張 雷,彭自力
(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院外科,重慶 404600)
膽管結(jié)石是指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位的不同,可將膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石(指位于膽總管下端的結(jié)石)和肝內(nèi)膽管結(jié)石(指分布于肝葉內(nèi)的膽管結(jié)石)。對于病情首次發(fā)作且癥狀較輕的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者,可對其進行保守治療。對于病情反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴重或經(jīng)保守治療無效的肝內(nèi)外膽管結(jié)石,需及時對其進行手術(shù)。臨床上治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)方式有開腹或腹腔鏡下膽管切開取石術(shù)、開腹肝切除術(shù)、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)等[1]。內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),近年來在肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療中應(yīng)用越來越廣泛。在進行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)時,要確保膽管狹窄得到有效糾正及Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)及功能完整[2]。本文主要是探討用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果。
選擇我院2019年1月至2020年6月期間收治的60例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對象。其納入標準是:病情符合肝內(nèi)外膽管結(jié)石的診斷標準,且經(jīng)B超檢查、膽道造影檢查等得到確診;具有進行手術(shù)治療的指征;病歷資料完整;認知功能正常且對治療的依從性良好;凝血功能正常;自愿參與本研究。其排除標準是:合并有其他嚴重的器質(zhì)性疾??;對手術(shù)不耐受;存在其他可能影響本研究結(jié)果的因素。隨機將其分為微創(chuàng)手術(shù)組與開腹手術(shù)組,每組各有30例患者。在微創(chuàng)手術(shù)組中,有男性21例(占70%),女性9例(占30%);其年齡為38~64歲,平均年齡為(45.2±4.5)歲;其體質(zhì)指數(shù)為18~26,平均體質(zhì)指數(shù)為(23.4±1.6)。在開腹手術(shù)組中,有男性19例(占63.33%),女性11例(占36.67%);其年齡為36~65歲,平均年齡為(45.0±4.8)歲;其體質(zhì)指數(shù)為17~27,平均體質(zhì)指數(shù)為(23.7±1.9)。兩組患者的一般資料相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。
對開腹手術(shù)組患者進行開腹手術(shù),方法是:對其進行全身麻醉及氣管插管機械通氣,在上腹部的正中處做一個手術(shù)切口,切開皮膚和皮下組織,打開腹腔,顯露膽囊、膽總管和肝臟。將膽總管前壁切開,取出結(jié)石。從切口處置入膽道鏡,探查肝內(nèi)膽管結(jié)石的情況,并用取石網(wǎng)籃或取石鉗將結(jié)石取出。用生理鹽水沖洗膽管,將殘余結(jié)石沖出。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)雜、在膽道鏡下取石困難的患者,需對其實施肝段或肝葉切除術(shù)。對微創(chuàng)手術(shù)組患者進行Oddi括約肌切開術(shù),術(shù)中所用的器械有電子十二指腸鏡、取石網(wǎng)籃等,具體的手術(shù)方法是:對患者進行全身麻醉及氣管插管機械通氣,使其保持俯臥位或左側(cè)臥位。將十二指腸鏡經(jīng)口、食管、胃置入十二指腸降段,找到Oddi括約肌。在內(nèi)鏡下將Oddi括約肌切開。經(jīng)十二指腸鏡的活檢孔插入導(dǎo)管,調(diào)節(jié)插入的角度,將導(dǎo)管插入Oddi括約肌的開口,進行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)檢查,明確肝內(nèi)外膽管結(jié)石的情況。先用取石網(wǎng)籃取出肝外膽管結(jié)石,再將ERCP內(nèi)鏡送入膽總管內(nèi),經(jīng)膽總管直達肝內(nèi)膽管。采用肝內(nèi)膽管球囊擴張肝內(nèi)膽管,擴大取石通道。在ERCP內(nèi)鏡下用取石網(wǎng)籃將肝內(nèi)膽管結(jié)石取出。最后為患者留置鼻膽管進行引流。
比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間、術(shù)后住院的時間及術(shù)后并發(fā)癥(如膽管炎、切口感染等)的發(fā)生率。
用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù),計數(shù)資料(如術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率)用%表示,用χ2檢驗,計量資料(如手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間、術(shù)后住院的時間)用±s表示,用t檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
與開腹手術(shù)組患者相比,微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)中的出血量更少,其手術(shù)的時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間和術(shù)后住院的時間均更短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 對比兩組患者的各項臨床指標(±s)
表1 對比兩組患者的各項臨床指標(±s)
組別 例數(shù) 手術(shù)的時間(min) 術(shù)中的出血量(mL) 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間(d) 術(shù)后住院的時間(d)微創(chuàng)手術(shù)組 30 112.3±58.9 18.5±9.2 2.0±0.2 9.1±1.1開腹手術(shù)組 30 136.7±60.2 56.3±10.2 2.8±0.3 15.8±4.5 t值 22.618 10.927 6.713 8.926 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
術(shù)后,微創(chuàng)手術(shù)組患者中有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%;開腹手術(shù)組患者中有14例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為46.7%。與開腹手術(shù)組患者相比,微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。
表2 對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率
肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病。臨床上治療此病的原則主要是去除病灶、清除結(jié)石、矯正膽管狹窄、保證術(shù)后引流通暢及預(yù)防患者的病情復(fù)發(fā)。對肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者進行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然能有效地清除結(jié)石,但對其造成的創(chuàng)傷較大,其術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥較多,不利于其術(shù)后康復(fù)[3]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,各種微創(chuàng)手術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療中應(yīng)用越來越廣泛。有報道稱,用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管二節(jié)分支結(jié)石對患者造成的創(chuàng)傷較小,但手術(shù)操作的難度較大,且對多發(fā)結(jié)石的清除效果較差[4]。內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),可經(jīng)Oddi括約肌上的小切口完成ERCP檢查及取石操作。過去,不少學(xué)者將肝內(nèi)膽管結(jié)石作為內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)的禁忌證。近年來的臨床實踐證實,對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)能顯著減輕其手術(shù)創(chuàng)傷,有效地解除膽道梗阻的情況,尤其適用于年齡較大、身體狀況不佳的患者,且患者結(jié)石的直徑及膽管的寬度也不會對手術(shù)效果造成大的影響[5]。在進行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)時,針對遠端的肝內(nèi)膽管結(jié)石,可將導(dǎo)絲拉伸至結(jié)石遠端的位置,通過取石網(wǎng)籃或球囊將結(jié)石取出[6]。楊景旭[7]研究指出,用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果顯著,既能減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷,又能有效地清除結(jié)石,解除膽道梗阻,確保膽道的通暢。本研究的結(jié)果顯示,與開腹手術(shù)組患者相比,微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)中的出血量更少,其手術(shù)的時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間和術(shù)后住院的時間均更短,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與王玲等[8]的研究結(jié)果相近。此外,王玲等在其報道中還指出,膽管癌的發(fā)生與Oddi括約肌功能喪失之間存在密切關(guān)聯(lián),進行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)時若操作不當,可導(dǎo)致Oddi括約肌的功能喪失,使患者術(shù)后發(fā)生腸內(nèi)容物反流及膽道感染,其膽管上皮在炎癥的長期刺激下可能發(fā)生癌變。因此,在進行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)時要注意保護Oddi括約肌的功能,并提高手術(shù)操作技巧,最大限度地減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷。需要注意的是,內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)不適用于肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石且結(jié)石分布范圍廣、合并有肝萎縮或肝纖維化的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。
綜上所述,用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果顯著,具有手術(shù)的時間短、患者術(shù)中的出血量少、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低及恢復(fù)快等優(yōu)點。