內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果探究

張 雷，彭自力

（重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院外科，重慶 404600）

膽管結(jié)石是指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石。根據(jù)結(jié)石所在部位的不同，可將膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石（指位于膽總管下端的結(jié)石）和肝內(nèi)膽管結(jié)石（指分布于肝葉內(nèi)的膽管結(jié)石）。對于病情首次發(fā)作且癥狀較輕的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，可對其進行保守治療。對于病情反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴重或經(jīng)保守治療無效的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，需及時對其進行手術(shù)。臨床上治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)方式有開腹或腹腔鏡下膽管切開取石術(shù)、開腹肝切除術(shù)、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)等[1]。內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，近年來在肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療中應(yīng)用越來越廣泛。在進行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)時，要確保膽管狹窄得到有效糾正及Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)及功能完整[2]。本文主要是探討用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1月至2020年6月期間收治的60例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合肝內(nèi)外膽管結(jié)石的診斷標準，且經(jīng)B超檢查、膽道造影檢查等得到確診；具有進行手術(shù)治療的指征；病歷資料完整；認知功能正常且對治療的依從性良好；凝血功能正常；自愿參與本研究。其排除標準是：合并有其他嚴重的器質(zhì)性疾??；對手術(shù)不耐受；存在其他可能影響本研究結(jié)果的因素。隨機將其分為微創(chuàng)手術(shù)組與開腹手術(shù)組，每組各有30例患者。在微創(chuàng)手術(shù)組中，有男性21例（占70%），女性9例（占30%）；其年齡為38～64歲，平均年齡為（45.2±4.5）歲；其體質(zhì)指數(shù)為18～26，平均體質(zhì)指數(shù)為（23.4±1.6）。在開腹手術(shù)組中，有男性19例（占63.33%），女性11例（占36.67%）；其年齡為36～65歲，平均年齡為（45.0±4.8）歲；其體質(zhì)指數(shù)為17～27，平均體質(zhì)指數(shù)為（23.7±1.9）。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 方法

對開腹手術(shù)組患者進行開腹手術(shù)，方法是：對其進行全身麻醉及氣管插管機械通氣，在上腹部的正中處做一個手術(shù)切口，切開皮膚和皮下組織，打開腹腔，顯露膽囊、膽總管和肝臟。將膽總管前壁切開，取出結(jié)石。從切口處置入膽道鏡，探查肝內(nèi)膽管結(jié)石的情況，并用取石網(wǎng)籃或取石鉗將結(jié)石取出。用生理鹽水沖洗膽管，將殘余結(jié)石沖出。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)雜、在膽道鏡下取石困難的患者，需對其實施肝段或肝葉切除術(shù)。對微創(chuàng)手術(shù)組患者進行Oddi括約肌切開術(shù)，術(shù)中所用的器械有電子十二指腸鏡、取石網(wǎng)籃等，具體的手術(shù)方法是：對患者進行全身麻醉及氣管插管機械通氣，使其保持俯臥位或左側(cè)臥位。將十二指腸鏡經(jīng)口、食管、胃置入十二指腸降段，找到Oddi括約肌。在內(nèi)鏡下將Oddi括約肌切開。經(jīng)十二指腸鏡的活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)插入的角度，將導(dǎo)管插入Oddi括約肌的開口，進行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查，明確肝內(nèi)外膽管結(jié)石的情況。先用取石網(wǎng)籃取出肝外膽管結(jié)石，再將ERCP內(nèi)鏡送入膽總管內(nèi)，經(jīng)膽總管直達肝內(nèi)膽管。采用肝內(nèi)膽管球囊擴張肝內(nèi)膽管，擴大取石通道。在ERCP內(nèi)鏡下用取石網(wǎng)籃將肝內(nèi)膽管結(jié)石取出。最后為患者留置鼻膽管進行引流。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間、術(shù)后住院的時間及術(shù)后并發(fā)癥（如膽管炎、切口感染等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（如術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率）用%表示，用χ2檢驗，計量資料（如手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間、術(shù)后住院的時間）用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的各項臨床指標

與開腹手術(shù)組患者相比，微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)中的出血量更少，其手術(shù)的時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間和術(shù)后住院的時間均更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患者的各項臨床指標（±s）

表1 對比兩組患者的各項臨床指標（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)的時間（min） 術(shù)中的出血量（mL） 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間（d） 術(shù)后住院的時間（d）微創(chuàng)手術(shù)組 30 112.3±58.9 18.5±9.2 2.0±0.2 9.1±1.1開腹手術(shù)組 30 136.7±60.2 56.3±10.2 2.8±0.3 15.8±4.5 t值 22.618 10.927 6.713 8.926 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

術(shù)后，微創(chuàng)手術(shù)組患者中有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%；開腹手術(shù)組患者中有14例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為46.7%。與開腹手術(shù)組患者相比，微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病。臨床上治療此病的原則主要是去除病灶、清除結(jié)石、矯正膽管狹窄、保證術(shù)后引流通暢及預(yù)防患者的病情復(fù)發(fā)。對肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者進行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然能有效地清除結(jié)石，但對其造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥較多，不利于其術(shù)后康復(fù)[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，各種微創(chuàng)手術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療中應(yīng)用越來越廣泛。有報道稱，用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管二節(jié)分支結(jié)石對患者造成的創(chuàng)傷較小，但手術(shù)操作的難度較大，且對多發(fā)結(jié)石的清除效果較差[4]。內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可經(jīng)Oddi括約肌上的小切口完成ERCP檢查及取石操作。過去，不少學(xué)者將肝內(nèi)膽管結(jié)石作為內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)的禁忌證。近年來的臨床實踐證實，對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)能顯著減輕其手術(shù)創(chuàng)傷，有效地解除膽道梗阻的情況，尤其適用于年齡較大、身體狀況不佳的患者，且患者結(jié)石的直徑及膽管的寬度也不會對手術(shù)效果造成大的影響[5]。在進行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)時，針對遠端的肝內(nèi)膽管結(jié)石，可將導(dǎo)絲拉伸至結(jié)石遠端的位置，通過取石網(wǎng)籃或球囊將結(jié)石取出[6]。楊景旭[7]研究指出，用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果顯著，既能減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，又能有效地清除結(jié)石，解除膽道梗阻，確保膽道的通暢。本研究的結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)組患者相比，微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)中的出血量更少，其手術(shù)的時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時間和術(shù)后住院的時間均更短，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與王玲等[8]的研究結(jié)果相近。此外，王玲等在其報道中還指出，膽管癌的發(fā)生與Oddi括約肌功能喪失之間存在密切關(guān)聯(lián)，進行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)時若操作不當，可導(dǎo)致Oddi括約肌的功能喪失，使患者術(shù)后發(fā)生腸內(nèi)容物反流及膽道感染，其膽管上皮在炎癥的長期刺激下可能發(fā)生癌變。因此，在進行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)時要注意保護Oddi括約肌的功能，并提高手術(shù)操作技巧，最大限度地減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷。需要注意的是，內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)不適用于肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石且結(jié)石分布范圍廣、合并有肝萎縮或肝纖維化的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。

綜上所述，用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的效果顯著，具有手術(shù)的時間短、患者術(shù)中的出血量少、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低及恢復(fù)快等優(yōu)點。