以卒中護(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)理模式在急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療中的探討

王 瑩，程 燕，鐘 平

(1.六安市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 六安 237005；2.宿州市立醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

根據(jù)最新的中國(guó)死亡病因流行病學(xué)調(diào)查[1]分析：1990～2017年中國(guó)34個(gè)省份(包括港澳臺(tái))居民的死亡原因，中風(fēng)占據(jù)首位，而目前最有效的治療方法是使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓治療。 但是rt-PA在急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者中的益處是時(shí)間依賴性的[2]，AHA/ASA的2018卒中指南推薦，應(yīng)將患者到達(dá)醫(yī)院急診至靜脈溶栓用藥時(shí)間(door-to-needle-time,DNT)控制在60 min以內(nèi)[3]。然而研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)院的DNT顯著超過標(biāo)準(zhǔn)，人為因素被認(rèn)為是最重要的限速因素[4]，本文通過記錄靜脈溶栓治療各節(jié)點(diǎn)時(shí)間的變化，發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理模式的建立對(duì)AIS患者到達(dá)我院后縮短DNT產(chǎn)生了積極的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年4月～2019年6月在六安市人民醫(yī)院治療的AIS患者217例。分組為干預(yù)前期88例，其中男46例，女42例，平均 (64.4±9.8)歲；實(shí)驗(yàn)期25例，男13例，女12例，平均 (64.2±9.9)歲；干預(yù)后期104例，男49例，女55例，平均 (64.6±9.9)歲。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合急性缺血性卒中指南[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中風(fēng)發(fā)作時(shí)間<4.5 h并接受頭顱CT診斷;出院后3個(gè)月完成電話隨訪。住院期間缺失數(shù)據(jù)(時(shí)間點(diǎn)，功能評(píng)分)的卒中患者被排除在外。本研究經(jīng)六安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有參與者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 對(duì)符合靜脈溶栓的患者，醫(yī)生和卒中護(hù)士告知患者及家屬溶栓相關(guān)知識(shí)，獲得知情同意后進(jìn)行溶栓治療。在rt-PA治療前完成相關(guān)檢查，同時(shí)每位AIS患者建立電子檔案，包括：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)，腦血管病危險(xiǎn)因素，入院和出院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)，日常生活能力評(píng)分(ADL)，卒中比例(接受溶栓治療的患者在卒中診斷中比例)，腦出血率和3個(gè)月改良Rankin評(píng)分(mRS),記錄所有時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

1.2.2 護(hù)理改善措施 設(shè)立卒中護(hù)士[6]，接受學(xué)習(xí)培訓(xùn)，開展實(shí)景演練，定期考核，掌握早期識(shí)別卒中的FAST原則[7]，縮短初始篩查時(shí)間，熟練應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化卒中急救護(hù)理流程，具備良好溝通及心理護(hù)理技能。①患者到達(dá)醫(yī)院，卒中護(hù)士迅速進(jìn)行預(yù)檢識(shí)別，對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5 h患者立刻開啟卒中綠色通道，為其開放靜脈通道，采集靜脈血標(biāo)本送檢(包括血常規(guī)，凝血常規(guī)，血液生化，肌鈣蛋白)，完成床邊心電圖。②卒中護(hù)士與醫(yī)生共同護(hù)送患者進(jìn)行無等待頭顱CT檢查，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中完成NIHSS評(píng)分、靜脈溶栓相關(guān)知識(shí)宣教。③無需等待紙質(zhì)報(bào)告結(jié)果，卒中護(hù)士聯(lián)系檢驗(yàn)科及影像科，查閱電腦，記錄重要檢查數(shù)據(jù)，提交醫(yī)生，遵醫(yī)囑予rt-PA靜脈溶栓，做好病情觀察及護(hù)理記錄。④卒中護(hù)士每周對(duì)上周急診救治的AIS患者進(jìn)行個(gè)案回顧分析，查找院內(nèi)靜脈溶栓各時(shí)間節(jié)點(diǎn)是否存在延誤，并向整個(gè)卒中小組成員匯報(bào)結(jié)果，查找原因，不斷優(yōu)化。

1.2.3 評(píng)估指標(biāo) 該研究的主要評(píng)估指標(biāo)是前面描述的3個(gè)研究期間的DNT結(jié)果；其他次要結(jié)果指標(biāo)包括DNT≤60 min，DNT≤45 min，溶栓依從率，發(fā)病至溶栓時(shí)間(onset-to-needle time,ONT)，急診到CT時(shí)間，急診到實(shí)驗(yàn)室結(jié)果時(shí)間，90 d mRS>2的比例，顱內(nèi)出血率，7 d后NIHSS評(píng)分，7 d后ADL評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般基線特征 3組患者一般基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般基線特征

2.2 溶栓宣教相關(guān)內(nèi)容對(duì)干預(yù)后期溶栓依從率影響對(duì)比 干預(yù)后期溶栓患者與未溶栓患者溶栓宣教相關(guān)內(nèi)容“向你說明您是第n個(gè)溶栓的獲益患者，減輕對(duì)并發(fā)癥的擔(dān)憂情緒”對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他內(nèi)容差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預(yù)后期溶栓人群?jiǎn)柧碚{(diào)查分析

2.3 3組患者各個(gè)時(shí)期指標(biāo)比較 干預(yù)前期與后期比較，DNT從(79.66±14.11)min縮短到(50.92±10.57)min(P<0.05)；DNT≤60 min的百分比從15.9%增加到84.6%(P<0.05)，DNT≤45 min從2.3%增加到28.8%(P<0.05)，急診到CT時(shí)間、急診到檢驗(yàn)時(shí)間縮短(P<0.05)；在預(yù)后指標(biāo)顱內(nèi)出血，mRs和NIHSS方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，7 d后ADL評(píng)分升高(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)期與干預(yù)后期比較，DNT從(71.41±14.88)min縮短到(50.92±10.57)min(P<0.05)；DNT≤60 min的百分比從24.0%增加到84.6%(P<0.05)，DNT≤45 min從4.0%增加到28.8%(P<0.05)；其他各指標(biāo)兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者各個(gè)時(shí)期指標(biāo)比較

3 討論

rt-PA是治療中風(fēng)的有效方法，但我國(guó)登記卒中溶栓治療只有4%～7%[8]，這既有患者因素，但更多是DNT的延誤。

經(jīng)驗(yàn)告訴我們減少DNT是通過連續(xù)改進(jìn)反饋再改進(jìn)達(dá)到目標(biāo)[9]，在我們實(shí)施護(hù)理模式不斷改進(jìn)反饋后，DNT數(shù)值、AIS患者靜脈溶栓的CT時(shí)間和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果獲得時(shí)間明顯縮短，特別是在干預(yù)后期。84.6%的AIS患者在入院1 h內(nèi)接受了溶栓治療。我們同時(shí)觀察到在實(shí)驗(yàn)后期縮短DNT后，溶栓的依從率從15.9%(14/88)上升至84.6%(88/104)。這說明問卷調(diào)查形式的健康教育方法快速簡(jiǎn)單地幫助患者或家屬理解認(rèn)識(shí)，其中問題4對(duì)溶栓依從率的影響(P<0.05)，也向我們提供了更加有效的問卷思路。另外研究發(fā)現(xiàn)雖然溶栓患者的比例增加了，但預(yù)后指標(biāo)的ADL好轉(zhuǎn)，溶栓的安全性依然有保障，因?yàn)轱B腦出血和mRs結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究特別強(qiáng)調(diào)作為整個(gè)護(hù)理模塊的核心部分[10]，專職卒中護(hù)士在溶栓過程中擔(dān)任重要角色，她們本身具有豐富的神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)知識(shí)，較高的溝通和協(xié)調(diào)能力，在實(shí)驗(yàn)后期完全做到標(biāo)準(zhǔn)化流程，并保持時(shí)間一直穩(wěn)定，從而避免院內(nèi)時(shí)間延誤。

本研究存在一定的局限性。首先，我們的數(shù)據(jù)來自單中心，有地域特點(diǎn)，樣本數(shù)量較少。其次，為了避免醫(yī)療糾紛，我們必須在rt-PA使用之前簽署知情同意書，因此不能實(shí)現(xiàn)如提前配置rt-PA等[11]。今后我們可進(jìn)一步在其他醫(yī)院探索方案的可重復(fù)性，更進(jìn)一步優(yōu)化流程。相信院內(nèi)的DNT≤30 min常態(tài)化也會(huì)盡快實(shí)現(xiàn)實(shí)施，從而讓更多的AIS患者受益。