結合EBM思維的PBL教學法在內科學專業(yè)學位碩士研究生內分泌科臨床教學中的應用

孔 祥，華 強，趙詠莉，費小蕓，姚新明，孟祥健，邢春燕，翟 清，陶香香，劉曉云

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 a.內分泌科;b.教育處，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學院 臨床醫(yī)學院，安徽 蕪湖 241002)

隨著醫(yī)學教育模式的變革，為適應國家對醫(yī)學高層次專業(yè)人才的需求，自2015年起，各醫(yī)學院校執(zhí)行了教育部等六部門下發(fā)的《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，所有新招收的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位碩士研究生，同時也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，具有“雙重身份”，考核合格者可獲得四證：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學位證》。這是我國醫(yī)學教育模式的重大變革，也是盡快培養(yǎng)更多、更高質量醫(yī)學高層次專業(yè)人才的重大舉措[1-2]。但是在醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)過程中也產生了諸多問題：如學校課程和臨床輪轉培訓沖突、臨床師資帶教不足及師資水平不一、臨床能力培養(yǎng)與科研能力培養(yǎng)矛盾、臨床和科研的雙重壓力等一系列問題[3]。如何有效解決以上問題，我們嘗試在內科學專業(yè)學位碩士研究生內分泌科臨床教學中應用結合循證醫(yī)學(evidence based medicine，EBM)思維的基于問題學習法(problem based learning，PBL)教學法[4-5]，以期更好地培養(yǎng)醫(yī)學生以患者正確診療為核心的思維能力，提高其合理應用知識的能力，逐漸成長為一名合格的臨床醫(yī)師。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月～2019年10月在皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院內分泌科輪轉的52位內科學專業(yè)學位碩士研究生為研究對象。2016年8月～2018年2月輪轉的研究生為對照組(n=26，男生13人，女生13人)，2018年3月～2019年10月輪轉的研究生為觀察組(n=26，男生12人，女生14人)，分別采用傳統(tǒng)教學法以及應用結合EBM思維的PBL教學法。

1.2 教學模式 對照組采用傳統(tǒng)教學法，研究生參與日常臨床工作，在帶教教師指導下，分析病史、臨床癥狀、輔助檢查結果等，為糖尿病患者制定治療方案；并進行相關病例討論，包括糖尿病診斷、鑒別診斷及治療效果。根據(jù)研究生培養(yǎng)計劃及教學大綱，帶教教師定期進行講座及教學查房帶教。

觀察組在傳統(tǒng)教學基礎上，應用結合EBM思維的PBL教學法。研究生輪轉入內分泌科1周后，由帶教教師提出與糖尿病診治密切相關的8個問題(①強化降糖方案的選擇；②糖尿病腎病患者的合理治療策略；③糖尿病周圍神經病變患者的用藥策略；④糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療策略；⑤胰島素類似物優(yōu)點及合理應用；⑥糖尿病伴高血壓患者降壓藥物的合理選用；⑦新型降糖藥物的臨床應用；⑧糖尿病患者的綜合管理)。教會同學應用Pubmed、Medline、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫查詢相關文獻的方法；要求同學自行查閱相關文獻資料，結合具體患者制定治療方案。帶教教師評價所查閱文獻質量，評價文獻推薦程度及臨床價值，對學生所提出的治療方案結合循證研究結論進行討論和修改，為患者制定最佳治療方案。

1.3 教學模式 輪轉結束后同樣進行理論考試聯(lián)合問卷調查。理論考試包括內分泌科相關基礎知識(50分)和臨床病例分析(50分)，由帶教教師按照統(tǒng)一標準評分?？荚嚱Y束后填寫調查問卷，包括文獻閱讀及檢索能力，醫(yī)學英語水平，學習積極性，臨床思維能力，論文寫作能力，文獻評價能力。

2 結果

2.1 理論考試成績 觀察組在臨床病例分析方面成績優(yōu)于對照組(P<0.05)，而兩組在基礎理論成績方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組理論考試成績比較

2.2 教學效果的問卷調查結果 觀察組在文獻閱讀及檢索能力、醫(yī)學英語水平、學習積極性和臨床思維能力方面提升優(yōu)于對照組(P<0.05)，而兩組在論文寫作能力及文獻評價能力方面的提升差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

EBM是上世紀90年代開始發(fā)展的一門強調“以人為主”的新興臨床科學，以解決臨床實際問題為出發(fā)點，強調以當前最可靠的研究結論，結合醫(yī)師的臨床經驗及技能，給予患者最適當?shù)闹委焄6]。PBL教學法是美國教授Barrows于1969年提出的以問題為導向的教學方法，已經在國內眾多高校的本科及研究生教學中應用[7]。本研究結果初步表明，結合EBM思維的PBL教學能夠提高內科學專業(yè)學位碩士研究生文獻閱讀及檢索能力、醫(yī)學英語水平、學習積極性和臨床思維能力，有助于提高研究生教學的效果和質量。

表2 兩組教學效果比較[n(%)]

PBL是以學生為中心，按照提出問題并引導學生解決問題的方式進行教學。EBM核心是發(fā)現(xiàn)問題，查找證據(jù)，評估證據(jù)，并應用最佳證據(jù)來合理解決問題。因此，EBM和PBL的內涵相似，都是以問題為導向[8]。醫(yī)學PBL教學是實踐EBM 理念的最佳途徑，而EBM思維能促進PBL教學更好的實施。我們選擇內科學專業(yè)學位碩士研究生進行結合EBM思維的PBL教學，是因為他們已經具有一定醫(yī)學理論基礎，具備一定分析、評估文獻結論或他人研究成果的能力。在教學具體實施過程中，帶教教師設定嚴格的方法學標準，幫助學生獲取證據(jù)級別最優(yōu)的文獻，獲取最可靠的結論；并通過教師的言傳身教，清晰勾勒出疾病診治的臨床思維，讓學生能夠更好的參考、借鑒，進而形成自己的思維方式。通過運用上述教學法，我們感覺到研究生們可以在較短的時間內掌握糖尿病診療的相關知識，尤其是糖尿病并發(fā)癥診治進展，能夠在日常查房工作中以及系列講座的討論中體現(xiàn)出來，并顯著提高文獻閱讀及檢索能力、醫(yī)學英語水平、學習積極性和臨床思維能力。

結合EBM思維的PBL教學法對學校的教學、科研資源和帶教教師的自身素質提出了更高的要求[9]。例如，需要購買國外文獻數(shù)據(jù)庫，需要大量針對性強的病例，需要教師具備良好的專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力，必須投入更多的時間和精力去更新相關專業(yè)知識，以及學生輪轉時間較短、自身水平和積極性差異等。這些都是在實際應用此教學法過程中需要充分考慮的方面[10]。

綜上所述，結合EBM思維的PBL教學法有利于激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生尋找證據(jù)，分析和解決問題的實際能力，提高教學效果和質量。