多焦點(diǎn)角膜接觸鏡配戴后角膜屈光力的變化 及其與眼軸增長(zhǎng)的相關(guān)性

陳君虹 陳思萍 潘雅麗 朱欣欣 侯立杰

近視已經(jīng)成為全球主要的公共衛(wèi)生問題。在1993 年到2016 年近20 年時(shí)間里，近視發(fā)生率由10.4%漲至34.2%，而東亞地區(qū)的兒童往往居高[1-3]。然而高度近視可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，對(duì)視功能造成嚴(yán)重不可逆的影響。近視屈光度越高，眼軸越長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥概率越高[4]。在2010年高度近視的發(fā)生率已達(dá)2.8%，預(yù)估到2050 年高度近視患病率將達(dá)9.8%[5]。因此，延緩兒童青少年近視進(jìn)展具有非常重要的意義。

多焦點(diǎn)角膜接觸鏡最初用于矯正老視[6]。近年來發(fā)現(xiàn)該鏡片能有效延緩近視的進(jìn)展。配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡2年，較單光角膜接觸鏡或單光框架鏡近視增長(zhǎng)速率減慢30%～38%，眼軸增長(zhǎng)減少31%～51%[7]。多焦點(diǎn)角膜接觸鏡控制近視原理認(rèn)為與周邊離焦?fàn)顟B(tài)相關(guān)[8]，將配戴者的周邊離焦?fàn)顟B(tài)從相對(duì)遠(yuǎn)視離焦轉(zhuǎn)變成相對(duì)近視離焦，從而達(dá)到近視控制的目的。

近視控制效果往往存在個(gè)體差異性。曾有報(bào)道指出配戴角膜塑形鏡后角膜周邊屈光力改變量越大，近視控制效果越佳[9，10]。然而，目前關(guān)于配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后角膜參數(shù)的改變情況及其與近視控制效果相關(guān)性的研究仍較少。因此，本研究將通過對(duì)2018 年12 月至2019 年4 月期間，在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)驗(yàn)配多焦點(diǎn)角膜接觸鏡的近視兒童戴鏡后角膜屈光力改變及近視增長(zhǎng)情況進(jìn)行觀察，以分析戴鏡前后角膜參數(shù)變化情況與近視增長(zhǎng)的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～14 歲；②最佳矯正視力≥1.0，散光量≤2.00 D；③完成1年隨訪，隨訪資料完整；④每天配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡7～8 h，每周配戴6 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼部手術(shù)、外傷及其他系統(tǒng)性疾?。虎谛币?、弱視患者及近半年內(nèi)有硬性角膜接觸鏡配戴史的近視兒童。

對(duì)2018年12月至2019年4月期間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬浙江省眼科醫(yī)院杭州分院院區(qū)視光診療中心就診驗(yàn)配多焦點(diǎn)角膜接觸鏡并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的近視兒童的檢查資料進(jìn)行回顧性分析。共20 名（40 眼）近視兒童納入分析。男14 例，女6 例。年齡為8～14（11.4±2.0）歲，球鏡度為-8.50～-2.00（-5.64±1.69）D，柱鏡度為-2.00～0（-0.89±0.64）D，等效球鏡度為-9.50～-2.00（-6.08±1.81）D。本研究通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬浙江省眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：2020-109-K-96）。

1.2 方法

受試者在完成眼部健康檢查及配鏡前常規(guī)檢查后，給予驗(yàn)配多焦點(diǎn)角膜接觸鏡。多焦點(diǎn)角膜接觸鏡參數(shù)如下：品牌視界，Ocufilcon D材料，漸進(jìn)多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)，理論周邊最大離焦量+6.50 D，DK（透氧系數(shù)）：19×10-11（cm2/s）[mlO2/（ml?hPa）]，折射率：1.409。

于驗(yàn)配多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前及戴鏡30 min后使用Medmont（E300，澳大利亞Medmont Pty.Ltd.公司）采集受試者雙眼角膜地形圖。與其他地形圖儀相比，Medmont的高精確度及性能已得到證實(shí)[11，12]。采集角膜地形圖過程中，確保受試者角膜充分暴露，并連續(xù)采集3次以上。若受試者因眼干導(dǎo)致淚膜狀態(tài)不穩(wěn)定，在使用不含防腐劑人工淚液（海露玻璃酸鈉滴眼液，德國(guó)URSAPHARM Arzneimittel GmbH公司）后再次采集角膜地形圖。受試者于配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡30 min后以同樣方式采集雙眼角膜地形圖。

為了觀察戴鏡前后角膜屈光力變化情況，手動(dòng)收集角膜各位點(diǎn)上的切向屈光力并計(jì)算分析。收集方式如下：分別收集戴鏡前后鼻顳上下4個(gè)方位以及角膜頂點(diǎn)處屈光力，4個(gè)方位范圍為距離角膜頂1～3.5 mm，以0.5 mm為間隔；收集戴鏡前后鼻顳上下4個(gè)方位角膜最大屈光力值及角膜頂點(diǎn)處屈光力。將各位點(diǎn)角膜屈光力與角膜頂點(diǎn)屈光力差值定義為相對(duì)周邊屈光力，角膜最大屈光力值與角膜頂點(diǎn)屈光力差值定義為相對(duì)最大屈光力。記錄方式如下：鼻側(cè)為N；顳側(cè)為T；上方為S；下方為I；距離角膜頂鼻側(cè)1 mm為N1，以此類推；鼻側(cè)角膜最大屈光力：Nmax，以此類推。

使用IOLMaster光學(xué)生物測(cè)量?jī)x（德國(guó)蔡司公司）于戴鏡前后測(cè)量受試者雙眼眼軸長(zhǎng)度。測(cè)量 5次，取均值。采集戴鏡1年后及初始眼軸長(zhǎng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果表明均符合正態(tài)分布；使用重復(fù)測(cè)量方差分析戴鏡前后整體角膜相對(duì)周邊屈光力差異情況，若存在差異進(jìn)一步使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析角膜各位點(diǎn)屈光力的差異。使用線性回歸分析年齡、屈光度、戴鏡前后角膜各位點(diǎn)屈光力及其改變量與眼軸長(zhǎng)度改變量的線性數(shù)量關(guān)系。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前后角膜屈光力分布形態(tài)

水平方向上，受試者角膜相對(duì)周邊屈光力表現(xiàn)為負(fù)屈光力；垂直方向上，除接近中央角膜區(qū)域外的個(gè)別位點(diǎn)（S1、S1.5及I1），相對(duì)周邊屈光力也呈現(xiàn)為負(fù)屈光力。配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后，角膜相對(duì)周邊屈光力發(fā)生顯著改變（水平方向：F=27.158，P<0.001；垂直方向：F=20.401，P<0.001）。水平方向上，除了N2.5，N3 及N3.5 之外的位點(diǎn)，其余角膜相對(duì)周邊負(fù)屈光力顯著減少（見表1）；垂直方向上，除了S3、S3.5及I3.5之外的位點(diǎn)，其余角膜相對(duì)周邊負(fù)屈光力顯著減少（見表2）。配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后，角膜相對(duì)周邊屈光力朝正屈光力方向改變（見圖1）。

2.2 配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后角膜最大屈光力改變情況

配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后角膜N m a x（49.92±2.18）D，Tmax（49.01±1.99）D，Smax（49.58±2.83）D及Imax（50.44±2.35）D（見圖2）。相應(yīng)方位上，較戴鏡前屈光力分別增加（9.06± 1.95）（8.65±1.66）（7.98±2.59）及（8.61± 2.32）D。戴鏡前，角膜相對(duì)最大屈光力均表現(xiàn)為負(fù)屈光力。戴鏡后，角膜相對(duì)最大屈光力發(fā)生顯著改變（F=4145.75，P<0.001），呈現(xiàn)正屈光力（見圖3）。角膜各位點(diǎn)相對(duì)最大屈光力較戴鏡前均發(fā)生顯著改變（t=-80.685～-38.351，P<0.001）。

2.3 配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后眼軸變化情況及其與年齡、屈光度及角膜屈光力的關(guān)系

表1.配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前后水平方位不同位點(diǎn)角膜相對(duì)周邊屈光值（D）的比較Table 1.Comparisons of the data of the corneal relative peripheral refractive powers (D) at horizontal direction before and after wearing lenses

表2.配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前后垂直方位不同位點(diǎn)角膜相對(duì)周邊屈光值（D）的比較 Table 2.Comparisons of the data of the corneal relative peripheral refractive powers (D) at vertical direction before and after wearing lenses

圖1.配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前后角膜相對(duì)周邊屈光力（切向）分布圖（40眼）A：水平方向；B：垂直方位。N：鼻側(cè)；T：顳側(cè)；S：上方；I：下方；N（T/S/I）1（1.5/2/2.5/3/3.5）：偏離鼻（顳/上/下）側(cè)角膜頂1（1.5/2/2.5/3/3.5）mm。角膜地形圖分別于配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前及戴鏡30 min后在戴鏡狀態(tài)下采集Figure 1.The distribution of corneal relative peripheral refractive powers (tangent) before and after wearing multifocal contact lenses (40 eyes).A:Horizontal axes;B:Vertical axes.N:Nasal side;T:Temporal side;S:Superior side;I:Inferior side;N(T/S/I) 1(1.5/2/2.5/3/3.5):1 mm away from the apex of the nasal cornea.Corneal topography was measured before and 30 minutes after wearing multifocal contact lenses.

圖2.配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前后角膜各位點(diǎn)最大屈光力分布柱狀圖（40眼）N/T/S/Imax：鼻側(cè)/顳側(cè)/上方/下方角膜最大屈光力；Arp：角膜頂點(diǎn)屈光力。角膜地形圖分別于配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前及戴鏡30 min后在戴鏡狀態(tài)下采集Figure 2.The distribution of corneal maximum refractive powers before and after wearing multifocal contact lenses (40 eyes).N/T/S/Imax:The maximum refractive powers of the corneal nasal side/temporal side/superior side/inferior side;Arp:Corneal apical refractive power.Corneal topography was measured before and 30 minutes after wearing multifocal contact lenses.

圖3.配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前后角膜各位點(diǎn)相對(duì)最大屈光力分布柱狀圖（40眼）N/T/S/Imax：鼻側(cè)/顳側(cè)/上方/下方角膜最大屈光力。角膜地形圖分別于配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前及戴鏡30 min后在戴鏡狀態(tài)下采集Figure 3.The distribution of corneal relative maximum refractive powers before and after wearing multifocal contact lenses (40 eyes).N/T/S/Imax:Maximum refractive powers of the corneal nasal/temporal/superior/inferior sides.Corneal topography was measured before and 30 minutes after wearing multifocal contact lenses.

戴鏡前受試者眼軸為（26.27±0.77）mm，配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡1年后眼軸為（26.55±0.80）mm，增長(zhǎng)值為（0.28±0.21）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.62，P<0.001）。普通回歸分析結(jié)果顯示年齡及等效球鏡度（OR=0.393，F(xiàn)=3.447，P=0.042）對(duì)眼軸增長(zhǎng)量有影響，回歸方程為：Y^=0.565-0.063X1-0.084X2。X1 表示年齡，X2 表示等效球鏡度。逐步回歸分析結(jié)果顯示戴鏡前后Imax改變量對(duì)眼軸增長(zhǎng)有顯著影響（OR=0.157，F(xiàn)=7.057，P=0.011），回歸方程為：Y^=0.907-0.046X。戴鏡后相對(duì)Imax對(duì)眼軸增長(zhǎng)也有顯著影響（OR=0.108，F(xiàn)=4.583，P=0.039），回歸方程為：Y^=0.707-0.033X。角膜其余位點(diǎn)相對(duì)最大屈光力及其改變量未發(fā)現(xiàn)對(duì)眼軸增長(zhǎng)有顯著影響。

3 討論

近視的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確。視覺反饋機(jī)制在眼球屈光狀態(tài)發(fā)育中起到重要調(diào)控作用。眼球可以接受視覺信號(hào)從而做出調(diào)控反饋。而周邊視網(wǎng)膜接收的視覺信息在眼球的發(fā)育過程中尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn)，幼猴黃斑光凝后仍能完成正視化過程，然而對(duì)周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行遮蓋可誘發(fā)眼球近視化改變；當(dāng)去除遮蓋后，不管黃斑是否光凝，眼球均可恢復(fù)正視化[13，14]。眼球在周邊遠(yuǎn)視離焦信號(hào)誘導(dǎo)下，將發(fā)展成軸性近視；然而在周邊近視離焦信號(hào)誘導(dǎo)下，保持在遠(yuǎn)視狀態(tài)[15，16]。雖然臨床研究并沒有取得一致性結(jié)果，但針對(duì)周邊離焦?fàn)顟B(tài)改良設(shè)計(jì)的鏡片的確能有效延緩近視進(jìn)展[17]。同時(shí)角膜塑形鏡可以改變配戴者周邊離焦?fàn)顟B(tài)，推測(cè)與其近視控制相關(guān)[18]。角膜塑形鏡通過重塑角膜形態(tài)從而達(dá)到改變角膜屈光力分布形式的目的，將配戴者從周邊相對(duì)遠(yuǎn)視離焦變?yōu)橄鄬?duì)近視離焦。角膜塑形鏡能有效控制近視眼軸增長(zhǎng)，但驗(yàn)配受限于初始角膜形態(tài)。然而多焦點(diǎn)接觸鏡對(duì)配戴者角膜形態(tài)沒有嚴(yán)格要求。

多焦點(diǎn)角膜接觸鏡通過鏡片正附加達(dá)到改變眼球周邊屈光狀態(tài)的目的，因此觀察戴鏡后角膜屈光力的分布狀態(tài)非常有意義。然而目前關(guān)于配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后角膜屈光力的相關(guān)研究較少。目前臨床常見的多焦點(diǎn)角膜接觸鏡可分為以下2 種[19]：雙焦點(diǎn)角膜接觸鏡及漸進(jìn)多焦點(diǎn)角膜接觸鏡。雙焦點(diǎn)角膜接觸鏡，該鏡片中央有一環(huán)形區(qū)域，周邊為同心環(huán)結(jié)構(gòu)。周邊同心環(huán)由2個(gè)區(qū)域構(gòu)成，分別為離焦區(qū)及矯正區(qū)，離焦區(qū)與矯正區(qū)交替排列。漸進(jìn)多焦點(diǎn)角膜接觸鏡，該鏡片從中央到周邊曲率逐漸變化，屈光度呈現(xiàn)一個(gè)逐漸過渡的過程。根據(jù)鏡片中央?yún)^(qū)域矯正距離的不同，多焦點(diǎn)角膜接觸鏡分為中央為遠(yuǎn)距離及中央為近距離兩類。其中，中央為遠(yuǎn)距離鏡片的中央?yún)^(qū)用于視遠(yuǎn)，周邊正附加用于視近；中央為近距離鏡片則相反。本研究使用的多焦點(diǎn)角膜接觸鏡為中央-遠(yuǎn)距離漸進(jìn)多焦點(diǎn)角膜接觸鏡。本研究發(fā)現(xiàn)配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后角膜屈光力分布形式發(fā)生改變。由于角膜本身形態(tài)作用，角膜屈光力由中央到周邊逐漸減弱。周邊角膜屈光力較中央呈相對(duì)負(fù)屈光度分布形態(tài)。在配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后，中央角膜屈光力較戴鏡前減弱，而周邊角膜屈光力顯著增加，呈相對(duì)正屈光度分布形態(tài)。即通過配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡，眼球的相對(duì)周邊屈光狀態(tài)會(huì)發(fā)生改變。

已有大量研究證實(shí)多焦點(diǎn)角膜接觸鏡能有效地延緩近視進(jìn)展。但不同文獻(xiàn)報(bào)道的近視控制效果存在差異。Aller團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道多焦點(diǎn)角膜接觸鏡能有效延緩近視進(jìn)展約72%，延緩眼軸增長(zhǎng)約80%。此臨床隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果較其他已發(fā)表的研究控制效果更佳，可能與該試驗(yàn)的受試群體相關(guān)[20]。另一個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示多焦點(diǎn)角膜接觸鏡能有效延緩近視進(jìn)展約25%，延緩眼軸增長(zhǎng)約31%[21]。近視控制效果存在個(gè)體差異，如何通過配戴者基礎(chǔ)參數(shù)來預(yù)估近視控制效果具有重要的臨床意義。既往研究報(bào)道初始角膜形態(tài)參數(shù)與角膜塑形鏡近視控制效果相關(guān)。近視控制效果與角膜厚度、角膜屈光力改變量及戴鏡前角膜滯后量相關(guān)[9，10，22]。配戴角膜塑形鏡后，角膜相對(duì)周邊屈光力改變量越大者，其近視控制效果越顯著[9]。Hu 等[23]曾報(bào)道配戴角膜塑形鏡后早期整體角膜屈光力改變情況可用來預(yù)判該鏡片對(duì)近視眼眼軸的控制效果。因此，初始角膜參數(shù)及戴鏡前后角膜參數(shù)改變量可用來預(yù)測(cè)角膜塑形鏡的近視控制效果。然而關(guān)于角膜屈光力與多焦點(diǎn)角膜接觸鏡近視控制效果的相關(guān)性目前尚不明確。

本研究從角膜地形圖上獲取戴鏡后各位點(diǎn)角膜最大屈光力值，與中央角膜屈光值的差值定義為戴鏡后相對(duì)最大屈光值；并在相同位點(diǎn)獲取戴鏡前角膜最大屈光力值，同樣與中央角膜屈光值的差值定義為戴鏡前相對(duì)最大屈光值。將戴鏡前后相對(duì)屈光值的改變量定義為相對(duì)最大屈光值改變量。分析戴鏡后相對(duì)最大屈光值及其改變量與眼軸改變量的關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)戴鏡后下方角膜相對(duì)最大屈光值及其改變量與眼軸增長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)。推測(cè)這現(xiàn)象可能與戴鏡后改變眼球相對(duì)周邊屈光量有關(guān)，多焦點(diǎn)角膜接觸鏡在很大程度上減少眼球相對(duì)周邊遠(yuǎn)視離焦量，從而達(dá)到控制近視的目的。在今后鏡片設(shè)計(jì)上，可以通過優(yōu)化正附加的量從而達(dá)到更好的控制效果。Zhong等[9]報(bào)道配戴角膜塑形鏡后鼻顳側(cè)及下方區(qū)域角膜屈光力變化顯著影響眼軸增長(zhǎng)。雖然我們采集受試者戴鏡后上下鼻顳側(cè)4個(gè)方位各位點(diǎn)的角膜屈光力，但只有下方角膜相對(duì)最大屈光值及其改變量與眼軸增長(zhǎng)相關(guān)。推測(cè)與本研究樣本量小存在一定關(guān)系。但鑒于Zhong等的樣本量初始納入32 例，最終完成隨訪為27 例，因此認(rèn)為不同設(shè)計(jì)的鏡片（角膜塑形鏡νs.多焦點(diǎn)角膜接觸鏡）對(duì)研究結(jié)果有一定程度的影響。

除了角膜參數(shù)外，配戴者的年齡與角膜塑形鏡近視控制效果相關(guān)[24-26]，而性別、初始近視屈光度及眼軸與角膜塑形鏡近視控制效果不相關(guān)[24，27]。配戴者年齡與近視控制效果呈負(fù)相關(guān)[24]，初次配戴角膜塑形鏡年齡越大，眼軸增長(zhǎng)越緩慢[25]。我們也發(fā)現(xiàn)對(duì)兒童進(jìn)行近視干預(yù)的年齡與多焦點(diǎn)角膜接觸鏡近視控制效果呈負(fù)相關(guān)。另外等效球鏡度與控制效果也存在一定的相關(guān)性。然而其他因素與多焦點(diǎn)角膜接觸鏡近視控制效果是否相關(guān)仍有待進(jìn)一步研究。

本研究的局限性之一是樣本量相對(duì)較小，為回顧性研究。但我們對(duì)受試者的納入條件以及采集的角膜地形圖質(zhì)量做了嚴(yán)格的把控，同時(shí)受試者在配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡1年期間均嚴(yán)格按照要求進(jìn)行隨訪。這在一定程度上彌補(bǔ)了樣本量的缺陷。其次，Lee等[10]曾報(bào)道配戴角膜塑形鏡后角膜相對(duì)周邊屈光力與眼軸的增長(zhǎng)顯著相關(guān)。雖然不同于角膜塑形鏡的逆幾何設(shè)計(jì)，配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后，在角膜的旁中央?yún)^(qū)域也會(huì)形成離焦環(huán)。因此，在一定程度上，本研究結(jié)果與既往研究具有一致性。本研究目的為觀察配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡前后角膜屈光力及其改變情況與眼軸增長(zhǎng)的相關(guān)性，即使沒有對(duì)照組也不會(huì)對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生顯著影響。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明，配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后角膜屈光力分布形態(tài)發(fā)生改變。由相對(duì)周邊負(fù)屈光力變?yōu)橄鄬?duì)周邊正屈光力。下方角膜相對(duì)最大屈光值及其改變量對(duì)眼軸增長(zhǎng)有顯著影響，呈負(fù)相關(guān)。此結(jié)果對(duì)鏡片設(shè)計(jì)存在一定指導(dǎo)意義。本研究雖然發(fā)現(xiàn)下方角膜屈光力與配戴多焦點(diǎn)角膜接觸鏡后眼軸變化情況相關(guān)，但仍需大樣本的前瞻性試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證各方位的角膜屈光力與近視眼軸增長(zhǎng)的相關(guān)性。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳君虹：課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析與解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。潘雅麗、朱欣欣：參與收集數(shù)據(jù)。侯立杰：指導(dǎo)課題設(shè)計(jì)，修改論文。陳思萍：參與課題設(shè)計(jì)，修改論文并參與編輯部修改意見的修改