)象的樣本量較少，有待于后續(xù)更大樣本量的研究；二是本研究因研究對(duì)象的病理類型有限，未對(duì)不同的病理類型進(jìn)行區(qū)別分析，有待于大量病例的分析。